Batu ureter sinistra 1/3 distal

dengan Hidronefrosis sinistra

ZENI ANSONA
FK UKRIDA 1120160651
Dr Yulfitra Soni , SpB
 IDENTITAS

Nama : Tn. U
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
 Anamnesa
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 5 hari
yang lalu dan terasa dari belakang menjalar tembus sampai ke
perut depan. Pada awalnya dirasakan nyeri hilang timbul, saat nyeri
timbul pasien sulit untuk meluruskan badan dan lebih enak dalam
posisi membungkuk, namun sehari sebelum masuk Rumah sakit nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri sangat mengganggu aktivitas sehari
hari.
Pasien merasa sulit buang air kecil, sekali bisa buang air kecil hanya
sedikit yang keluar. Saat buang air kecil pasien merasakan nyeri di
sepanjang kencing, nyeri dirasakan pada pinggang kiri dan
dibawah perut, kecing berwarna kuning dan sedikit merah tidak ada
batu atau pasir.
dua hari setelah nyeri pinggang pasien merasa demam. Dan hilang
dengan minum paracetamol.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat kencing keluar batu : ( + ) 8 bulan lalu
( diagnosa :batu ginjal ).
Riwayat kencing berwarna merah : ( - )
Riwayat operasi batu ginjal: -

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah
sakit seperti pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tensi : 120/80mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36 oC
RR : 18 x/menit
Status Generalis
Kepala: Conjungtiva palpebra anemis ( -/- )
Sclera icteric ( -/- )
Cyanosis ( - )
Kelainan congenital ( - )

Leher: pembesaran KGB ( - )

Struma ( - )
Thoraks :
Inspeksi: Bentuk thorax: normal
Pergerakan nafas: simetris
Palpasi: Fremitus raba: simetris
Perkusi: sonor
Auskultasi
Cor : BJ1-BJ2 murni reguler
suara tambahan ( - )
Pulmo: suara nafas dasar vesikuler
suara nafas tambahan ( - )
Abdomen :
Inspeksi: Datar
Kelainan kulit ( - )
Kelainan congenital ( - )
Tumor ( - )
Trauma ( - )

Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Palpasi: Hepar dan Lien tidak teraba

Nyeri tekan ( - )
Teraba massa ( - )
Perkusi : Tympani seluruh perut (pekak hari +)

Ekstremitas : Akral hangat, Oedema (-)

Status Urologis
Ginjal : Flank pain -/+
(Bimanual palpasi) Flank mass - / -
Nyeri ketok CVA -/+
Vesica Urinaria: Tidak teraba, kesan kosong
Genitalia eksterna :
Penis:
- Sirkumsisi :(+)
- Kelainan congenital :(-)
- Kateter :(-)
- Tanda radang :(-)
- MUE : letak: normal
Stenosis :(-)
Skrotum:
- Tanda radang :(-)
- Pembesaran :(-/-)
- Testis : ( + / + ) normal
 RESUME
Anamnesa
Laki-laki 40 tahun, Nyeri pinggang kiri sejak 5 hari lalu
Nyeri nyut-nyutan, menjalar dari pinggang kiri ke perut kiri depan
Dirasakan mengganggu aktivitas
Nyeri awalnya hilang timbul, saat timbul sulit meluruskan badan dan
lebih enak membungkuk. Sehari SMRS nyeri dirasakan terus-menerus
Sulit buang air kecil, saat bisa terasa nyeri sepanjang buang air kecil,
nyeri dirasakan di pinggang dan bawah perut
Demam muncul 2 hari setelah muncul nyeri pinngang, yang hilang
dengan pemberian paracetamol.
Riwayat kencing pasir 8 bulan lalu setelah didiagnosa batu ginjal
Pemeriksaan Fisik
Ginjal (Bimanual palpasi): Flank pain kiri (+), Nyeri ketok CVA kiri(+)
Pemeriksaan penunjang
Lab : SGPT 103 U/L ()
BOF : Tampak batu radioopaque singel di uretro-vesica junction sinistra
(tanda merah)
USG : Tampak adanya Hidronefrosis ren sinista
 DIAGNOSIS BANDING

Batu ureter 1/3 distal dengan Hidronefrosis sinistra

Infeksi saluran kemih
Urolitiasis
 DIAGNOSA KERJA

Batu ureter 1/3 distal

dengan Hidronefrosis sinistra
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Urinalisis
USG
BNO
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah Rutin :
leukosit :6300/mm3
Hb : 13,2 g/dl
Ht : 41,6%
Trombosit :270000/mm3
Urinalisis Bilirubin :-
Fisis Urobilinogen :-
Warna : kuning Benda keton :-
Keruh : agak keruh PH : 6.5
Sedimen Nitrit :-
Eritrosit : 2-4 /lpb BJ : 1.020
Leukosit : 10-14 /lpb Leukosit :-
Kimia urin Eritrosit :+
Protein :+
Glukosa :-
BNO Abdomen
BOF
-Distribusi gas normal
-Hepar dan lien normal
-Psoas shadow simetris
-Tulang-tulang baik
-Tampak batu radiopague dalam
cavum pelvis setinggi sacrum 3-
4 sisi kiri

Kesan: suspek batu ureter 1/3

distal kiri
USG:
Kesan: tampak
adanya Hidronefrosis
ginjal kiri
PLANNING
Planning edukasi
Banyak minum 2 liter perhari
Planning Terapi
Pro operasi
- AB profilaxis (cefotaxime 1 g)
- anti nyeri (paracetamol 3x500 mg)
Operatif: Ureterorenoscopy
Planning Monitoring
Vital sign
Keluhan pasien
 Prognosis

Ad Vitam : bonam
Ad Fungsionam: bonam
Ad Sanationam: Dubia ad bonam