REFLEKSI KASUS

Ingrit Nadya Dwi Putra/ N 111 16 014

Tutor:
dr. Isnaniah, Sp.S

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Undata Palu

Kepaniteraan Klinik FKIK Universitas Tadulako
2017
IDENTITAS
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk dengan keluhan nyeri kepala sejak + 2 hari yang lalu.
Nyeri kepala memberat saat tadi malam. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul. Nyeri seperti ditekan-tekan dan tegang. Nyeri kepala dirasakan di
bagian depan kepala. Skala nyeri yaitu 8. Nyeri sering muncul pada saat
melakukan aktivitas dan berkurang saat sedang beristirahat. Biasa nyeri
kepala dirasakan dalam sehari sampai > 10 kali serangan, dengan lama
serangan < 30 menit.
Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), sakit perut (-), mual
(-), muntah (-), BAK lancer dan BAB biasa. Tidak ada riwayat konsumsi
obat-obatan sebelumnya. Tidak ada riwayat jatuh atupun trauma.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat hipertensi (-), riwayat jatuh (-).

Anamnese pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya

Pasien merupakan mahasiswa yang tinggal bersama
kedua orang tuanya.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan : Sakit sedang;
Kesadaran: Compos Mentis;
Gizi : Baik

Tensi: 120/70 mmHg; Nadi: 90 x/menit; Suhu: 36 C;

Pernafasan: 20 x/menit

Anemi:(-/-); Ikterus: (-/-); Sianose: (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
TORAKS
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : vokal fremitus kanan= kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronchi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ SI & SII murni

ABDOMEN :
- Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang: Lemas
Hepar : Tidak teraba, pembesaran (-)
Lien : Tidak teraba, pembesaran (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek : eutimia/appropriate
Proses berfikir : baik
Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
Penyerapan : baik
Kemauan : baik
Psikomotor : baik
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4 V5 M6
Kepala

Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ukuran : normocephalus
Nervus cranialis

N I : Normosmia
 PEMERIKSAAN FISIK
N. II OS OD
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal

N. III, IV, VI
OS OD

Celah kelopak mata

- -
Ptosis
- -
Exoftalmus
Posisi bola mata sentral sentral
Pupil
Ukuran/bentuk Bulat Bulat
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL RCL +/RCTL + RCL +/RCTL +
Refleksakomodasi Normal Normal
Gerakan bola mata
Parese kearah - -
Nistagmus - -

N. V N. V
Sensibilitas: Motorik : Normal
Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
N.VII
Motorik
M.frontalis
Istirahat : Normal
Gerakan mimik : Normal
M.orbikularis okuli
Istirahat : normal
Gerakan mimik : normal
M.orbikularis oris
Istirahat : Normal
Gerakan mimik : Normal

Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

 PEMERIKSAAN FISIK
N. VIII
Pendengaran : Normal
Test rinne/weber : TDP
Fungsi vestibularis: normal

N. IX/X
Posisi arkus pharing : Simetris
Refleks telan/muntah : TDP
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
Fonasi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
N.XI
Memalingkan kepala : normal
Angkat bahu : normal

N.XII
Deviasi lidah : -
Fasciculasi : -
Atrofi : -
Tremor : -
Ataxia : -
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher
Meningeal sign
Kaku kuduk: (-)
Kernigs sign : (-)
Kelenjar lymphe: pembesaran (-)
Arteri karotis
Palpasi: teraba
Kelenjar tiroid: pembesaran (-)

Abdomen
Refleks kulit dinding perut : normal

Kolumna vertebralis :
- Inspeksi: Lurus - Palpasi : Massa (-), NT (-)
- Pergerakan: Bebas - Perkusi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 PEMERIKSAAN FISIK
SENSIBILITAS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri N N N N
Suhu TDP TDP TDP TDP
Rasa raba halus N N N N
Proprioseptif
Rasa sikap N N N N
Rasa nyeri dalam N N N N

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi N N N N
Stereognosis N N N N
 PEMERIKSAAN FISIK
Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ditemukan
Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Normal
- Tes tumit : Normal
- Tes pegang jari : Normal
Tes Nilen Barani : Normal
Gangguan keseimbangan : Normal
Gait : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fungsi luhur
Reaksi emosi : baik
Fungsi bicara : baik
Intelegensia : baik
Fungsi psikosensorik : TDP

Fungsi psikomotorik : TDP

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : WBC 7,8 x 103/mL
RBC 4,2 x 106/mL
HGB 13,2 g/dL
HCT 46,7 %
PLT 208 x 103/mL
Urine :-

LCS: -

Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan lain : -

 RESUME
Pasien laki-laki usia 18 tahun masuk dengan keluhan cephalgia,
yang dirasakan sejak + 2 hari yang lalu dan memberat saat tadi malam,
cephalgia yang dirasakan hilang timbul, biasa timbul nyeri pada saat
melakukan aktivitas dan berkurang saat dalam keadaan istirahat.
Nyeri yang dirasakan seperti ditekan-tekan dan tegang. Cephalgia
dirasakan pada region frontalis dengan skala nyeri yaitu 8. Biasa
cephalgia sering muncul serangan dalam sehari sampai > 10 kali
serangan dan lama serangan biasa < 30 menit.
Riwayat Hipertensi (-), riwayat jatuh (-).
Tanda-tanda vital BP 120/70 mmHg, N 90 x/mnt, R 20 x/mnt
dan T 36 0C. Pemeriksaan neurologi tidak ditemukannya defisit
neurologis. Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan dalam batas
normal.
 DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : CEPHALGIA
DIAGNOSA TOPIS : REGIO FRONTAL
DIAGNOSA ETIOLOGI : TENSION TYPE HEADACHE

DIAGNOSA BANDING :
Migren tanpa aura
 TERAPI
Serangan akut :
- analgetik : meloxicam 7,5 mg/hari
- NSAID : ibuprofen 800 mg/hari, Na.
diclofenac 75-100 ng/hari

Serangan kronik :
- antidepresan : amitripilin 50-100 mg/hari
- antiansietas : diazepam 5-30 mg/hari
 IX. PROGNOSA
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanationem : dubia ad bonam
 SELESAI
TERIMA KASIH