CURS 3.

Insuficienta renala acuta

Evaluare si principii de tratament
Definitie IRA este un termen generic utilizat pentru a descrie
degradarea rapida a functiei renale la un pacient cu functie renala
normala anterior.
Caracteristici esentiale
Cresterea ureei si creatininei serice
Oligurie pana la anurie

Consecintele IRA
Incapacitatea de a excreta produsii azotati
Modificari metabolice
Efecte asupra altor organe si sisteme

2
Modificari metabolice in IRA
1.Hiponatremia (scaderea Na in sange)
2.Acidoza metabolica (pH scazut)
3.Hipocalcemia (scaderea Ca in sange)
4.Hiperfosfatemia (hiperKemia)
5.Hipermagnezemia (hiperMgemia)
6.Hiperuricemia (cresterea acidului uric)
7. Anemia si disfunctii plachetare (ale trombocitelor).
8.Hiperkalemia, cea mai importanta
Cauza de deces in IRA prin tulburari severe de ritm putand duce la
stop cardiac.
Modificarile EKG constau in unde T inalte,simetrice

3
PROGRAMUL DE ATESTARE N
ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC 4
Acidoza metabolica
Acizii care se formeaza in mod normal, neputand fi eliminati datorita
oliguriei/anuriei, se acumuleaza in exces .
Chiar in conditiile in care sunt tamponati de bicarbonatul seric,rezulta
acidoza metabolica.

Clasificarea IRA

PRERENALA
-scaderea debitului de filtrare glomerulara de origine
hemodinamica
RENALA
-anomalii parenchimatoase renale (toate afectiunile renale care
afecteaza parenchimul)
POSTRENALA
-obstacol in caile excretorii renale
5
IRA- prerenala
Apare in contextul insuficientei circulatorii acute.
Mecanism de producere consta in scaderea debitului de filtrare
glomerulara.
Atunci cand are caracter functional, tranzitoriu, se constata scaderea ureei
si creatininei dupa corectia insuficientei circulatorii acute.
Circumstante de aparitie
1.Gastrointestinale: sd. de deshidratare, greturi, varsaturi, arsuri
,peritonita
2.Cardiace: infarct miocardic, cardiomiopatie, hTA, medicatie
antihipertensiva, nitrati
3.Alte cauze: soc anafilactic, hipoalbuminemie, sindrom nefrotic,
afectiuni hepatice cronice

6
Vasocontrictie simpatica periferica Activarea sistemului RAA
Creste sinteza ADH

Creste reabsorbtia de Na si H2O

Redistributia circulatiei dinspre corticala spre medulara

Hipoperfuzie corticala

Gradul hipoprefuziei renale conditioneaza

severitate leziunilor renale

7
IRA postrenala (obstructiva)
Obstrucii ale tractului urinar
anomalii congenitale
litiaza renal
Cauze traumatice
leziuni ureterale chirurgicale
fracturi ale micului bazin
Cauze inflamatorii
tuberculoza genitourinar
necroza papilar
Cauze tumorale
tumor renal
tumori abdominopelvine
adenom de prostata

8
Diagnostic
Evaluarea clinica
Anamneza (istoric de boli renale congenitale , diabet zaharat, mielom
multiplu, consum de droguri, expunere la toxice)
Aprecierea debitului urinar
Explorari functionale cu substante de contrast

Alte elemente din antecedentele patologice care trebuie luate

in consideratie la pacientul cu IRA:
Cateterizari recente
Infectii recente
HTA
Faringita
Febra
Artrita

9
Semne si simptome
Se datoresc azotemiei si afectiunii de baza
Greata, varsaturi, alterarea starii generale (datorate azotemiei)
Revarsat pericardic evidentiat clinic prin frecatura pericardica sau
tamponada cardiaca
Tegumente reci, palide, marmorate
Convulsii
Aritmii cardiace (prin hiperKemie)
Parestezii periorale si tetanie (prin hipoCaemie)

10
Examenul de urina poate arata:
Prezenta infectiei
Sedimentul urinar care poate fi element de diagnostic
Hematuria
Proteinuria
Hemoglobinuria
Prezenta de cristale de acid uric
1. IRA prerenala - sedimentul urinar normal sau
bogat in cilindri hialini
2.IRA postrenala -sediment urinar bogat in hematii, leucocite sau
cristale
3.IRA intrinseca - sediment urinar bogat in cilindri granulosi, celule
tubulare renale, hematii, cilindrii hematici
Atentie : dozele mari de antibiotice pot schimba caracterul
sedimentului urinar

11
Tratament
Obiective
Restabilirea functiei renale
Corectarea perturbarilor metabolice, electrolitice si ale fluidelor
Corectarea efectelor asupra altor organe si sisteme
Corectarea cauzelor prerenale si postrenale .
Refacerea volumul intravascular la pacientii hipovolemici (perfuzie)
Tratamentul insufiecientei cardiace
Cateterizare in obstructie subvezicala (cateter Foley)
Nefrostoma percutanata in obstructie de tract urinar superior
Diureticele de ansa (furosemid) sunt utile in cresterea diurezei dupa ce
volumul intravascular a fost adus la normal.

12
 Hipocalcemia asimptomatica nu necesita tratament
Tetania incipienta sau franca trebuia tratata cu Ca i.v.(10-
20 ml din gluconat de calciu 10% in cateva minute)
Hiperfosfatemia (hiperKemia) se trateaza cu antiacide pe
baza de calciu
Anomaliile neurologice sunt precipitate de starea de
uremie si acidoza metabolica, principalele simptome fiind
starea de confuzie, agitatiea, si convulsiile.
Simptome digestive: anorexia,greata,voma,gastrita si
pancreatita
Hemoragia gastro-intestinala apare la 10-30 % dintre
pacienti. Este una din cauzele de deces din IRA.

13
Indicatiile dializei de urgenta

EPA (edem pulmonar acut)

Hipertensiunea severa necontrolata
Hiperkaliemia (hiperpotasemia)
Tulburari severe electrolitice si ale echilibrului acido-bazic
Pericardita
Uremia (cresterea valorilor ureii si creatininei)

14
Criterii de dializa in IRA
Teste de laborator anormale, cu prezenta simptomelor de uremie
(greata, voma si alterarea statusului mental)
Ureea peste100 mg/dl sau nivelul creatininei serice peste10 mg/dl
Hipervolemia rezistenta si hiperkaliemia ce pune viata in pericol
prin tulburari grace de ritm cardiac sunt cele mai frecvente doua
cauze care indica inceperea dializei.
PROFILAXIE
Tratarea corecta a oricarei insuficiente circulatorii acute
Combaterea agresiva a socului prin refacere volemica si
reechilibrare prompta
Evitarea medicamentelor nefrotoxice la cei cu antecedente renale

15
Conduita de urmat in I.R.A.
ANURIE
ISTORIC
EXAMEN CLINC EXAMEN BIOLOGIC

NU
OBSTACOL CERT IN NU MODIFICARI MAJORE
CAILE URINARE
DA
ECHOGRAFIE RENALA
DA TRATAMENT MEDICAL
DIALIZA
NU
DILATATIE IN CAILE DA
EXCRETORII INALTE

SAU
FARA OBSTACOL
IN CAILE URINARE CATETERISM
U.I.V. SUB PERFUZIE OPACIFIEREA
CAII EXCRETORII
DRENAJ
CISTOSCOPIE
U.P.R.

ESEC DRENAJ DE CALE

SUCCES TENTATIVA DE CATETERISM INALTA
URETERAL

16