LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 27 TAHUN DENGAN

KELUHAN SESAK NAFAS

Pembimbing :
Dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAF

Disusun oleh :
Tiara Perdana Putri

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS-RSUD TUGUREJO
2017
 DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

21 September 2017 CKD Stage V (End Stage) Riwayat Hipertensi

Hipertensi Stage II Kebiasaan minum jamu
Anemia Normositik Normokromik Kebiasaan merokok
Kebiasaan minum alkohol
Identitas Pasien
IDENTITAS
Nama : Tn. Andi
Umur : 27 Tahun
Alamat : Purwokerto RT 01/VII, Brangsong,
Kab. Kendal
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Tanggal masuk : 20 September 2017
Tanggal periksa : 21 September 2017
 Anamnesis
Keluhan Utama Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset:
Pasien merasakan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Kronologi:
Awalnya sesak nafas dirasakan pasien setelah pasien bangun tidur
Kualitas:
Sesak dirasakan timbul mendadak, sesak nafas yang dirasakan sampai mengganggu
aktivitas
Kuantitas:
Sesak dirasakan terus menerus
Faktor memperberat:
Semakin bertambah sesak jika aktivitas ringan seperti berjalan kekamar mandi
Faktor yang memperingan:
Sesak berkurang jika tidur menggunakan banyak bantal
 Keluhan lain:
Badan terasa lemas diakui sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, kedua kaki bengkak
diakui sejak 1 bulan sebelum kerumah sakit, mual
dan muntah diakui (1x isi makanan dan lendir), BAK
1 hari( 2x hanya keluar sedikit, berwarna kuning
muda), demam disangkal, tidak ada keluhan nyeri
pinggang, tidak ada keluhan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa: disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi: diakui
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat opname : diakui, 3 bulan yll Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat Pribadi
Kebiasaan konsumsi kopi : disangkal
Konsumsi gorengan dan berlemak : diakui
Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
Kebiasaan minum jamu : diakui, hampir setiap hari
Kebiasaan minum bersoda : diakui, hampir setiap hari
Kebiasaan olahraga : disangkal
Kebiasaan merokok : diakui
Kebiasaan minum alkohol : diakui
Kebiasaan tranfusi darah : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja. Tinggal bersama istri, dan mertua.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi
kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak lemas dan sesak
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital
TD : 167/83 mmHg
Nadi : 82 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 26 x/menit
Suhu : 360C (per axilla)
IMT = 18,75 kg/m2 (Normal)
BB = 51 kg
TB = 165 cm
E. Skala Nyeri :2
F. Resiko Jatuh : 20 (Resiko sedang)
Kepala kesan mesocephal

konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek pupil

Mata direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral (-/-),
pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)

serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan

Telinga tragus (-/-)

Hidung nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

Mulut sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

pembesaran limfonodi (-), otot bantu pernapasan (-),

Leher pembesaran tiroid (-),

Jenis pernafasan : Abdominothorakal, normochest,

simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis
Thoraks (-), ginekomastia (-), sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening aksilla (-)

12
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis tidak teraba, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrik (-),
sternal lift (-)

Perkusi

konfigurasi jantung , apeks bergeser ke lateral, pinggang cembung

Batas atas jatung : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra (cembung)
Batas kiri bawah jantung: ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi

Bunyi jantung I-II murni, bising jantung (-), gallop (-)

Inspeksi

Simetris, statis, dinamis. Sama seperti kulit sekitar,

pelebaran ICS (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

Kanan : Sonor
Kiri : Sonor

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah
halus (+) 1/3 paru bawah, Ronkhi kasar (-), Stridor (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah
halus (+) 1/3 paru bawah, Ronkhi kasar (-), Stridor (-)
Inspeksi

permukaan datar, warna sama seperti kulit sekitar, umbilicus cembung

(-)

Auskultasi

bising usus (+), peristaltic 5-14 x /menit

Perkusi

timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), shifting
dullness (-)

Palpasi

nyeri tekan epigastrium (-), hepar, lien dan renal tidak teraba
EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Capillary <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik
Refill
Gerak Dalam batas Dalam batas
normal normal
5/5 5/5
5/5 5/5
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
ANALISIS MASALAH

CKD Stage V (End Stage) :

1,2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,18,22,23,25
Hipertensi Stage II : 6,9,10,12
Anemia normositik normokromik : 2,11,13,17
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
1. CKD grade V (End Stage)
Assessment
Etiologi :
Penyakit ginjal non diabetes
Penyakit vaskuler : penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati
Penyakit glomerular : autoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia
Penyakit tubulointertisial : pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat
Penyakit kistik : ginjal polikistik
Penyakit ginjal dengan diabetes : DM tipe 1 dan 2
Penyakit pada transplantasi : rejeksi kronik, keracunan obat, transplant glomerulopati
factor resiko : usia, hipertensi, DM
Komplikasi :
Kardiovaskuler (hipertensi, Gagal jantung)
Hematologi (anemia)
Uremia
Asidosis metabolik
Hiperfosfatemia
 Initial plan
Diagnosis : darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, USG renal
Terapi : infus NaCl 0,9% 15 tpm, inj furosemid 6 amp/24 jam, Hemodialisa
Monitoring
Keadaan umum
Vital sign
Balance cairan
Hitung GFR
Darah lengkap
Elektrolit
Ureum kreatinin
Edukasi
Istirahat yang cukup
Membatasi konsumsi air dan garam
Melakukan pengukuran urin tampung
2). Hipertensi grade II
Assessment Komplikasi
Kerusakan organ target
Etiologi : hipertensi esensial Jantung:
(primer) Hipertrofi ventrikel kiri
Angina atau infark miokardium
Factor resiko Gagal jantung
Obesitas Otak
Stroke atau transient ischemic attack
Kurangnya aktivitas fisik Ginjal
Penyakit ginjal kronis
LFG<60ml/menit Mata
Umur Retinopati
Penyakit arteri perifer
Genetik
Stress
Merokok
 Initial plan
Diagnosis : Profil lipid, X-foto thorax, funduskopi, CT scan
kepala, darah rutin, TTV
Terapi
Amlodipin 10 mg 1x1
Monitoring : KU, TTV
Edukasi
Minum obat teratur
Istirahat yang cukup
Mengurangi makanan asin (mengandung
garam natrium)
Mengurangi stress
 3. Anemia normositik normokromik

Assesment
Komplikasi:
Hipoksia
Gagal jantung
Faktor risiko:
Usia lanjut
Riwayat CKD
Malnutrisi
Etiologi:
Penyakit Kronik-CKD
Initial plan
Diagnosis:
Kadar Feritin
Analisis gas darah
Morfologi darah tepi
 Terapi
Asam folat 1 mg, 1 x 1 per Oral
Transfusi PRC 2 kolf
Monitoring
KU
Vital sign
Darah lengkap
Elektrolit
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien bahwa lemas yang
dirasakan disebabkan karena anemia dan komplikasinya
Hindari aktifitas berat
Meningkatkan frekuensi makan
Minum obat teratur
Diit rendah protein
Progres
Note
 Tanggal Follow Up

22/09/17 S Sesak nafas, badan lemas

O KU : baik
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36oC
Kepala : mecochepal
Mata : CA (+/+)
Pulmo: SDV (+/+), RBH (+/+)

A CKD,anemia,hipertensi

P Oksigen 2 Liter/menit k/p

Infus NaCl 0,9% 15 tpm
Inj. Furosemid 6 amp/24 jam
Amlodipin 10 mg 1x1
Cascium carbonas 3x1
Asam folat 1mg 2x1
TERIMAKASIH
Semoga Bermanfaat