Tatalaksana DBD pada anak

1
Outline

2
 Tanda dan Gejala

KLMNOPR

K epala nyeri
L emah

Demam/panas M ual,muntah
tinggi
N yeri O tot & sendi
mendadak
Terus menerus P erdarahan spontan
selama 2-7 hari.
hari R uam

3
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi klinis
Demam tinggi, timbul Nyeri epigastrik, muntah,
mendadak, kontinua, nyeri abdomen difus,
kadang bifasik, Kadang disertai sakit
Berlangsung antara 2-7 tenggorok.
hari. Faring dan konjungtiva
Muka kemerahan (facial yang kemerahan
flushing) , anoreksi, Dapat disertai kejang
mialgia dan artralgia. demam.
 Manset 2/3 upper arm
Fixed between systolic & diastolic
Wait for 5 minutes
Tourniquet test Do by your self!

4 hari sebelum suhu turun : 46 %

3 hari sebelumsuhu turun : 56 %
2 hari sebelum turun : 67 %
1 hari sebelum turun : 78 %

Positive :
10 petechiae / inch or 2,5
cm2 5
Pemeriksaan penunjang

6
 INTERPRETASI HASIL Tidak perlu
PEMERIKSAAN IgM dan IgG pemeriksaan
sebelum hari ke
5

Ig G primary
infection

IgM Ig G Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Pernah terinfeksi
(-) (-) Tidak ada infeksi
7
Pikirkan masak2
untuk periksa
lab tsb

8
 Indikasi Klinis RLD :
Atas indikasi !!! Periksa 1.DSS
Hr ke 5 2.Pasien < 1 th , lab
Hemokonsentrasi (-), tp tanda
leakage (+)
3.Perjalanan klinis , anak
makin sesak. ( PEI ? Edema
paru ? )
FOTO RONTGEN TORAKS
TIDAK INDIKASI :
RLD ( Right Lateral Decubitus) 1.Pasien DBD saja
2.Evaluasi pasca Foto
pertama PEI (+), ingin evaluasi
ulang ( klinis baik )

9
Posisi anak saat pengambilan foto Hasil yang didapat
 Efusi pleura
pada hemitoraks Vascular marking
kanan hemitoraks kanan
bertambah

Diafragma kanan > tinggi

dari pada kiri

PEI = A/B x 100

Foto toraks pasien
B DBD derajat III
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile 10
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30
 Influenza,
Campak,
Chikungunya
Rubella, campak,
Demam skarlatina,
Infeksi meningokokus,

Kejang demam Chikungunya,

Ensefalitis Reaksi obat (drug fever)

Infeksi enterik
Rotavirus

Diagnosis Banding DBD fase demam 11

 Kriteria WHO

1997 201
2
2009 201
1 12
 WHO
2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection 13

 Time of fever
DD versus DBD defervescenc
e

Perembesan plasma
DBD ada, DD tidak ada
Syok hipovolemik
DBD dapat disertai syok, DD
tidak
Prognosis
DD lebih baik daripada DBD
Perdarahan Hari sakit/demam

pada DD ringan
Penting: monitor suhu saat
perpindahan fase demam ke
fase kritis (hari sakit ke 3-5)
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik
 Klasifikasi DBD WHO 1997
Klinis :
Demam 2 7 hari
( riwayat demam ) Derajat I
Perdarahan : uji RL Demam dengan uji bendung
(+)/spontan positif
Pembesaran hati
Derajat II
Syok
Demam dengan perdarahan
2 klinis +lab spontan
Derajat III
Laboratorium :
Anak gelisah,biru sekitar
Trombositopenia
(<100.000 /ul) mulut, kaki tangan
Hemokonsentrasi dingin,tekanan darah
(.>20%) turun,nadi lemah
Atau Tanda kebocoran Derajat IV
plasma (efusi Anak syok berat, diam
pleura,ascites, saja,tekanan darah tidak
hipoproteinemia) terukur,nadi tak teraba
Penurunan hematokrit 15
setelah resusitasi.
 Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT

1. Kebocoran plasma
berat
2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ
berat

Diagnosis Presumptive Tanda2 Bahaya * 1.Kebocoran plasma berat

Demam Sakit perut atau nyeri mengarah ke
Anoreksia and nausea tekan Shock (DSS)
Ruam Muntah terus menerus Akumulasi cairan dengan
Sakit dan nyeri Penumpukan cairan sesak nafas
tanda-tanda bahaya
(klinis) 2. Perdarahan berat
Leukopenia Perdarahan mukosa dievaluasi (klinisi)
tourniquet test (+)
Lethargy; lemah 3. Disfungsi organ berat

Pembesaran hati >2cm Liver: SGOT atau SGPT

Riwayat tetangga DBD

Laboratory: peningkatan >=1000

/ perjalanan ke daerah
endemik HCT dengan penurunan SSP : penurunan kesadaran
jumlah trombosit yang Jantung & organ lain
Gunakan untuk
cepat
menilai berat ringan nya DBD I-II
16
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
 Kapan ke Rumah Sakit ( utk Rawat Jalan )
Tanda-tanda Kegawatan ( rawat inap )
( demam turun + M P 2 K 3 )
Pemantauan oleh Orang tua

Muntah2 Kencing <<

Ke RS
Perut sakit Kulit (kaki,tangan
/ Lapor dr
dingin )
Perdarahan
Kesadaran /kejang
Pemantauan oleh dokter / Petugas Medis
- MP2K3 + PLHL
- Penumpukan cairan Klinis ( leakage )
-Lethargy
-Hepatomegali ( + 2 cm dlm evaluasi )
-Laborat :
- Peningkatan Hematokrit cepat
17
- Penurunan Trombosit cepat
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan

trombosit pada setiap fase
berbeda

Uji diagnostik perlu

diperhatikan pada setiap fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit

18
sangat penting
 demam Ig M Ig G
40

39 Trombositopeni : - tidak berbahaya

- tidak indikasi transfusi
38

37
1 3 hari 6 8 hari
4 6 hari

300 40
150 39
100 38
50 Laboratorium < 4 hari : - tidak perlu serologi dengue 37
Trombosit Atau serologi Tifoid (WIDAL/Tubex) !!!!!!
Hematokrit
Laboratorium

Tersangka Infeksi Dengue ( demam 1-3 hari )

Laboratorium
demam 3-4 hari darah rutin
( TIDAK PERLU CEK DENGUE BLOT DAN WIDAL / IG
M SALMONELLA. )
NS 1 Dengue ( utarakan MAHAL dan hasil test
sesuai teori pd keluarga pasien )
demam 5 hari darah rutin + Dengue Blot Ig M dan Ig G

20
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(tsunami storm)

21
 Gangguan elektrolit
Kelebihan cairan (fluid overload)

Ensefalopati dengue
Perdarahan hebat (massive bleeding),
Infeksi ganda (dual infections),
Kelainan ginjal,
Miokarditis

22
Tatalaksana Infeksi Dengue
Diagnosis Pasien dengan demam
K ; L ; M ; N ;O ;P; R
+ fokus infeksi

Kebocoran plasma
( Ht naik, Alb turun, PEI )

MP2K3
PLHL

Tahap untuk
mendiagnosis
pasien

24
 Alur skrining pasien Tersangka Infeksi Dengue

Perlu dirawat?
Perlu pemantauan?
Rawat jalan?

Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap
Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
(Sri Rezeki Hadinegoro, 1998)
 Rawat Inap
2010 Lihat hari sakit !
( lihat perjalanan infeksi dengue )

Kedaruratan :
Laboratorium :
Hiperpireksia
Muntah2 Tromb < 100 ribu
Low intake INGAT BUKAN
BERDASARKAN
Kejang
HASIL DENGUE
Penurunan BLOT (+) / NS 1
kesadaran Dengue (+)
Perdarahan Indikasi Sosial 26
 Tersangka infeksi dengue
- Demam < 7 hari - Nyeri kepala dan
- Ruam retroorbital, mialgia,
- Manifestasi perdarahan arthralgia
- Leukopeni ( < 4000 u/L )
( Rumple Leed (+) - Kasus DBD lingkungan (+)
Tanda bahaya ( warning signs )
- Pada fase afebris klinis tdk ada perbaikan atau - Perdarahan : mimisen, muntah & BAB hitam,
memburuk menstruasi berlebihan, urin berwarna hitam
- Tidak mau minum ( hemoglobinuria ) atau hematuria
- Muntah terus menerus - Giddinez
- Nyeri perut hebat - Pucat, tangan kaki teraba dingin
- Letargi dan / gelisah, perubahan perilaku - Diuresis berkurang dalam 4-6 jam

TIDAK YA
Pemantauan Klinis
- Komorbid & Lab
TIDAK - Indikasi sosial YA Rawat inap

Rawat
jalan DBD DBD Expanded
tanpa dengan Dengue
Ditemukan syok syok Sindrom
Tanda
- Minum
ditingkatkan
bahaya
- Antipiretik
 Rawat Jalan
( tidak ada syarat untuk rawat inap )
Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan
saat periksa pertama kali

28
 Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif

Tidak indikasi Indikasi Rawat Inap
TROMBOSITOPENI
saja !!!!!!!! Bangsal, HCU, PICU
1. Tersangka DBD +
DD
2. DBD 1
3. DBD 2 ( tidak
berat2) berat
1. DBD
2. SSD teratasi
3. Hiperpireksia
4. Distres Respirasi
1. Gagal Nafas
/Edema paru
2. Profound
Syok/berulang
3. Ensefalopati
30
Dengue
Pemberian Cairan ( rawa
inap )

DBD konvalesen :
Rumatan
31
 Tatalaksana kasus
tersangka DBD dan DBD
Tersangka DBD : (Rawat
Cairan awal ( DBD )
Inap)
RL/NaCl 0,9%/RA
Infus D 5 NS maintenance
5-7 cc / kg / jam (1 2jam)
Ulang laborat serial / 24 jam
3-5 cc / kg / jam (2 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)

32
 Nama , BB ..kg Rumatan..m//hari=..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ml/jam

10
Kecepatan cairan (ml/jam)

7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht

Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
33
 Anak Laki-laki
overweight
Umur 8 tahun
BB : 55 kg. TB : 134
cm

Cara menghitung BB ideal

A adalah :

1.Tarik garis dari TB

kearah persentil 50 A.
2.Tarik garis dr A ke B
( persentil 50 di BB )
3.B adalah BB ideal
B ( 30 kg utk hitung cairan )

34
 Anak 8 tahun
BB 55 kg TB : 134 cm

BB Ideal : 30 kg.
Penggantian cairan :
7 cc/kgBB/jam selama 2 jam : 7 x 30 = 210 cc/jam ( 52 tpm)
mis jam 10.00 -12.00
5 cc /kgBB/jam selama 4 jam : 5 x 30 = 150cc/jam ( 35 tpm)
jam 12.00-16.00 ( Lab ulang )
3 cc /kgBB / jam selama 4 jam : 3 x 30 = 90 cc/jam ( 22 tpm)
jam 16.00-20.00

35
 Pemantauan selama
perawatan
Tanda-tanda vital
Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
muntah, perdarahan, dan warning signs
perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok
Pemeriksaan hematokrit dan trombosit
awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian
cairan intravena (sebagai data dasar), diupayakan
dilakukan setiap 4-6 jam sekali
Pemantauan volume urin
upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
36
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
Berikan oksigen 2-4L/menit
Cek kadar hematokrit
Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) * menetap dianjurkan transfusi 37
 Tata laksana Syok Dengue
Terkompensasi

Berikan oksigen 2-4 liter per menit

Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena
10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit.
Periksa dan pantau hematokrit
Apabila syok telah teratasi,
berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap
menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak
diperlukan
38
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

Berikan oksigen 2-4L/menit

Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tidak

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap dianjurkan transfusi
39
Contoh Penghitungan Cairan :
BB: 10 Kg. Resusitasi cairan 20 cc/kgBB/10 menit
: BB x juml cc x tetes/menit
(waktu yg dibutuhkan(menit)
10 x 20 x 15 (1cc = 15 tetes )
10 (menit) =300 tetes
Maka diberikan 2 jalur.

Begitu juga dengan pemberian koloid, 10 cc/kg BB / 10 menit

Sedapat mungkin secepatnya, kalau tidak dapat maksimal
30 menit. 40
 Nama BBkg Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....
ml/hari=ml/jam
10
6 jam: .ml
Kecepatan cairan (ml/jam)

8 12 jam: .ml
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: .ml
6
5-3ml/kgBB/jam 24 jam: .ml
4
3-1,5ml/kgBB/jam

2 1,5ml/kgBB/jam
Syok

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 jam

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
41
 Pemeriksaan berkala
Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam
bila fase kritis sudah dilewati
Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat
masuk rumah sakit terutama pada pasien syok
dekompensasi atau syok yang berkepanjangan.
Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan
resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6
jam
Produksi urin harus ditampung dan diukur

Pemantauan SSD
 Tata laksana
Expanded Dengue Sindrom
Ensefalopati dengue
Perdarahan hebat (massive bleeding),
Gangguan elektrolit
Infeksi ganda (dual infections),
Kelebihan cairan (fluid overload)
Kelainan ginjal,
Miokarditis
 Kalsium

Kadar kalsium pada DBD

menurun pada setiap pasen DBD, kebanyakan kasus
tidak memberikan gejala
kalsium berperan penting untuk kontraktilitas otot
polos dan otot skeletal
hipokalsemia yang tidak dikoreksi: menimbulkan
insufisiensi kontraktilitas otot jantung, respons
terhadap resusitasi cairan tidak sesuai yang
diharapkan

Terapi kalsium glukonat

dosis 1mg/kgBB intravena perlahan-lahan (apabila diperlukan dapat
diulang setiap 6 jam), dosis maksimal 10ml
 Hipoglikemia

Penyebab hipoglikemia
asupan yang rendah akibat nafsu makan yang
menghilang disertai muntah
gangguan fungsi hati, dapat terjadi hiperglikemia

Hipoglikemi merupakan keadaan darurat medis dan

harus segera dikoreksi,
menimbulkan gangguan kesadaran dan kejang
aritmia bahkan henti jantung

Pengobatan: larutan glukosa 0.5-1.0 g/kg BB diberikan

secara bolus
 Penyebab edema paru: kelebihan cairan
menimbulkan asidosis, pasien dapat jatuh kembali
ke dalam syok
Apabila nadi cukup kuat, fungsi ginjal baik
berikan furosemide 0,5 mg i.v dua kali sehari,
jumlah cairan dikurangi menjadi 1-2
ml/kgBB/jam

Edema paru
Udem otak akibat dari
hipoksia

Faktor risiko terjadinya dengue ensefalopati

Prolonged shock, Disfungsi hati berat
Perdarahan GIT masif, Fluid overload
Tata laksana
DBD/SSD versus Dengue ensefalopati
 Tata laksana dengue ensefalopati

Membebaskan jalan nafas dan

pertahankan oksigenasi
Mencegah tekanan intrakranial meninggi
Mencegah hipoglikemia
Menurunkan produksi amoniak
Pemberian vit K
Koreksi asidosis dan gangguan elektrolit
 Tata laksana dengue ensefalopati
Cairan 4/5 kebutuhan setelah
syok teratasi
Cairan rendah Na+, ringer
asetat
O2 2-4 liter/menit
Koreksi asidosis/ alkalosis
Diamox atau kortikosteroid
(kontra indikasi perdarahan)
Pertahankan gula darah
>60mg%
Cegah infeksi sekunder
Neomisin 50mg/kgbb/hari
(max 1 g/hari),
Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari
Vit K 3-10 mg, 3 x sehari
Asam amino rantai pendek
(aminoleban)
Hindarkan obat yang tidak
perlu
Permasalahan dalam tatalaksana

Pasien datang terlambat

Tenaga kesehatan Peningkatan

-salah diagnosis
- salah interpertasi laboratorium
kemampuan
Tenaga
Ketidakmampuan monitor
kesehatan
-turunnya suhu ( fase rawan)
- keadaan emergensi

51
 Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat demam Ya / tidak Tromb saat diagnosis

Uji Tornikuet + / - Hemoglobin saat diagnosis

Hepatomegali Hematokrit saat diagnosis

Syok Hematokrit saat datang /

pulang
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan Ig M + / -

Efusi Pleura + / - Ig G + / -

Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -

Hipoproteinemia + / -

Demam dengue
Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue52
 Take home message

Dalam tata laksana diperlukan pengetahuan

mengenai perjalanan penyakit infeksi dengue
Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat
berobat jalan, maka skrining dan monitor anak
dengan demam sangatlah penting
Deteksi dini terjadinya perembesan plasma
adalah kunci tata laksana infeksi dengue
Pemberian cairan segera dan adekuat serta
mempertahankan oksigenasi yang baik akan
mencegah perdarahan yang sulit diatasi
53
Sekian dan terimakasih

54