CASE REPORT

Mutiara Natasha Fauzia

0961050086
 IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. F
Umur : 11 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Suku : Batak
Alamat : Jl, Radar Utara No 46
 ORANG TUA

Ibu Ayah

Nama : Ny. E.F Nama : Tn. C V

Umur : 28 tahun Umur : 28 tahun

Pekerjaan : I RT Pekerjaan : Honorer Kementrian

Pendidikan : D3 Pendidikan : S1

Agama : Kristen Agama : Kristen

Suku : Batak Suku : Batak

Alamat : Jl. Radar Utara No. Alamat : Jl. Radar Utara No 46

46 kec. Melayu Kec Melayu
 RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama :
Demam (Panas)
Keluhan tambahan :
Muntah
Buang Air Besar cair
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami panas yang tiba-tiba
tinggi, turun naik, tidak menggigil,di rasakan seluruh tubuh, tidak kejang. Panas
dapat turun dengan obat tapi tak lama kemudian naik lagi.

1 hari sebelum masuk RS pasien mengalami muntah-muntah 2 x

sehari, isi makanan, darah (tidak ada) dan lendir (tidak ada), banyaknya 1 gelas
belimbing, muntah tidak menyemprot, dan riwayat trauma tidak ada. Selain itu
ada BAB cair > 4x dalam sehari, ampas (ada), darah (tidak ada), lendir (tidak
ada), Tidak Berbau.

Ibu pasien mengatakan anaknya jadi lemas sulit untuk makan, minum
juga jadi sedikit. BAK lancar tapi warnanya sedikit kuning pekat, air mata masih
keluar. Batuk (tidak ada) Pilek (tidak ada)
 RIWAYAT KELAHIRAN
Tanggal lahir : 18 November 2013
Anak ke :1
Tempat bersalin : Rumah Sakit
Penolong Persalinan : Dokter
Cara persalinan : Normal
Usia kehamilan : cukup bulan (39minggu)
Berat badan lahir : 4600 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
 RIWAYAT PERKEMBANGAN

Perkembangan fisik/motorik Umur

Gigi pertama 6 bulan

Duduk 9 bulan

Jalan sendiri -

Bicara -

Membaca -
 IMUNISASI DASAR

Jenis I II III Ulangan

BCG 0 2
DPT 2
Polio 0 2 4 6
Campak 9
Hapatitis B 0 2

KESAN : Imunisasi Dasar Lengkap Sesuai Dengan Usia

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Ibu pasien menyangkal penah menderita sakit seperti ini
riwayat trauma (-)
dirawat di Rumah Sakit (-)

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Keluarga Pasien menyangkal ada keluarga yang mengalami hal
demikian.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Frekwensi Nadi : 120 x/menit (isi cukup,
kuat angkat, reguler)
Tekanan darah : 90 / 60 mmHg
Frekwensi Pernafasan : 28 x/menit
(adekuat, reguler)
Suhu tubuh : 37,2 C (per-axilla)
Berat badan : 8,7 kg
Panjang badan : 76 cm
Lingkar Kepala : 46 cm
Lingkar Lengan Atas : 15 cm
 STATUS GIZI
BB : 8,7 kg (p3-p10)
PB : 76 cm (p75)
BB : 8,7 x 100% = 87%
U 10
PB : 76 x 100% = 102%
U 74
BB : 8,7 x 100% = 82,8% GIZI KURANG
TB 10,6
Kepala : Dalam batas normal, Normochepaly (46cm)
Mata : Kelopak mata cekung, konjunctiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik
Hidung : Sekret -/-
Bibir : Mukosa Bibir lembab
Tonsil : T1 T1(tenang), tidak hiperemis
Telinga : liang telinga lapang/lapang, serumen -/-
Faring : Tidak hiperemis
Lidah : Tidak tremor, tidak kotor, hipersaliva (-)
Leher : Kelenjar Getah bening tidak teraba membesar
 Thoraks
Inspeksi : - Anterior posterior < Latero lateral
- Pergerakan dinding dada kiri dan kanan
simetris
- Retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan simetris
Perkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama
sonor
Auskultasi : Bising napas dasar bronkovesikuler
Ronki -/- , Wheezing -/-
Bunyi Jantung I dan II normal (reguler)
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal : 4 x/menit
Palpasi : Perut lemas (supel), Hepar dan Lien
tidak teraba membesar, Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Timpani
Genitalia:
Laki-laki, fimosis (-)
Anus :
Eritema Natum (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, sianosis tidak ada, petikie spontan (-), capillary
refill / CRT < 2 detik.
Kulit :
Sawo matang,sianosis (-), turgor baik
Darah : (Tanggal: 07 11 - 2014)

LED : 12 mm/jam Hitung jenis :

Hb : 11,2 g/dL o Eosinofil : 0 %

Eritrosit : 4,51 juta/uL o N.Batang: 0 %

Leukosit : 5.500 /uL o N.Segmen : 49 %

Trombosit : 126.000 /uL o Limfosit : 33 %

Hematokrit : 33 % o Monosit : 18 %

o Basofil : 0 %
 RESUME
Pasien seorang anak laki laki umur 11 bulan, berat badan 8,7 kg,
panjang badan 76 cm, datang ke PGI CIKINI dengan keluhan
utama panas dan keluhan tambahan muntah dan bab cair.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Frekuensi Nadi : 120x/menit (isi cukup,
kuat angkat, reguler)
Tekanan darah : 90 / 60 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit
(adekuat, reguler)
Suhu tubuh : 37,2O C (axilla)
 DIAGNOSA KERJA :
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
2. Viral Infection

DIAGNOSA BANDING :
DBD (Demam Berdarah Dengue)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
cek H2TL/hari
cek IgG dan IgM
test Rumple Leed
Cek Feses Lengkap
PENATALAKSANAAN
Pro : Rawat inap
Diet: Asi / Pasi - Lunak
IVFD: KAEN 3 B 12 tetes/menit (makro)
Obat:
Zink 2 x 1 cth (PO)
Paracetamol 4 x 100 mg (IV)
Vometa sirup 3 x 1 cth (K/P)
 SOAP, 8 November 2014
BB: 8,7 kg PH: 1 hari PP: 4
S : Muntah (-) , Demam (+), BAB cair (+) : 3x ada ampasnya,
tidak berlendir, tidak berdarah
O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 120 X/menit
Frekuensi nafas: 30 X/menit
Suhu: 37,5 C
THT : Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis
Mata : Cekung +/+, CA-/-, SI -/-
Thorax :
I : Pergerakan statis dinamis simetris
P : Stem fremitus simetris, retraksi
suprasternal (-)
P : sonor
A : BND bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Tampak Datar, supel, BU + 5x/menit
Ekstremitas : dalam batas normal
Kulit : turgor baik
LAB 08-11-14

HB : 10,6 g/dl
Leukosit : 4,2 uL
Hemotokrit : 33 %
Trombosit : 88 uL
IgG : -
IgM : +

Feses Lengkap : Normal

TEST RUMPLE LEED :

+ 15 / 10mm
A : - Demam Berdarah Dengue Primer gr I
- Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang (perbaikan)
P : - Dieit : ASI/PASI - Lunak
- IVFD: KAEN 3 B 12 tetes/menit (makro)
- Obat:
* Zinkid Zinc 2x1 Cth (PO)
* L-Bio 1 x 1 sach (PO)
* Paracetamol 4 x 100 mg (IV)
* Vometa sirup 3 x 1 cth (PO) STOP
- Cek H2tl/hari
 SOAP, 09 November 2014
BB: 8,7 kg PH: 2 hari PP: 5
S : panas (-), BAB cair (-), Muntah (-)
O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 120 X/menit
Frekuensi nafas: 30 X/menit
Suhu : 37,3 C
Hidung: lapang, sekret -/-
Mulut: Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis
Faring tidak hiperemis
Mata : Cekung -/-,Ca-/-, SI -/-
Thorax :
I : pergerakan statis dinamis simetris
P: Stem fremitus suara simetris
P: sonor
A: BND bronkovesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Abdomen : Supel, BU + 3x/menit, NT -
Ekstremitas : dalam batas normal
Lab: - trombosit: 99.000/uL
- hematokrit: 38 %
- Hemoglobin : 10,8 g/dl
- Leukosit : 6,6/uL
A: - Demam Berdarah Dengue Primer gr I
P: - Diet lunak
- IVFD: KAEN 3 B 12 tts/mnt (makro)
- Obat:
* Paracetamol 4 x 100 mg (IV)
* L Bio 1 x 1 cth
* Zinkid Zinc 2x1 cth (PO)
 SOAP, 10 Nov 2014
BB: 8,7 kg PP: 5 hari PH: 3

S : Panas (-), Menggigil (-), mual (-),muntah (-), makan sedikit.

O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 100 X/menit
Frekuensi nafas: 28 X/menit
Suhu : 36,9 C
LAB : HB:10,9g/dl, HT: 40%, Leukosit :6,6, Trombosit: 109 uL
A : - Demam Berdarah Dengue gr I dalam perbaikan
P : - Diet : ASI/PASI - lunak
- IVFD: KAEN 3 B 12 tts/mnt (makro)
- Obat:
* Paracetamol 4 x 100 mg (IV) k/p
* L Bio 1x 1 sach (po) STOP
* zinkid Zinc 2x1 cth(PO)
 SOAP, 11 Nov 2014
BB: 8,7 kg PP: 6 hari PH: 4
S : Panas (-), Menggigil (-), mual (+),muntah (-), makan mulai
banyak
O : Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: komposmentis
Frekuensi nadi: 110 X/menit
Frekuensi nafas: 30 X/menit
Suhu: 36,8 C
LAB : HB : 11g/dl,HT: 41%, Leukosit :8,4,Trombosit : 147 uL
A : - Demam Berdarah Dengue Gr I dalam perbaikan
P : - Diet ASI/PASI - lunak
* Tempra 3 x 1cth (PO)
* ZincKid Zinc 2x1 (PO)
#Boleh Pulang
 Telah dirawat seorang pasien laki-laki berumur 11 Bulan di RS
PGI Cikini sejak 7 november 2014 pukul 23.00 WIB dengan
diagnosis Viral infection dan diare akut dehidrasi ringan sedang,
dengan diagnosis banding DBD.
Gambaran klinis Viral Infection dan DARS : Mata cekung, sering
minum, demam turun naik tanpa sebab secara tinggi, tapi turun
dengan obat.
Hasil Lab menunjukkkan : shif to the right virus
Pada tanggal 8 November 2014 diiagnosa DBD primer gr I :
Kriteria klinis adalah sebagai berikut:
1. Uji tourniquet / rumple leede : positif
2. Trombositopenia (kurang dari 100.000/mm3) 88.000/mm3
3. Demam kondisi meningkat mendadak
4. IgM+ dan IgG -
 Tidak diberikan antibiotik : setuju
(dikarenakan bukan karena bakteri)
Cek h2tl sesuai untuk memantau trombosit
Seharusnya di cek elektrolit pemberian cairan
Penatalaksanaan :
Vometa dihentikan : sesuai dikarenakan sudah tidak
muntah
Sesuai karena zink untuk diare diberikan 10 hari
Lbio diberhentikan bila sudah tidak dbd
Paracetamol tepat diberikan bila demam dan sebagai
antipiretik
Makan yang cukup dan cairan yang cukup
penyembuhan
TERIMAKASIH