Diagnosis and Treatment of Pulmonary Aspergillosis

Syndromes
Journal by:
Karen C. Patterson, MD; and Mary E. Strek, MD, FCCP

Supervisor :
Abu Bakar El Bahar dr., Sp.P M.Kes.

Present By :
Anggy Resti EP
Meiki Hariani
Ridwan Taufik
 Mewarisi keduanya Acquired imunnodeficienci
dan penyakit paru kronis merupakan
prediposisi yang memungkinkan terhadap
perkembangan dari berbagai sindrom paru
yang meredpon terhadap jamur aspergilus.
 Aspergillus spp merupakan spesies jamur yang
mudah ditemukan di seluruh penjuru dunia,
namun hanya sedikit yang bersifat patogen
pada manusia. Spora sangat kecil sehingga
mudah terhirup ke saluran napas yang
kemudian dapat tumbuh dan berkembang.
Aspergillus flavus dan Aspergillus niger juga
berkontribusi pada aspergilosis Pulmonar.
Ketika terhirup, spora mengendap pada
saluran nafas bawah dan ruang alveolar. Pada
host yang sehat spora dieliminasi oleh
pembersihan mukosiliar dan sistem
pertahanan tubuh.
Aspergillus niger Aspergillus flavus
4 Sindroma akibat jamur ini:
1. ABPA (Allergic Bronchopulmonary
Aspergillosis)
2. Aspergilloma
3. Aspergillosis invasif
4. Aspergillosis chronic necrotizing
 Diagnosa ABPA dan Pilihan Terapi
Allergic bronchopulmonary aspergillosis
(ABPA) merupakan salah satu bentuk penyakit
akibat respons imun hiperreaktif terhadap
Aspergillus fumigatus tanpa disertai invasi
jaringan. Kelainan ini hampir semuanya
ditemukan pada penderita asma ataupun
fibrosis kistik terutama yang memiliki atopi
 Patofisiologi ABPA sangat kompleks dan belum
sepenuhnya diketahui. Pada pejamu yang
alergi, keberadaan Aspergillus fumigatus di
paru menimbulkan aktivasi sel limfosit T,
sitokin, pelepasan imunoglobulin dan
mengundang sel inflamasi lain. Inflamasi lokal
yang terjadi dapat menyebabkan produksi
mukus, hiperreaktivitas bronkus dan
bronkiektasis
Figure 5 Chest CT scan demonstrating typical features of allergic bron-
chopulmonary aspergillosis. A, Central bronchiectasis. B, Plugging of airways with
mucus
Tabel 2. Kriteria diagnosis ABPA
Asma
Peningkatan total IgE (>1000 ng/mL)
Uji kulit tipe lambat positif
Eosinofilia serum (> 1 x
109 /L) Presipitin
Infiltrat parenkim paru
Bronkiektas sentral
ABPA-CB (central bronchiectasis)
Uji kulit tipe cepat positif Peningkatan
total IgE Peningkatan IgG dan IgE spesifik
A. fumigatus Bronkiektas sentral
ABPA-S (serologic) Asma
Uji kulit tipe cepat positif Peningkatan
total IgE Peningkatan IgG dan IgE spesifik
A. fumigatus
Tambahan
Mucus plug
Sputum + aspergillus
Presipitin
Infiltrat parenkim paru
Uji kulit tipe lambat positif
 GAMBARAN KLINIS
Munculnya ABPA pada pasien asma dan fibrosis
kistik:
batuk yang memburuk
Mengi
meningkatnya produksi sputum. Dahak yang dibatukkan
dapat berupa mucus plug kental
Hemoptisis

Gejala sistemik:
demam subfebris
Malaise
berat badan turun
Laboratorium
Serum IgE total di atas 1000 IU/ml merupakan
tanda khas ABPA. Imunoglobulin E spesifik
aspergillus juga meningkat. Dapat pula ditemukan
IgG spesifik aspergillus, presipitin ataupun
eosinofili
Radiologi
Foto toraks ditemukan perselubungan pada
parenkim ataupun bronkiektasis
TERAPI
Jenis terapi yang ada diantaranya pemberian
kortikosteroid sistemik ataupun inhalasi,
antijamur, dan antibodi monoklonal anti IgE
(omalizumab). Terapi tersebut didasarkan
pada kesepakatan para ahli karena hingga saat
ini belum ada uji klinis ideal dengan jumlah
sampel memadai untuk membuktikannya.
Aspergilloma
 Dijumpai pada penderita yang mempunyai
kelainan anatomi diparu.
Organisme penyebabnya adalah A. fumigatus
di Inggris dan A. niger di AS. Spora tumbuh
dalam kavitas yang telah ada dalam paru.
Gambaran klinis
Biasanya asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan saat
melakukan pemeriksaan foto toraks.
Gejala tersering yang timbul adalah hemoptisis, ditemukan
pada 75 %, kadang-kadang masif, membutuhkan embolisasi
atau pembedahan. Walaupun jarang, kadang-kadang disertai
gejala sistemik berupa penurunan berat badan, demam dan
malaise
Invasive Aspergillosis
 Aspergillosis invasif banyak dijumpai pada
pasien dengan penurunan jumlah dan fungsi
neutrofil.
Pada penyakit ini dijumpai nekrosis jaringan
paru dan infark paru multiple.
 Gejala klinis
Infeksi paru akut
Demam
Batuk
Sesak nafas
Batuk darah
Nyeri pleura
Figure 1 Chest CT scan demonstrating the typical radiographic
findings of invasive aspergillosis with the air crescent sign (arrow)
and the cavity formation.
Chronic Pulmonary Aspergillosis
 Aspergillosis paru kronis mengacu spektrum
penyakit, dari aspergilloma sederhana. Bentuk
aspergilloma sederhana
di rongga yang sudah ada sebelumnya, yang
menyerap spora dari
clearance dan jamur yang dihasilkan dari
respon kekebalan.
 Figure 3 Chest CT scan of a patient with biapical scarring from pre- vious infection with
Mycobacterium tuberculosis who developed a simple aspergilloma in the left upper lobe scar.
Hemoptysis was initially treated with bronchial artery embolization, but, at recurrence some years
later, resection of the left upper lobe was performed after pretreatment with voriconazole to reduce
the risk of local postoperative Aspergillus infection.
Figure 4 A, Chest CT scan demonstrating chronic cavitary pulmonary
aspergillosis in the setting of underlying fibrocystic sarcoidosis. After years of
stable sarcoidosis, this patient developed dyspnea, hemoptysis, and
hypoxemia.
TABLE 1 Management of Pulmonary Aspergillosis Syndromes

Syndrome Therapy Dose Comments

Invasive asp erg illosis

Voricon azole IV 6 m g /kg every 12 h for
1 d th en 4 m g /kg
every 12 h
Preferred th erap y
Con sid er d ose ad ju stm en t b ased on
seru m levels
Duration d ep end s on clinical and /or
rad iog rap h ic resp on se

Lip osom al am p h otericin B IV 3-5 m g /kg /d Altern ate th erapy

Salvag e th erapy, u su ally in com b in ation w ith oth er
Casp ofu n g in IV 70 m g on d ay 1 th en an tifu n g al ag en ts
50 m g /d

M icafu n g in IV 100-150 m g /d Salvag e th erapy

Voricon azole p o 200 m g every 12 h On ce im p roved on IV th erap y

Altern ate th erapy on ce im p roved on IV th erap y
Itracon azole p o 400-600 m g /d

Ch ron ic p u lm on ary asp erg illosis

Voricon azole or lip osom al As ab ove If severe d isease
Am p hotericin B IV

Voricon azole p o 200 m g every 12 h M ild to m od erate d isease

Itracon azole p o 400-600 m g /d Altern ate th erapy

For n on resp on sive d isease in p atien ts w ith ad eq u ate
Su rg ical resection card iop u lm on ary reserve

Asp erg illom a Ob servatio n Lim it im m u n osu p p ression if p ossib le

Bron ch ial artery em b olization
If h em op tysis

Su rg ical resection Con sid er for p ersisten t h em op tys is

Tap er as p atien t resp on d s; follow to tal seru m Ig E
ABPA Corticosteroid s (p red n ison e) 0.5-0.75 m g /kg /d for levels, w h ich fall w ith treatm en t
2-4 w k

Itracon azole p o 200 m g b id 3 at least M on itor seru m levels