FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

LAPORAN KASUS
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RS MARDI WALUYO, METRO

Nama Mahasiswa : Bernadina Novindra S Lewowerang

Nim : 112015068

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. OP Simatupang,Sp.OG

 IDENTITAS
PASIEN

Nama Lengkap Ny. SF Nama Suami Tn. K

Tanggal Lahir 06/04/1978 Usia 34 tahun

Usia Ibu 33 tahun Agama Islam

Agama Islam Suku Bangsa Jawa

Suku Bangsa Jawa Alamat Trimurjo

Alamat Trimurjo Pekerjaan Suami Petani

 Anamnesis

Keluhan utama:
Pasien dengan G3P2A0 dengan usia kehamilan 38 minggu datang
dengan keluhan perut terasa mules (kenceng-kenceng) sejak 1 hari
SMRS.
Keluhan tambahan:
Keluar rembesan air dan flek darah dari jalan lahir disertai lendir sejak
Pkl.12.00 WIB SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Mardi Waluyo dengan keluhan perut terasa
mules (kenceng-kenceng) sejak 1 hari SMRS, disertai dengan keluar
rembesan air dan flek darah dari jalan lahir disertai lendir sejak Pkl.12.00
WIB SMRS. Mules dirasakan dengan frekuensi sebanyak 3 kali dalam 10
menit, 4 jam SMRS, pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin
sering dan keluar lendir darah (sejak pukul 09.00 WIB). Pasien sudah BAK
2x dan belum BAB.
Saat masuk RS (pukul 13.00 WIB), pasien mengeluh kenceng-kenceng
dirasakan makin lama makin sering dan makin nyeri di seluruh lapang
perut. Air ketuban belum pecah.
 Riwayat Haid:
Haid Pertama : 12 tahun
Siklus Haid : 28 hari, teratur
Lama Haid : 5 hari dengan 2 kali ganti
pembalut/hari
Hari Pertama Haid Terakhir : April 2016
Taksiran Persalinan : Januari 2017
Riwayat Pernikahan
Menikah usia 23 tahun dan sudah menikah selama 1 tahun.
Merupakan pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri.

Hamil ke Usia Jenis Penyulit Penolong Jenis kelamin BB/PB lahir Usia/Kon
kehamilan persalinan disi
sekarang

1 39 PN - Bidan Laki-laki 3200 8 tahun

2 39 PN - Bidan perempuan 3400
3 Hamil ini
Ante Natal Care
Pasien sudah 5 kali memeriksakan kehamilannya di bidan.
Riwayat Keluarga Berencana
Pasien tidak pernah menggunakan alat atau obatan
kontrasepsi.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal /
Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-)
Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-)
Diabetes
(-)Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-)
Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-)
Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-)
Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Selama kehamilan pasien tidak pernah merokok ataupun minum

alkohol.
Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal
Pasien mengatakan telah kontrol kehamilan secara rutin ke dokter
dan bidan 5 kali selama kehamilan. Menurut pasien, riwayat
Imunisasi TT dilakukan 2 kali yaitu 1 kali sebelum menikah dan 1 kali
saat diketahui usia kehamilan 5 minggu. Kenaiklan berat badan
pasien selama kehamilan kurang lebih 0,5 kg setiap minggunya.
Tinggi badan pasien tidak mengalami perubahan. Selama
kehamilan tekanan darah pasien dalam batas normal. Tinggi fundus
uteri sesuai usia kehamilan, untuk yang sekarang 2 jari dibawah
proc. xyphoideus. Selama kehamilan, pasien mengkonsumsi Zat
Besi, Kalsium, dan Asam Folat dari dokter. Keluhan yang pernah
dirasa saat kehamilan disangkal.
II. PEMERIKSAAN JASMANI
1.Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 36,8 C
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, reguler,
torakoabdominal

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 54 kg
Keadaan gizi : Normal (22,1)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin
Hemoglobin : 11,0 g/dl (N: 11.5-15 g/dl)
Leukosit : 11800/mm3 (N: 6000-20000/mm3)
Hematokrit : 32,6 % (N: 32-36.5%)

Trombosit : 215000/uL (N:150,000-400,000/uL)

Eritrosit : 3,80 juta /ui (N:4,5-6,5 juta/iu)
MCV : 85,8 (N:82-92 fl)
MCH : 28,9 (N : 27-31 pg)
MCHC : 33,7 (N: 32-37 gr %)

V. RINGKASAN (RESUME)
Seorang wanita, 38 tahun G3P2A0, dengan usia kehamilan 38 minggu,
dengan keluhan perut terasa mules (kenceng-kenceng) sejak 1 hari SMRS,
disertai dengan keluar rembesan air dan flek darah dari jalan lahir disertai
lender. Mules dirasakan dengan frekuensi sebanyak 3 kali dalam 10 menit, 4
jam SMRS, pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin sering dan keluar lendir
darah (sejak pukul 09.00 WIB). Pasien sudah BAK 2x dan belum BAB.
Saat masuk RS (pukul 13.00 WIB), pasien mengeluh kenceng-kenceng dirasakan
makin lama makin sering dan makin nyeri di seluruh lapang perut. Air ketuban
belum pecah.
Diagnosa Kerja
Ibu : G3P2A0 gravida 38 minggu, kala I fase aktif
Janin : Tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala
Penatalaksanaan Awal
Rencana partus pervaginam
Kelola sesuai Partograf WHO
Pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan
rencana tindakan
Prognosis
Bonam
 PARTOGRAF

Alat bantu yang

digunakan selama
persalinan

Tujuan utama:
Mencatat hasil observasi dan
kemajuan persalinan
Mendeteksi apakah proses
persalinan berjalan secara normal
 Tujuan penggunaan
partograf

Mencatat hasil observasi dan kemajuan

persalinan dengan menilai pembukaan
serviks melalui pemeriksaan dalam

Mendeteksi apakah persalinan berjalan

dengan normal. Dengan demikian dapat
dilaksanakan deteksi dini akan
kemungkinan terjadinya partus lama.

Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan

kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses
persalinan, bahan dan medikamentosa yang
diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat
keputusan klinikdan asuhan atau tindakan yang
diberikan dimana semua dicatatkan secara rinci
pada status atau rekam medis ibu bersalin dan
bayi baru lahir.
 Manfaat penggunaan
partograf

kemajuan persalinan,
kondisi ibu dan janin,
asuhan yang diberikan selama persalinan dan
kelahiran,
menggunakan informasi yang tercatat, sehingga
dapat mengidentifikasi secara dini adanya
penyulit persalinan, dan membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat.
Bagian-Bagian Partograf
Halaman depan, yang terdiri atas:
Informasi tentang ibu
Waktu pecahnya ketuban
Kondisi janin
Kemajuan persalinan
Jam dan Waktu
Kontraksi uterus
Obat-obatan dan cairan yang diberikan
Kondisi ibu
Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya.
Halaman belakang (catatan persalinan)