Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN JAGA

IGD
7 November 2017

Konsulen: dr. Maya, Sp.A


DM Jaga: DM Selvy
IDENTITAS
Nama : An. GN
JK : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10 Februari 2013
Umur : 4 tahun 2 bulan
Agama : Kristen protestan
Alamat : Bakunase
No. MR : 35-94-36
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah-muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan muntah yang dialami semenjak kemarin
yang dialami terus menerus dengan frekuensi 5-7x. Muntah terjadi
ketika pasien sehabis makan dan biasa juga terjadi setelah pasien batuk.
Muntah berisi makanan, sekali muntah berkisar gelas. Batuk terjadi
2 hari yang lalu dimana batuk disertai dahak. Pasien juga mengeluhkan
mencret yang terjadi baru tadi pagi SMRS dimana mencret sebanyak 5
kali setiap kali mencret sebanyak gelas. Minum tidak berkurang,
nafsu makan baik, tidak rewel. BAK (+), terakhir 1 jam SMRS. Pasien
mengeluhkan kembung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
Riwayat Pengobatan
Tidak ada.
Riwayat Imunisasi
Mendapat imunisasi dasar lengkap yaitu HB0, DPT 1-3, Polio 1-
4, BCG, Campak, Imunisasi tambahan negatif.
Riwayat ASI
Mendapat ASI sejak lahir sampai berusia 6 bulan
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat. Rutin
periksa kehamilan setiap bulan di Puskesmas Bakunase.
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan cukup bulan secara pervaginam di RSU
Johannes, BBL 3400 kg
Riwayat Kebiasaan
Riwayat mengkonsumsi makanan yang tidak biasa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis ( E4 V5 M6)
Tanda Vital
Nadi : 88 x/mnt
RR : 35x/m
S : 38,7 C
BB = 16 kg
TB = 100 cm LK = 51 cm
Status Gizi (Z-score)
BB/U -1SD sampai median Normal
TB/U median Normal
BB/TB median Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit :
Sianosis(-), anemis (-), ikterus(-)
Kepala
Normochepal, UUB sudah menutup
Rambut
Rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata
Anemis (-/-), ikterik (-/-), cekung (-/-), udem (-/-)
Hidung
rhinore(-), deformitas (-), pernapasan cuping hidung (-)
Bibir
Lembab, anemis (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Mulut
mukosa mulut basah, lidah basah, T1-T1, faring hiperemis
Leher
Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Jantung
BJ 1, 2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Ves/ves, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen
Tampak kembung, BU (+) kesan meningkat, ikut gerakan nafas, turgor kulit
abdomen <2detik, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT <3detik, udem (-)
RESUME
Pasien mengeluhkan muntah semenjak kemarin, muntah terjadi
5-7 kali. Batuk (+) 2 hari yang lalu. Mencret sejak pagi 5 x gelas.
Minum tidak berkurang, nafsu makan baik, tidak rewel. BAK (+),
pasien mengeluhkan kembung.
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
Tanda vital : dbn
Status gizi : normal
Diagnosis Kerja

gastroenteritis + tanpa dehidrasi


Faringitis akut
Rencana Terapi

Terapi IGD Terapi DM

1. IVFD RL 1300 cc/24 1. domperidone syrup 3


jam mg (3 ml)
2. Rencana terapi A (100-
2. Injeksi ondansentron
200 ml oralit setiap kali
ampul BAB, zink 20 mg per
hari)
3. Ibuprofen (antiinflmasi)
Rencana Monitoring

Keluhan dan gejala klinis


Tanda vital
Rencana Edukasi

Tetap berikan minum


Makan sedikit tapi sering
Makan makanan rendah serat (hindari sayuran,
puding)
Menjaga personal hygiene
TERIMA KASIH