Anda di halaman 1dari 68

Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

RSUZA FK UNSYIAH

Dr.Teuku Zulfikar, Sp.P


Tuberkulosis pulmoner adalah penyakit infeksius yang
terutama menyerang parenkim paru, dengan agen
infeksius utama Mycobacterium tuberculosis

Tuberkulosis extra paru adalah kasus TB yang


mengenai organ lainselain paru seperti pleura, kelenjar
getah bening ,abdomen, traktus, genitourius,sendi,
tulang dan selaput otak
Who memperkirakan bahwa tahun 2013 9,7 juta kasus
baru tuberkulosis (15% merupakan koinfeksi dengan

WHO HIV)
1,8 juta jiwa meninggal karena tuberkulosis (who 2013)

ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di


dunia. prevalensi TB semua kasus adalah sebesar

Indonesia 660,000 dan insidensi berjumlah 430,000 kasus baru


per tahun.
Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000
kematian per tahunnya. (2011)

Di Nanggroe Aceh Darussalam kejadian tuberkulosis


menunjukkan penambahan penderita sebanyak 3.251 kasus

Aceh menjadi 3.636 kasus (2011)


Dinas kesehatan aceh timur (2011) menunjukkan angka
peningkatan dari jumlah kasus 210 (36,4%) kasus tb paru BTA
(+) menjadi peningkat 236 (40,9%) pada tahun 2012
Untuk menilai keberhasilan program pengendalian TB dapat
diukur dari beberapa pencapaian yaitu :
a. Angka penemuan penderita TB case detection rate (CDR)
b. Angka kesembuhan penderita TB ( cure Rate)
c. Angka sukses pengobatan (succes rate)

Di provinsi jawa Succes Rate TB paru sebesar 91,4 % (


melebihi target Renstra 2012 , yaitu 87% , Case detection
Rate sebesar 32,26% Cure Rate 85%. ( ditjen ditjen P3L
Kemenkes RI 2013 )

Berdasarkan dari dinas kesehatan Aceh 2008


BTA positif yang di temukan berjumlah 2.793 kasus dengan
CDR 40% 2008
Morfologi dan Struktur Bakteri

Penyusun utama
dinding sel
M.tuberculosis ialah
asam mikolat, lilin
berbentuk batang berukuran lebar 0,3
kompleks (complex-
lurus atau sedikit 0,6 m dan panjang
waxes), trehalosa
melengkung, tidak 1 4 m. Dinding
dimikolat yang
berspora dan tidak M.tuberculosis sangat
disebut cord factor,
berkapsul komplek
dan mycobacterial
sulfolipids yang
berperan dalam
virulensi.
terdiri atas bakteri yang secara aktif berkembang biak
dengan cepat,
A terdapat pada dinding kavitas atau dalam lesi yang
mempunyai pH netral

terdiri atas bakteri yang tumbuhnya sangat lamban dan


b erada dalamlingkungan pH rendah,yang
B melindunginya terhadap anti TB

terdiri atas bakteri yang berada dalam keadaan


dormanthampir sepanjang waktu, sehingga jarang
C mengadakan metabolisme secara aktif dalam waktu
yang singkat.

terdiri atas bakteri yang sepenuhnya bersifat dormant


sehingga samasekali tidak bisa dipengaruhi oleh obat-
D obat antituberkulosis
Kuman penyebab TB adalah
Mycobacterium tuberculosis. banyak
mengandung lemak yang tinggi pada
membran selnya sehingga
menyebabkan kuman ini tahan asam
dan pertumbuhannya sangat lambat
Kasus keterangan

Kasus baru pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

Kasus kambuh (relaps) pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA
positif atau biakan positif.

drop out pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil
obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya
selesai.

Kasus gagal pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir
pengobatan.

Kasus kronik pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai
pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan
yang baik

Kasus MDR Resistensi terhadap dua agen anti TB minimal terhadap rifampisin dan
INH dengan atau tanpa OAT
Gambaran klinik
Pemeriksaan Bakteriologi
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Penunjang lain
Pneumonia
Bronkiektaksis
Abses Paru
Keganasan pada paru
TB paru
Bronkitis
Bronkiektaksis
Aspergilosis
Ca paru
Hemoptisis Hematemesis

Berasal dari saluran nafas Berasal dari saluran cerna

Dibatukkan Dimuntahkan

Darah biasanya merah segar atau Darah biasanya kehitaman


merah muda
Bersifat basa Bersifat asam

Tidak bercampur makanan Dapat bercampur makanan

Didahului perasaan ingin batuk Didahului rasa mual


Gejala respiratorik
batuk > 2 minggu
batuk darah
sesak napas
-nyeri dada

Gejala sistemik
Demam
malaise
keringat malam
anoreksia dan berat badan menurun

Gejala tuberkulosis ekstraparu


pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang
lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening
pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis,
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari
dahak
cairan pleura
liquor cerebrospinal
bilasan bronkus
bilasan lambung
kurasan bronkoalveolar
Urin
faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala
IUATLD (rekomendasi WHO)

Hasil Pemeriksaan
(-) Tidak ditemukan BTA dalam 100
lapang pandang
Jumlah kuman Ditemukan 1-9 BTA dalam 100
lapang pandang
+ Ditemukan 10-99 BTA dalam 100
lapang pandang
++ Ditemukan 1-10 BTA dalam 1
lapang pandang
+++ Ditemukan >10 BTA dalam 1
lapang pandang
foto toraks PA
Bayangan berawan / nodular di
segmen apikal dan
posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu,
dikelilingi oleh bayangan opak
berawan
Bayangan bercak milier
Kalsifikasi
Fibrotik
Schwarte atau penebalan
pleura
Pemeriksaan BACTEC
Polymerase chain reaction (PCR)
Uji tuberkulin
Pemeriksaan serologi
Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis)
Mycodot
Uji serologi yang baru / IgG TB
Efek samping kemungkinan Penyebab Tatalaksana

Minor OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin Obat diminum malam


sakit perut sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa INH Beri vitamin B6


terbakar di kaki (piridoksin) 1 x 100 mg
perhari
Warna kemerahan pada air Rifampisin Beri penjelasan, tidak
seni perlu diberi apa-apa
Mayor Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi
ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo Streptomisin Streptomisin dihentikan


dan nistagmus)

kterik / Hepatitis Imbas Obat Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai
(penyebab lain disingkirkan) ikterik menghilang dan boleh
diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan
drug-induced pre-icteric hepatitis) lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk syok Rifampisin Hentikan rifampisin


dan purpura
promosi kesehatan
Pencegahan Primer Proteksi spesifik munisasi Aktif, melalui
vaksinasi BCG secara nasional

pengobatan secara dini sebagai dasar


pengontrolan kasus TBC yang timbul dengan 3
Pencegahan Sekunder
komponen utama ; Agent, Host dan Lingkungan

Rehabilitasi merupakan tingkatan terpenting


Pencegahan Tersier pengontrolan TBC
definisi

Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) adalah


suatu stategi pengobatan TB paru dengan OAT yang
mengutamakan pengawasan minum obat selama masa
pengobatan, mencegah pasien drop out (putus berobat)
serta pencarian dan penemuan kasus baru di masyarakat
KU : batuk darah

RPS :Pasien umur 22 tahun datang dengan keluhan batuk yang dirasakan 4
minggu yang lalu, saat ini pasien mengeluhkan batuk darah yang di rasak
sejak dua minggu terakhir, pasien juga mengeluhkan seperti sesak napas
Kadang- kadang dada terasa nyeri, mual, tidak nafsu makan, sering
berkeringat malam, bahkan sekarang pasien mengatakan berat badannya
turun, pasien perokok mulai dari umur 12 tahun.berat badan sekarang 41 kg

RPD :disangkal

RPK : ayah pasien pernah minum TB selama 6 bulan 3 tahun yang lalu

RPO : OBH sirup

RKS : merokok sehari 1 bungkus

Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/60 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,50C

2.3PemeriksaanFisik
Keadaan umum: Baik
Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis)
Mata : Konjungtivapalpebrainferioranemis (-/-), skleraikterik(-
matacekung (-/-), pupil bulatisokor, RCL (+/+), RCTL
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Mukosabibirlembab, leukoplakia(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
I: Simetris, retraksi (-)
P: fremitus taktil meningkat lap atas paru kiri
P: redup meningkat lap atas paru kiri
A:ronki lap atas paru kiri
Cor : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I: simetris, distensi (-)
P: soepel, nyeri tekan (-), H/L/R/ takteraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas :
Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat
Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat
PemeriksaanPenunjang
Lab DarahRutin
Hb : 9,1 gr/dl
Ht : 32%
Eritrosit : 4,5 x 106/mm3
Leukosit : 1.0x103/mm3
Trombosit :444.000 U/L
Ns/l :92/8
Na/K/Cl : 139/4,6/98
Ur/Cr : 18/0,49 mg/dl
Sputum BTA SPS : +++(+3)
Berat Badan Tahap Intensif tiap Tahap Lanjutan 3 kali
hari seminggu selama 16
selama 56 hari minggu

30 37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC

38 54 kg 3 tablet 4FDC 3 tablet 2FDC

55 70 kg 4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC

71 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC


Fase intensif (bb 41kg)
Kategori I ( 2RHZE)
OAT 4FDC 1x3 tablet

Fase lanjutan 4 bulan


OAT 2FDC 1x3 tablet
Minum obat yang teratur
Diet nutrisi yang bergizi
Batuk tutup mulut, buang dahak jangan sembarangan
Ventilasi rumah harus baik
ABSES PARU

dr. T. ZULFIKAR, Sp. P


DEFINISI
ABSES PARU
Infeksi dekstruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang
terlokalisir sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus)
dalam parenkim paru pada satu lobus atau lebih. Kavitas ini berisi
material purulen sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru
oleh proses terinfeksi. Bila diameter kavitas < 2 cm dan jumlahnya
banyak (multiple small abscesses) dinamakan necrotizing
pneumonia.
FAKTOR PREDISPOSISI

Alkoholik (50%)

Ca Bronkogenik (25%)

Tidak teridentifikasi (23,3%)

Karies gigi (20%)

Epilepsi (6,6%)

Penyalahgunaan obat (3,3%)


FAKTOR PREDISPOSISI PADA
ANAK
GANGGUAN ASPIRASI
INFEKSI BERAT SISTEM IMUN BERULANG
Bronkopneumonia Measles Penurunan
Meningitis Burns kesadaran
Osteomyelitis Prematur Disfagia
Septicemia Leukemia Penyakit dental
Abses dinding Hepatitis
perut Malnutrisi
LAIN-LAIN
Abses peritonsilar Sindroma nefrotik Fibrosis kistik
Endocarditis Benda asing pada
saluran
pernapasan
Defisiensi alpha-
ETIOLOGI

Primary Aerob

Aerob
Secondary
Anaerob
BAKTERI AEROB
Haemophilus influenzae types B, C, F,
and nontypable

Streptococcus viridans, pneumoniae

Alpha-hemolytic streptococci

Neisseria sp.

Mycoplasma pneumoniae
BAKTERI ANAEROB
Peptostreptococcus constellatus,
intermedius, saccharolyticus

Veillonella sp., alkalenscenens

Bacteroides melaninogenicus, oralis, fragilis,


corrodens, distasonis, vulgatus, ruminicola,
asaccharolyticus

Fusobacterium necrophorum, nucleatum

Bifidobacterium sp.
PATOGENESIS
GEJALA KLINIS
Peningkatan suhu tubuh, kadang dijumpai dengan suhu 40 C

Batuk, pada stadium awal non produktif. Bila terjadi hubungan rongga abses dengan
bronkus batuknya menjadi meningkat dengan bau busuk yang khas (Foetor ex oroe (40-
75%).

Produksi sputum yang meningkat dan Foetor ex oero


dijumpai berkisar 40 75% penderita abses paru.

Nyeri dada (50% kasus)

Batuk darah (25% kasus)

Gejala tambahan lain seperti lelah, penurunan nafsu makan dan berat badan.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukosit meningkat lebih dari 12.000/mm3 (90% kasus) bahkan pernah


dilaporkan peningkatan sampai dengan 32.700/mm3.

Laju endap darah ditemukan meningkat > 58 mm/1 jam. Pada hitung jenis sel
darah putih didapatkan pergeseran shit to the left.

Pemeriksaan sputum dengan pengecatan gram tahan asam dan KOH


merupakan pemeriksaan awal untuk menentukan pemilihan antibiotik secara
tepat.

Pemeriksaan kultur bakteri dan test kepekaan antibiotikan merupakan cara


terbaik dalam menegakkan diagnosa klinis dan etiologis.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Foto
Thoraks

Tomografi
Komputer

Ultrasonograf
i

MRI
FOTO THORAKS
Foto dada PA dan lateral sangat membantu untuk melihat lokasi lesi
dan bentuk abses paru. Pada hari-hari pertama penyakit, foto dada
hanya menggambarkan gambaran opak dari satu ataupun lebih
segmen paru, atau
hanya berupa gambaran densitas homogen yang berbentuk bulat. Ke
mudian akan ditemukan gambaran radiolusen dalam bayangan
infiltrat yang padat.

Selanjutnya bila abses tersebut mengalami ruptur sehingga terjadi


drainase abses yang tidak sempurna ke dalam bronkus, maka akan
tampak kavitas irregular dengan batas cairan dan permukaan udara
(air-fluid level) di dalamnya.

Gambaran spesifik ini tampak dengan mudah bila kita melakukan


foto dada PA dengan posisi berdiri. Khas pada paru anaerobik
kavitasnya singel (soliter) yang biasanya ditemukan pada infeksi
paru primer, sedangkan abses paru sekunder (aerobik, nosokomial at
au he atogen) lesinya bisa multipel.
Posisi Posterior-Anterior (PA) : Terdapat area berbatas tegas transparan di
lobus kiri atas (panah putih). Kavitas diisi oleh cairan dan udara (air-fluid
level) (panah hitam).
Posisi Lateral : Kavitas terlihat di lobus kiri atas dengan udara dan cairan di
dalamnya (panah putih).
TOMOGRAFI KOMPUTER (TK)
TK merupakan scan evaluasi dengan kontras menjadi pilihan untuk
tujuan screening dan sebagai alat bantu untuk prosedur aspirasi
perkutan dan drainase (percutaneous catheter drainage). TK dapat
menunjukkan lesi yang tidak
terlihat pada pemeriksaan foto polos dan dapat membantu menentukan
lokasi dindingdalam dan luar kavitas abses.

Pemeriksaan ini membantu membedakan abses paru dengan


diagnosis banding lainnya. Pada gambaran TK, kavitas terlihat bulat den
gan dinding tebal, tidak teratur dengan air-fluid level dan terletak di
daerah jaringan paru yang rusak. Tampak bronkus dan pembuluh darah
paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak tertekan atau
berpindah letak. Abses paru juga dapat membentuk sudut lancip dengan
dinding dada.
Gambaran CT scan contrast-enhanced axial menunjukkan lesi kavitas yang
besar di lobus bawah kiri dengan dinding yang relatif tebal (black arrow).
Kavitas memiliki batas dalam yang halus dan air-fluid level (white arrow).
Terdapat reaksi inflamasi pada sekitar paru-paru (yellow arrow). Terlihat
adanya sudut lancip dengan dinding posterior dada.
ULTRASONOGRAFI (USG)
Pemeriksaan USG jarang dianjurkan pada pasien dengan
abses
paru. Namun, USG juga dapat mendeteksi abses paru. Tamp
ak lesi hipoechic bulat dengan batas luar. Apabila terdapat
kavitas, didapati adanya tambahan tanda hiperechoic yang
dihasilkan oleh
gas-tissue interface.
Terletak dekat dengan dinding thoraks, proses di dalam paru kira-kira sebesar
2,5x2x2 cm (pointed angle between pleura and process) dengan dinding
membran. Setelah pengobatan, hanya terdapat sisa gambaran hipoechoic di
tempat abses sebelumnya (setelah beberapa minggu).
MRI
MRI berhasil mengidentifikasi penyakit paru secara akurat
untuk menentukan lokalisasi penyakit pada lapangan paru. Pada
pasien
dengan pneumonia dan abses paru, peradangan akut berhubungan d
engan peningkatan intensitas sinyal pada T2 bila dibandingkan
dengan T1
weighted image. Pasien dengan inflamasi pseudotumor
menunjukkan peningkatan yang lebih kecil dalam intensitas sinyal
pada T2 weighted image daripada yang terlihat di pneumonia akut.

Studi-studi terdahulu menunjukkan bahwa MRI efektif untuk


mengidentifikasi penyakit paru pada anak-
anak dan dapat meningkatkan kemampuan ahli radiologi untuk mem
bedakan gangguan paru.
Setelah pengobatan: perubahan sudut menunjukkan peningkatan sinyalpada
daerah pleura kanan.ini merupakan sisa abses membrane.
DIAGNOSIS BANDING
KARSIMOMA
TUBERKULOSIS PARU
BRONKOGENIK YANG
ATAU INFEKSI JAMUR
MENGALAMI KAVITASI

PNEUMOKONIOSIS YANG
EMPIEMA
MENGALAMI KAVITASI
DIAGNOSIS BANDING
KARSIMOMA BRONKOGENIK YANG MENGALAMI KAVITASI
Pada penyakit ini biasanya dinding kavitas tebal dan tidak rata.
Diagnosis pasti dengan pemeriksaan sitologi/patologi.
DIAGNOSIS BANDING
TUBERKULOSIS PARU ATAU INFEKSI JAMUR
Gejala klinisnya hampir sama atau lebih menahun daripada abses
paru. Pada tuberculosis didapatkan BTA dan pada infeksi jamur
ditemukan jamur. Pada penyakit aktif, dapat dijumpai gambaran b
ercak-
bercak berawan dan kavitas, sedangkan pada keadaan tidak aktif d
apat dijumpai kalsifikasi yang berbentuk garis.
DIAGNOSIS BANDING
EMPIEMA
Pada gambaran TK empiema tampak pemisahan pleura parietal dan
viscera (pleura split) dan kompresi paru.
DIAGNOSIS BANDING
PNEUMOKONIOSIS YANG MENGALAMI KAVITASI
Pekerjaan penderita jelas didaerah berdebu dan didapatkan simple
pneumokoniosis pada penderita.
TATALAKSANA
Antibiotik

Drainase

Reseksi pembedahan
PILIHAN ANTIBIOTIK
Clindamycin 600 mg IV/8 jam diikuti dengan 150-300 mg PO
qid (terapi standar untuk infeksi paru anaerob)

Beta-lactamase inhibitor (beberapa bakteri anaerob


mempoduki beta-lactamase seperti Bacteroides sp.)

Metronidazole

Ampicillin plus sulbactam mempunyai toleransi yang bagus


dan efektif layaknya clindamycin dengan atau tanpa
cephalosporin pada pengobatan pneumonia aspirasi dan
absesparu
Vancomycin 15 mg/kg IV/12 jam (dipertimbangkan untuk
diberikan pada pasien yang dirawat di rumah sakit dalam
waktu lama dan pada kasus MRSA)
KOMPLIKASI
Hemoptisis

Empiema

Destruksi dinding bronkus

Membentuk kavitas yang persisten

Bronkiektasis sakuler lokal


PROGNOSIS
Pada penderita dengan beberapa faktor predisposisi mempunyai prognosa
yang lebih jelek dibandingkan dengan penderita dengan satu faktor
predisposisi. Sekitar 80-90% penderita sembuh dengan pengobatan antibiotik.
Beberapa faktor yang memperbesar angka mortalitas pada Abses
paru sebagai berikut:
Anemia dan Hipo Albuminemia
Abses yang besar ( > 5-6 cm) (hisberg juga)
Lesi obstruksi
Bakteri aerob, seperti S. aureus, K. pneumoniae dan P. aeruginosa
Immune Compromised
Usia tuag
Gangguan intelegensia
Pengobatan yang terlambat