Anda di halaman 1dari 13

Laporan Kasus Bangsal

6 November 2017

Disusun oleh :
Debby Elvira
1102012051
Identitas Pasien
Nama : An. R
Tanggal lahir : 20 Januari 2016 (1 tahun)
Alamat : Kp. Jaura, Kel. Suka Mamur
No. RM : 2017 - 773529
Tanggal masuk bangsal : 4 Nov 2017
Anamnesis
Anamnesis : Alloanamnesis dengan ibunya di
bangsal Mawar RSUD Pasar rebo.

Keluhan
Sesak sejak 5 hari SMRS
Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

23 Oktober 2017
2 minggu SMRS, 30 Oktober 2017
pasien batuk (+) 4 Nov 2017
batuknya sering Pasien sesak nafas
dan disertai pilek. setelah mandi di Pasien datang ke IGD 6 Nov 2017
Berdahak tapi pagi hari. Batuk RSUD Pasar Rebo.
sulit keluar. sering dan dahak KU : sesak sejak 5 Sesak mulai
Demam (+) sulit keluar. hari SMRS. Sesak berkurang. Batuk
Demam naik- Demam (+) lalu semakin memberat sudah mulai
turun. pasien berobat ke pada malam hari berkurang. Pagi ini
bidan. dan saat mandi pasien sudah di
dipagi hari. Batuk (+) uap. Demam H-7.
Pilek (+) Demam (+) BAB encer (-)
BAB encer sejak 3 Nafsu makan
hari smrs. BAB
>5x/hari, lendir (-) kurang. Minum
darah (-) hitam (-) susu sehari 240cc.
Riwayat penyakit dahulu
Asma (+)
Campak (+)

Riwayat penyakit keluarga


Asma (-)
Eksim (-)

Riwayat Imunisasi
Hep B (+) saat lahir
Yang lainnya belum.

Riwayat Kelahiran :
Lahir : Spontan oleh Bidan
BL : 3,7 kg
PL : 51 cm
ASI : sampai usia 7 bulan lalu lanjut susu formula.
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah Nadi
110 / 70 mmHg 136 x/menit
Tanda-tanda
vital
Frek. Nafas Suhu
38 x/menit 37,6 C

Status Gizi
Usia : 1 th 10 bln BB : 9 kg TB : 80 cm

BB/U : -2SD s/d -3SD (BB kurang)


TB/U : -2SD (perawakan normal)
BB/TB : -2SD (gizi cukup)
Kepala Normocephal
Mata konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Cekung (-)
Mulut Mukosa kering (-)
Leher Pembesaran KGB (-), massa (-)

Pulmo Simetris, vesikuler (+/+), wheezing -/-, ronkhi +/+

BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)


Cor

Inspeksi : perut datar, jejas (-)

Auskultasi: bising usus (+) meningkat


Abdomen
Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, Turgor baik, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2


Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis

Diagnosis
Diagnosis Kerja
Banding

Bronkopneumonia Asma Bronkial

GEA Tanpa
Dehidrasi
Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia Bronkopneumonia (Nelson)
Gejala :

Batuk
Retraksi dinding dada

Takipnea :
usia <2 bulan : >60 x/m
Usia 2 11 bulan : > 50 x/m
Usia 12 59 tahun : > 40 x/m

Apnea , Sianosis
Letargi, Nafsu makan berkurang
Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia Bronkopneumonia (Nelson)
Pem. Fisik Pulmo:
- INSPEKSI
- AUSKULTASI
Rhonki (+)
- PALPASI

- PERKUSI
Bunyi redup saat perkusi dinding dada
Tatalaksana

IVFD KAEN 3B 10 tpm


Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg
Inj. Kalmetason 2 x 1,5 mg
Inj. Ranitidin 2 x 10 mg
Inhalasi Combivent 1 amp + NaCl 0,9 % 2 cc
per 6 jam