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JOS MANUEL PAREDES LOLI

MEDICO ASISTENTE GINECO OBSTETRA HRL


DEFINICIN
Interpretacin de la literatura en relacin con la
hipertensin en el embarazo es difcil debido a la
terminologa inconsistente.

Aunque imperfecta, el sistema elaborado por el


Instituto Nacional de Salud (NIH) WORKING GROUP
ON HYPERTENSION IN PREGNANCY es sencillo y
disponible a nivel mundial.

Rippman E: Pra-eklampsie oder Schwangerschaftsspatgestose? Gynaecologia 167:478, 1969.


National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure.Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.
Hipertensin gestacional
Preeclampsia-eclampsia
Hipertensin crnica
Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica
HIPERTENSIN GESTACIONAL
PA sistlica 140 o diastlica 90 mm Hg
No proteinuria
PA retorna a lo normal antes de las 12 ss HT transitoria
Diagnstico final slo en el postparto
Puede tener signos y sntomas de preeclampsia
NO HIE
PREECLAMPSIA
CRITERIOS MINIMOS:
PA 140/90 mm Hg despus 20 ss gestacin
Proteinuria 300 mg / 24 h o tira reactiva 1+

CRITERIOS MAYORES:
PA 160/110 mm Hg
Proteinuria 2 g / 24 h o tira reactiva 2 +
Creatinina srica > 1,2 mg / dL
Plaquetas < 100,000 / uL
Hemlisis microangiopatica DHL
Transaminasas ALT-AST TGO-TGP
Cefalea u otro disturbio cerebral o visual
Dolor epigstrico

Cunningham, Leveno, Bloom. Williams Obstetrics . 24 edicin. 2014


Steven G. Gabbe et al. Obstetrics : normal and problem pregnancies, 6th ed. 2012
MANEJO DE LA HIPERTENSIN
GESTACIONAL Y LA PREECLAMSIA LEVE

Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologist. 2013


37 0/7 ss o ms de gestacin
SI
34 0/7 ss o ms de gestacin con:
- Labor o RPM
Parto
- Monitoreo materno fetal anormal Induccin
- ECO PF p<5
- Sospecha de DPP

NO

Menos de 37 0/7 ss de gestacin


Manejo intra o extrahospitalario
Evaluacin materna 2v semana
Evaluacin fetal
- PE: NST 2v semana
- HTG: NST semanal

37 0/7 ss de gestacin o ms
Alteracin Materno Fetal
Labor o rotura de membranas
La induccin del trabajo de parto estuvo asociado con una
significativa reduccin en el pronstico materno adverso (RR,
0,71; 95% CI, 0,59-0,86) pero no hubo diferencias en el
pronstico neonatal o el parto por cesrea

Koopmans CM, Bijlenga D. Induction of labour vsersus expectant monitoring for gestational hypertension or mild
preeclampsia after 36 weeks gestation (HYPITAT): a multicentre, open label randomised controlled trial. HYPITAT
study group. Lancet 2009; 374: 979-88
Hemograma completo plaquetas
Creatinina, enzimas hepticas
Proteinuria orina 24h
ECO (Ponderado fetal 3ss ILA cm 1 ss)
NST (no reactivo) Perfil biofsico
La terapia antihipertensiva puede disminuir la
progresin hacia la hipertensin severa pero tambin
puede estar asociado con alteracin del crecimiento fetal

Magee LA, Abalos E. How to manage hypertension in pregnancy effectively. CHIPS Study Group. Br J Clin Pharmacol.
2011; 72:394-401

No hay suficiente evidencia que el tratamiento


antihipertensivo de la HTG o la PE leve mejore el
pronstico materno o neonatal
Abalos E, Duley L Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1
Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011, Issue 3
1-3 ss PE
HTG
SEVERA

DIAS
PE
PE LEVE SEVERA

Barton JR, Sibai BM. Mild hypertension gestational remote from term: progression and outcome.
Am J Obstet Gynecol 2001. 184: 979-83.
MANEJO DE LA
PREECLAMSIA SEVERA

Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologist. 2013


Para las mujeres con preeclampsia severa ms all de
las 34 0/7 ss de gestacin y aquellas con una condicin
materno fetal inestable independientemente de la
edad gestacional, se recomienda la estabilizacin
materna y el termino de la gestacin

Barton JR, Sibai BM. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient, selection, treatment, and
delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153-63
Ganzevoort. W, Sibai BM. Temporising versus interventionist management (preterm and at term). Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecolol 2011; 25: 463-76
Sibai MD. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 191-8
Edema pulmonar
Falla renal
DPP
Trombocitopenia severa
CID
Sntomas neurolgicos persistentes
Monitoreo fetal no tranquilizador
Muerte fetal

Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologist. 2013


PE SEVERA DE MENOS DE 34 SS
Corticoesteroides, profilaxis SO4Mg y
antihipertensivos
ECO, monitoreo FCF, sntomas y exmenes de
laboratorio

Contraindicaciones para el manejo expectante


SI - Eclampsia - Feto no viable
Parto una vez estabilizada - Edema pulmonar - DPP
la condicin materna - HTA no controlada - CID
- Monitoreo fetal alterado - Muerte fetal
Hay complicaciones adicionales?
- 33 5/7 ss de gestacin
- Sntomas persistentes
SI - HELLP
Corticoesteroides - RCIU <p5
Parto despus de 48h - Oligohidramnios severo
- Doppler AU (diastole invertida)
- Labor o RPM
- Disfuncin renal significativa

Manejo expectante
- Unidad materno neonatal
- Viabilidad fetal 33 6/7 ss gestacin
- Hospitalizacin retiro de SO4Mg
- Monitoreo materno fetal diario
- Signos vitales, sntomas y exmenes sanguneos
- Antihipertensivos orales
SI Logro de 34 0/7 ss de gestacin
Nuevo inicio de contraindicaciones para el
PARTO manejo expectante
Monitoreo materno fetal anormal
Labor o RPM
En las mujeres con PE severa y antes de la viabilidad
fetal, el parto despus de la estabilizacin materna es
recomendado. El manejo expectante no es recomendado

0/34 (0%) <23 0/7


4/22 (18,2 %) 23 0/7
15/26 (57,7%) 24 0/7
La presencia de proteinuria severa (5g/24h o ms) en la
gestante con PE severa que va a manejo expectante no
est asociado a un peor pronstico materno neonatal

En las mujeres con PE severa, se sugiere que la decisin


del parto no este basada en la proteinuria o en el cambio
del valor de la proteinuria

Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologist. 2013


Cuando el parto est indicado, el parto vaginal puede ser
ofrecido. Con la induccin del parto la probabilidad de
cesrea aumenta a medida que disminuye la edad
gestacional

<28 ss (97-98% 70%)


28-32ss (53-65%)
32-34ss (31-38%)

Alanis MC, Robinson CJ. Early onset severe preeclampsia: induction of labor vs elective cesarean delivery and neonatal
outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199:262.e1-6
PERSPECTIVA HISTORICA
Egipcios, chinos, griegos, hind: peligro de convulsiones en embarazo.

2200 ac: uso de amuletos prevenir convulsiones en embarazo.

Hipcrates: fatal la convulsin en embarazo

Celsus 100 dc: convulsiones fatal para el feto.

Varandeus (Francia) 1619: 1 Eclampsia

1673 : Mauriceau: peligro mortal

Motte 1772: parto sin dilacin favorece su recuperacin.

Neurologic aspects of eclampsia, Peter Kaplan; Jhons Hopkins School Medicine 2004, Neurologic clinics
Steven G. Gabbe et al.:Obstetrics : normal and problem pregnancies, 6th ed. 2012
ECLAMPSIA
Convulsiones que no pueden atribuirse a otra causa en
una mujeres con pre eclampsia.

Coma inexplicado
Pueden ser focales
Para Dx: hipertensin, proteinuria y convulsiones
Ht severa: 20 54% Leve: 30-60% Ausente 16%

Proteinuria ausente: 14%

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
80%
SINTOMAS
Cefalea frontal y occipital 50 75%
Escotomas 20 30%
Epigastralgia 12-19%
Nauseas
Vmitos
Estupor y coma
Signo : Hiperreflexia

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
Tiempo de presentacin
Anteparto 38 53%
PARTO Intraparto 19 36%
Post parto 11 44%
< 48 h 70%
> 48 h 30% (28 das) eclampsia post parto tarda

Despus de 28 ss. 91%


EDAD
GESTACIONAL Entre 21 a 27 ss. 7.5%
Antes de 20 ss. 1.5%

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Presencia de dficit neurolgico focal, coma prolongado, eclampsia atpica.


Neurologic aspects of eclampsia, Peter Kaplan; Jhons Hopkins School Medicine 2004, Neurologic clinics
COMPLICACIONES MATERNAS
Alto riesgo de muerte materna
pases desarrollados 0 1.8%
pases en vas de desarrollo 14%
El mayor riesgo < 28 ss

DPP 7-10%
CID 7-11%
Edema pulmonar 3-5%
Falla renal aguda 5-9%
Neumona aspirativa 2-3%
Arresto cardiopulmonar 2-5%
SDR y hemorragia intracerebral

Mas frecuentes: anteparto, pretrmino

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
COMPLICACIONES FETALES
Muerte perinatal 5.6 11.8%

Prematuridad
DPP
RCIU severo
Hipoxia y complicaciones neurolgicas

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
A

Estudio en 10141 mujeres embarazadas o 24 horas post parto con dx de


preeclampsia
33 ciudades : 5071 sulfato de magnesio, 5070 placebo

Resultados y conclusiones:
Sulfato de magnesio redujo el riesgo de eclampsia en 58% comparado
con el placebo.
No parece tener efectos dainos sobre la salud materna y perinatal.

Lancet 2002; 359: 187790


MECANISMO DE ACCION SO4MG
Efecto antivasoespasmo:
Incrementa el flujo sanguneo cerebral y previene la
isquemia

Incrementa la produccion de prostaciclina:


vasodilatador endotelial

Doppler art cerebral media: vaso espasmo puede ser


revertido con SO4Mg EV

Belfort MA, Moise KJ. E.ect of magnesium sulfate on maternal brain blood flow in preeclampsia:
a randomized placebo controlled study.AmJ Obstet Gynecol 1992;167:6616.
SULFATO DE MAGNESIO

Inicio Mantenimiento

Prevencin 4 gr bolo EV en 15- 1 gr/h 2 gr/h


20 min

Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo controlled
trial The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet 2002; 359: 187790
MANEJO

OBJETIVO

Prevenir injuria materna

Prevenir recurrencia de convulsiones

Reducir la presin sangunea (evitar hipotensin)

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
PREVENIR INJURIA MATERNA
C
No intentar abolir la convulsin inicial

Insertar un depresor lingual almohadillado - tubo de mayo

No estimular el reflejo nauseoso

Decbito lateral izquierdo

Aspirar secreciones de la boca


Soporte respiratorio: suplemento oxigeno (mascara: 4 a 6L/min)

Mantener funcin cardiovascular: Pulsioximetro 92% (AGA)

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
PREVENIR RECURRENCIA CONVULSIONES
Eleccin: SULFATO DE MAGNESIO A

10%

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
MANEJO

Tto toxicidad: Gluconato de Calcio 10% 10 ml.

Neurologic aspects of eclampsia, Peter Kaplan; Jhons Hopkins School Medicine 2004, Neurologic clinics
REDUCIR LA PRESION ARTERIAL
Rango seguro para evitar la hipotensin significativa
Evitar la perdida de autorregulacin cerebral
Prevenir la insuficiencia cardiaca congestiva
Sin comprometer flujo sanguneo uteroplacentario y presin de
perfusin cerebral
ATAQUE MANTENIMIENTO

LABETALOL 10 20 mg EV, luego 20-80 mg c 20-30 200-2,400 mg VO 2-3


min max 300 mg o infusin continua dosis
1-2 mg/min IV SISTOLICA: 140 a 160 mmHg
HIDRALACINA 5 mg EV o IM, luego 5-10 mg EV 20- 200-2400 mg c/8-12h DIASTOLICA: 90 a 110 mmHg
40 min o infusin continua 0,5-10
mg/h
NIFEDIPINO 1020 mg VO, repetir c/30 min x 60 30-120 mg VO
min luego 10-20 mg c/ 2-6h liberacin lenta

Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologist. 2013


Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologist. 2013
CULMINAR GESTACION?
No se recomienda el manejo expectante por el alto riesgo de
muerte materna.
C

VIA?
Eclampsia no es indicacin de cesrea, se dispone de unas
horas para estabilizar
C
Decisin:
Edad gestacional Condicin fetal Presencia de trabajo de parto

Anestesia epidural o espinal para cesrea.


Anestesia general incrementa el riesgo de aspiracin y edema de vas areas
Anestesia regional contraindicada en coagulopatia o trombocitopenia severa

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
MANEJO POST PARTO
Monitoreo estricto FV y sntomas (48h)
C
Riesgo de edema pulmonar, restriccin de fluidos
SOMg4: continuar por 24 horas post parto o despus de la
ultima convulsin.

LABETALOL 200 mg c/8h SISTOLICA: < 155 mmHg


NIFEDIPINO 10 mg c/6h DIASTOLICA: < 105 mmHg

Diagnosis and Manegement of Eclampsia; Baha M. Sibai, MD, February 2005


by The American Collegue of Obstetricians an Ginecologists.
GRACIAS