LAPORAN JAGA

Tanggal 8 September 2017

 IDENTIFIKASI

Nama : M.Syafei

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 40 tahun

Alamat : Mekar Wangi

MRS : 8 September 2017

 ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan

BAK berwarna seperti teh.

 ANAMNESIS
Sejak 2 minggu nyeri dirasakan di kuadran kanan atas . Nyeri
bersifat tumpul, terus menerus dan tidak menjalar. Os
mengaku keluhan tidak nyaman di perut sudah mulai
dirasakan sejak lama berupa rasa penuh di perut terutama
pada saat sehabis diisi makanan, tetapi sekitar 2 minggu yang
lalu terasa nyeri di bagian kanan. Nyeri perut juga disertai
dengan keluhan perut yang dirasakan semakin membesar. OS
juga mengeluh mual, muntah (-).OS mengaku bila makan
harus sedikit demi sedikit karena perut mudah terasa begah
akibatnya nafsu makan berkurang.
 CONT

Buang air besar dirasakan kurang lancar, akhir-akhir ini OS

biasanya buang air besar 2-3 hari sekali, terakhir kali BAB 5
hari yang lalu, tetapi pasien masih bisa flatus meskipun
jarang. Bila buang air besar sedikit dan konsistensi agak
keras dengan warna biasa (kuning kecoklatan), BAB hitam
disangkal. Buang air kecil sedikit warna seperti teh, nyeri
atau panas saat BAK (-), darah (-), keruh (-), dan berpasir (-
). OS juga mengaku cepat lelah dan merasa berat badan
nya menurun beberapa bulan ini, tetapi perubahan berat
badan tidak dicatat.
 CONT

Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas

makin hebat, nyeri pada ulu hati, mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun, BAK berwarna seperti teh, BAB tidak
ada keluhan.

1 hari SMRS, pasien berobat ke dokter spesialis penyakit

dalam dan dikatkan hepatitis, pasien kemudian dirujuk ke
RSMH untuk berobat.
 ANAMNESIS

RPD:

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riw. Pengobatan sebelumnya disangkal.

 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat darah tinggi (+), orang tua pasien.

Riwayat merokok disangkal.

Riwayat atopi disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 98 x/menit, irama reguler, isi tegangan cukup

Pernafasan : 22 x/menit, reguler

Suhu : 36,9 C

Spo2 : 98%

VAS :5

BSS : 108 mg/dL

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik:
Kepala: Konjunctiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba
Thorax :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II, Batas kanan LS dextra,
Batas kiri 2 jari LMC sinistra
Auskultasi : HR = 98x/menit, reguler, bunyi jantung I-II (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik:

PULMO

I : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri

P : Stem fremitus kanan = kiri, pelebaran sela iga (-), nyeri tekan (-)

P : Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-)

A : Vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik:

Abdomen :
I : Cembung, venektasi (-), pusat tidak menonjol
P : Tegang, Nyeri tekan (+), hepar teraba 4 jbac, lien tidak teraba
P : Timpani, shifting dullnes (-)
A : Bising usus (+) normal

Genitalia :
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :
Akral hangat, edema pretibial (-), motorik dan sensorik dalam batas normal
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG Abdomen
- Hepatoma dengan asites
Lab
Hb 10.3 g/L
Leukosit 11.3 (4.70-10.90)
LED 120 (<15)
Hati
Bilirubin total 8,95 (0.1 -1.0)
Bilirubin Direk 8.31 (0-0.2)
Fosfatse Alkali 397 (40-129)
AST/SGOT 188 (0-38)
ALT/SGPT 69 (0-41)
Immnunoserologi
HBsAg Reactive
Anti HCV Non Reactive
Penanda Tumor
AFP(Alfa feto protein) 11056.00 (0 5.8)
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
- Hepatoma dengan Cancer pain VAS 5
- Hepatitis B kronis

DIAGNOSIS BANDING
 TATALAKSANA
NON FARMAKOLOGI

- Diet hati III

FARMAKOLOGI

IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit

Laktulosa Syrp 3 x 1

Curcuma 3 x 1

Inj. Omeparazole 1 x 40mg

TERIMA KASIH