dr. Tri Agus Yuarsa Sp.

P
Definisi
Asma
Asma adalah penyakit inflamasi kronik yang disertai dengan penyempitan saluran napas
disertai gejala mengi, rasa berat didada, sesak, batuk. Gejala bervariasi dan terjd terutama
malam hari. [GINA 2015]

PPOK
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak
sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru
terhadap partikel atau gas berbahaya. [GOLD 2016]

Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description]

Sindrom overlap AsmaPPOK ditandai dengan penyempitan saluran napas yang
persisten dengan beberapa gejala yang biasanya berkaitan dengan asma dan PPOK.
ACOS dikenal sebagai sindrom gabungan dari Asma dan PPOK.

GINA Updated 2015; GOLD Updated 2016

Diagnosis
Asma PPOK

- Terjadi masa kanak-kanak - Terjadi di usia dewasa (> 40 tahun)

- Gejala bervariasi dari hari ke hari - Gejala berjalan progresif
dengan faktor pemicu dari luar - Riwayat merokok
- Gejala bisa terjadi di malam atau pagi - Dyspnea jika beraktivitas
hari - Penyempitan saluran napas irreversibel
- Terjadi alergi, rinitis, dan/atau
eczema
- Riwayat asma di keluarga
- Penyempitan saluran napas yang
reversibel

GINA Updated 2014; GOLD Updated 2016

 Perbedaan asma dan PPOK

ASMA
 Perbedaan asma dan PPOK

PPOK
 Perbedaan asma dan PPOK
Bronkitis
Asma Emfisema
kronik
Batuk dan Sputum tidak Sputum produktif, Sputum hanya
produksi produktif, muncul banyak sekali sedikit
sputum hanya saat
serangan,
Usia < 40 tahun Biasanya > 40 Biasanya > 40 tahun
tahun

Riwayat Mungkin saja, tidak Biasanya >10 Biasanya >10

merokok selalu bungkus/tahun. bungkus/tahun
Tampilan fisik bervariasi Biasanya obesitas Biasanya kurus,
dada rata

Retensi CO2 Hanya saat Ya, blue bloater Tidak (pink puffer),
/hipoksia serangan Namun terjadi saat
serangan

Spirometry/ Bisa normal Dapat membaik Dapat membaik,

lung function namun tidak namun tidak
mungkin normal mungkin normal
 Perbedaan asma dan PPOK
Bronkitis
Asma Emfisema
kronik
Gejala utama mengi, batuk Batuk dan Sesak/dyspnea
atau sesak, produksi sputum
dada terasa berlebihan
berat.

Reversible Ya Membaik sedikit Membaik sedikit

dengan
2-agonis
Komponen sering jarang jarang
alergi
Inflamasi Ya, allergen Ya, CD8+ Hanya di alveoli
CD4+ (neutrofilik) (neutrofilik),
eosinofilik Macrophages macrophages.
Leukotrienes Akibat pengaruh Akibat pengaruh
macrophages rokok rokok
 GINA 2015: Tujuan Pengobatan Asma
Tujuan jangka panjang pengobatan asma adalah :
- Mengontrol gejala
- Minimalisir eksaserbasi, fixed airflow limitation dan efek samping terapi

Pilihan terapi farmakologi untuk terapi jangka panjang asma dibedakan

menjadi 3, yaitu
Kontroler
merupakan terapi yang diberikan secara rutin untuk mengurangi inflamasi, mengontrol
gejala dan menurunkan risiko eksaserbasi dan menurunnya fungsi paru
Reliever (rescue)
merupakan terapi yang diperlukan sesuai kebutuhan untuk mengatasi gejala yang
terjadi selama eksaserbasi. Digunakan untuk mencegah bronkokonstriksi dalam waktu
singkat.
Berkurangnya penggunaan reliever menunjukkan keberhasilan terapi asma.
Tambahan untuk asma berat
dipertimbangkan jika pasien memiliki persistent symptoms dan/atau eksaserbasi
walaupun sudah diberikan kontroler dosis tinggi
 GOLD 2016: Tujuan Pengobatan PPOK

Menghilangkan gejala
Memperbaiki toleransi aktivitas Mengurangi
Memperbaiki status kesehatan umum gejala

Mencegah progresivitas
Mencegah dan mengobati eksaserbasi Mengurangi
Mengurangi mortalitas risiko

2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 2-agonis
Salbutamol
Procaterol KERJA CEPAT
(pelega) SABA
Terbutalin
salmeterol
formoterol KERJA LAMBAT LABA
indacaterol (pengontrol)

Bronkodilator
Antikolinergik/muskarinik

Ipratropium bromide KERJA CEPAT SAMA

Tiotropium bromide KERJA LAMBAT

Glycopyrronium bromide
LAMA

Metil-xantin
Teofilin/Aminofilin
 Short acting beta2 agonis
SABA
Contoh : salbutamol, fenoterol,
procaterol, terbutalin,

Long acting beta2 agonis

LABA
Contoh : salmeterol, formoterol,
indacaterol

Short acting muscarinic agent

SAMA
Contoh : ipraptropium bromide
(atrovent)

Long acting muscarinic agent

LAMA
Contoh : tiotropium bromide(SPIRIVA),
glycopyronium bromide
 Cairan nebulizer

Gabungan antara : salbutamol + ipratropium

Combivent bromide

Gabungan antara : formoterol + budesonide

Symbicort

Gabungan antara : salmeterol + fluticasone

Seretide

Dry powder inhaler

 Budesonide
(Pulmicort/Inflammide)
Steroid
inhalasi
Fluticasone (Flixotide)

Beclomethasone
 PELEGA/Reliever

2 agonis kerja cepat

ASMA

PENGONTROL/Controller
Inhaler Steroid

Leukotriene-modifier

2 agonis kerja lambat

Teofilin sustained release

Steroid oral
 Hydrocortisone INJEKSI

Methylprednisolone
TABLET/INJEKSI
Steroid
sistemik
prednisolone
TABLET/INJEKSI

prednisone TABLET
 Perbedaan terapi asma dan PPOK

ASMA PPOK

EKSASERBASI EKSASERBASI
1. SABA 1. SABA
2. Steroid 2. SAMA
3. SAMA
STABIL ~ CONTROLLER STABIL ~ CONTROLLER

1. Steroid 1. LAMA
2. LABA 2. LABA

3. LAMA..? 3. Steroid dosis tinggi

 Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen dan Pencegahan PPOK
Manage PPOK Stabil: Terapi Farmakologi (2016)
Pasien Pilihan Utama Pilihan Alternatif Terapi Lain yang Bisa
Digunakan**
LAMA
SAMA prn atau
A atau LABA Theophylline
GOLD merekomendasikan
atau
SABA prn
SABA and SAMA

B penggunaan LAMA
LAMA
di semua
LAMA di semua grup pasien
or grup
ad/atau
LAMA and LABA
SABA d SAMA
Theophylline
LABA
pasien sesuai dengan uji klinis
LAMA
LAMA dan LABA
atau
C
atau
Tiotropium
ICS + LABA
an/atau
LAMA dan PDE4-inh
atau
SABA d SAMA
Theophylline
LABA dan PDE4-inh
LAMA ICS + LABA dan LAMA atau Carbocysteine
dan/atau ICS+LABA dan PDE4-inh. atau
D LAMA dan LABA atau
SABA dan/atau SAMA
ICS + LABA
LAMA dan PDE4-inh. Theophylline

** Pengobatan di kolom ini dapat digunakan sebagai tunggal atau kombinasi terapi dengan obat yang ada dalam kolom pilihan utama atau alternatif
Formularium Nasional 2015 ANTI ASMA
Formularium Nasional 2015 PPOK

Atrovent

Combivent

Spiriva
 Meta-analysis: Penambahan ipratropium pada beta-agonist
memberikan manfaat nyata pada asma akut dewasa

Rodrigo G, et al. Meta-analysis of the Effects of Ipratropium Bromide in Adults with Acute Asthma. Am J Med. 1999;107:363370.
Global Initiative for Asthma
 Efek Fenoterol, Ipratropium Br dan Compound Drug
(Berodual) memperbaiki gejala klinis dan parameter
fungsi paru pada pasien asma

Setelah 2 minggu terapi, Berodual, Berotec, Atrovent signifikan secara statistik

dalam menurunkan :
- Dyspnoe
- Batuk
- Dahak

Efek bronkodilatasi dan pencegahan terlihat paling baik pada kombinasi

fenoterol dan ipratropium (Berodual)

Rutkowski R, et al. The effect of fenoterol, Ipratropium bromide and compound drug Berodual on clinical symptoms and functional lung
parameters in asthmatic patients,Pneumonologia. 1994; 62(7-8): 358-364
Global Initiative for Asthma
 Kombinasi dosis tunggal memberikan efek
bronkodilatasi yang lebih baik pada pasien asma
akut dewasa dibandingkan salbutamol saja

Garrett JE, Town GI, Rodwell P, Kelly AM. Nebulized Salbutamol with and without ipratropium bromide in the treatment of acute asthma, J
Allergy Clin Immunol. 1997; 100(2): 165-170
Global Initiative for Asthma
 Tiotropium tersedia dalam 2 alat :
HandiHaler dan Respimat

Respimat adalah generasi baru, propellant-free inhaler, merupakan

terobosan terbaru yang mengedepankan inovasi untuk memaksimalkan
kenyamanan pasien dan hasil yang lebih baik
Pasien bisa memilih alat mana yang lebih disukai (HandiHaler atau
Respimat ) karena keduanya telah tersedia di Indonesia
HandiHaler adalah alat Tiotropium yang paling banyak diresepkan untuk
PPOK di seluruh dunia.
1. SPIRIVA Local Product Information 2015; 2. SPIRIVA Respimat Local Product Information 2015 28
Tiotropium menurunkan risiko eksaserbasi berat hingga
28% versus LABA salmeterol

POET-COPD head-to-head trial

10
28%
risiko eksaserbasi
dapat diturunkan
COPD exacerbation (%)
Proportion with severe

dengan Tiotropium
dibandingkan
Salmeterol 50 g salmeterol
5 P<0.001
(N=3669) (log rank test)

Tiotropium HandiHaler 18 g
(N=3707)

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Days

Vogelmeier C, et al. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103. COPD, chronic obstructive pulmonary disease; LABA, long-acting 2-agonist; POET-
COPD, Prevention Of Exacerbations with Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Tiotropium Respimat signifikan menunda terjadinya
eksaserbasi pertama 205.372 trial

50

31%
Probability of COPD

40
exacerbation (%)

RISK
30 REDUCTION
versus placebo
Placebo Tiotropium (P<0.0001)
20
Respimat 5 g

10

0
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Duration of exposure (days)
205.372 Tiotropium Respimat
1 tahun, melibatkan 3991 pasien dari 31 negara
Tiotropium Respimat 5 g versus plasebo ditambahkan pada terapi yang sudah digunakan sebelumnya (bukan
antikolinergik)
Termasuk pasien moderate hingga severe
Tiotropium Respimat 5 g signifikan memperbaiki co-primary study endpoint terhadap waktu terjadinya
eksaserbasi pertama

Bateman ED, et al. Respir Med 2010;104(10):1460-1472. COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
Macam-macam cara pemberian obat inhalasi
Inhalasi dosis terukur (IDT)/ metered-dose inhaler
(MDI)
IDT dengan alat Bantu (spacer)
Breath-actuated MDI
Dry powder inhaler (DPI)
Turbuhaler
Nebuliser
Soft Mist Inhaler (SMI)
 Respimat SMI menghasilkan aerosol dengan kecepatan rendah
dengan jangkauan yang lebih panjang sehingga mampu mencapai
bagian paru yang lebih dalam

Soft mist (kabut halus) yang dihasilkan oleh Respimat SMI bergerak lebih lambat dan memiliki
jangkauan yang lebih panjang dibandingkan kabut aerosol dari pMDIs
Rerata kecepatan 10-cm dari corong: Respimat SMI, 0.8 m/detik; pMDIs, 2.0-8.4 m/detik
Durasi: Respimat SMI, 1.5 detik; pMDIs, 0.15-0.36 detik

pMDI, pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist Inhaler Adapted from Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2005;18:273282.
Boehringer Ingelheim: data on file.

32
 Perbaikan fungsi paru yang jangka panjang dengan
SPIRIVA Respimat

(change from baseline in mL)

(change from baseline in mL)

150 140
120

Trough FEV1
100 100
80 102 mL
FEV1

50 P<0.001
127 mL 60
P<0.0001 40
0
20
-50 0
0.5 2 4 6 8 10 12 0 1 6 12
Months Months

Bateman E, et al. Int J COPD. 2010;5:1-12 (Studies 205.254/.255). Bateman E, et al. Respir Med. 2010;104:1460-1472 (Study 205.372).

Placebo Tiotropium Respimat

Perbaikan FEV1 : 102-127 mL dalam penelitian selama 1 tahun

FEV1, forced expiratory volume in 1 second; SMI, Soft Mist

33
 SPIRIVA Respimat SMI (Soft Mist Inhaler): Efikasi dan
keamanan dari beberapa uji klinis
Efikasi SPIRIVA Respimat dievaluasi dalam 9 penelitian1 dengan durasi dari 4
minggu hingga 2,3 tahun
Total 9137 pasien mendapatkan SPIRIVA Respimat 5 g; pria-wanita, usia 40
tahun, terdiagnosa PPOK grade moderate-very severe, riwayat merokok 10 pack-
years2
Dibandingkan dengan plasebo, terbukti memperbaiki secara signifikan dalam:
Fungsi paru
Menurunkan risiko kejadian eksaserbasi (termasuk eksaserbasi berat)
Kualitas hidup
Simtom (dyspnoea)
Keamanan dianalisa dalam 7 penelitian plasebo terkontrol dengan 2440 patient-
years :3
Secara umum ditoleransi dengan baik dengan profil keamanan sebanding dengan
SPIRIVA HandiHaler dalam penelitian TIOSPIR 4
Adverse events yang sering terjadi adalah ringan dan diketahui sebagai efek samping
antikolinergik pada umumnya (seperti dry mouth, urinary retention)
COPD, chronic obstructive pulmonary disease; DPI, dry powder inhaler; HRQoL, health- 1. www.clinicaltrials.gov; 2. Boehringer Ingelheim: data on file;
related quality of life; LAMA, long-acting muscarinic antagonist; SMI, Soft Mist Inhaler; 3. Halpin D, et al. ATS 2014 [abstract A5973].
TIOSPIR, Tiotropium Safety and Performance in Respimat 4. Wise RA, et al. N Engl J Med. 2013;369:1491-1501.

34
THANK YOU
 Perbedaan terapi asma dan PPOK

ASMA PPOK

EKSASERBASI EKSASERBASI
1. SABA 1. SABA
2. Steroid 2. SAMA
3. SAMA
STABIL ~ CONTROLLER STABIL ~ CONTROLLER

1. Steroid 1. LAMA
2. LABA 2. LABA

3. LAMA..? 3. Steroid dosis tinggi

Alveolar Emptying in COPD

In COPD, airflow is limited because alveoli lose their elasticity,

supportive structures are lost, and small airways are narrowed
Normal Alveolar Emptying
Alveolar Emptying in COPD
Breathing in the Normal State
Breathing in COPD
 Spirometri

Variable Spirometri Asma PPOK ACOS

Normal FEV 1 /FVC Sesuai untuk Asma
pre - atau post
- BD
Post -BD FEV 1 /FVC <0.7 Indikasi penyempitan
Saluran napas; bisa pulih
FEV 1 =80% predicted Sesuai untuk Asma
(kontrol bagus, atau interval
simtom)
FEV 1 <80% predicted Sesuai untuk Asma
Faktor risiko eksaserbasi
Tidak sesuai untuk
diagnosis PPOK(GOLD)
Diperlukan untuk diagnosis
berdasarkan GOLD
Sesuai dengan GOLD
kategori A atau B post -
BD FEV 1 /FVC <0.7
Indikasi derajat penyempit-
an saluran napas dan risiko
eksaserbasi dan kematian
Tidak sesuai kecuali
bukti lain adanya penyem-
pitan saluran napas
Terjadi pada ACOS
Sesuai pada mild ACOS
Indikasi derajat penyempit-
an saluran napas dan risiko
eksaserbasi dan kematian

Post -BD meningkat pada Kadang-kadang Umum terjadi jika FEV1 Umum terjadi pada ACOS
FEV 1 >12% dan 200mL rendah, dipertimbangkan terutama jika FEV1 rendah
Dari baseline (reversible sebagai ACOS
airflow limitation)
Post -BD increase pada Kemungkinan besar Asma Tidak biasa terjadi pada Sesuai dengan diagnosis
FEV 1 >12% dan 400mL PPOK, dipertimbangkan ACOS
dari baseline sebagai ACOS
BD = Bronkodilator
GINA Updated 2015; GOLD Updated 2016
GINA Updated 2014
 Akut Eksaserbasi Flare Up

Asma PPOK

Suatu flare-up atau eksaserbasi adalah Eksaserbasi PPOK adalah

kondisi akut atau sub akut dari kejadian akut yang ditandai dengan
memburuknya gejala dan fungsi paru memburuknya gejala respiratori diluar
dibandingkan status pasien sebelumnya kondisi normal sehari-hari dan
menyebabkan perubahan pengobatan

GINA Updated 2015; GOLD Updated 2016

 Perbedaan asma dan PPOK
Asma PPOK
Usia Biasanya usia < 40 tahun Biasanya >40 tahun
Riwayat rokok Tidak selalu 90% perokok
Gejala batuk Memberat jam 2-6 pagi Meningkat secara gradual
Alergi Sering Jarang
Gejala klinis Gejala intermitten atau Persisten dan progresif seiring
bervariasi tergantung penurunan fungsi paru
pencetus
Memberat saat malam Serangan malam jarang
Hubungan dengan Tidak selalu penting Sering berhubungan
penyakit komorbid
Riwayat keluarga Sering jarang
Reversibilitas fungsi Reversibel, bahkan normal Membaik namun tetap tidak akan
paru kembali normal