KETERAMPILAN DASAR

OPS / REFERENSI PRAKTEK KLINIK

PENDAHULUAN

PENDOKUMENTASIAN
PROSES ASUHAN MASA NIFAS
KASUS

PANDUAN
DOKUMENTASI OLEH :
RIMA ASTARINA
APLIKASI
 TUJUAN PEMBELAJARAN
OPS / REFERENSI Setelah membaca hand out ini saudara
diharapkan dapat melakukan
PENDAHULUAN pendokumentasian asuhan masa nifas
dengan benar.
PROSES

KASUS

PANDUAN
DOKUMENTASI
REFERENSI
APLIKASI
 REFERENSI
Purwandari Atik . Konsep Kebidanan. Jakarta. EGC.
OPS / REFERENSI
2008. hal: 83
Wildan Moh dan Hidayat Aziz Alimul.
PENDAHULUAN
Dokumentasi Kebidanan. Jakarta. Salemba
Medika. 2009. hal : 1-4
PROSES
Varney, H. Kriebs, JM. Gegor, CL. Buku Ajar Asuhan
Kebidanan ed. 4 vol. 2. Jakarta, EGC. 2007.
KASUS
Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Jakarta, YBPSP.
PANDUAN
2002.
DOKUMENTASI
Cunningham, FG. Gant, NF. Leveno, KJ. Gilstrap III,
LC. Hauth, JC. Wenstrom, KD. Obstetri Williams
APLIKASI
Jilid I. Jakarta, EGC. 2005.
 PENDAHULUAN
OPS / REFERENSI
Dokumentasi Kebidanan?
Manajemen Kebidanan?
PENDAHULUAN
Varney SOAP
PROSES
SOAP?

KASUS

PANDUAN
DOKUMENTASI

APLIKASI
 PROSES
OPS / REFERENSI

Alur pikir Bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan

PENDAHULUAN

PROSES
Proses manajemen Pendokumentasian asuhan
kebidanan kebidanan
KASUS

PANDUAN
DOKUMENTASI

BAGAN
APLIKASI
 Kasus & SOAP
OPS / REFERENSI
Tanggal 14 Desember 2009
Ny. N bersalin pada bidan R tanggal 12 Desember 2009
PENDAHULUAN
anak ke dua, tidak ada riwayat keguguran, ibu mengeluh
pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik. TD 110/70
mmHg, Nadi 80x/menit, Nafas 24x/menit, Suhu 36,5 OC,
PROSES Lokia rubra, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
baik/keras.
KASUS S (SUBJEKTIF) : Ibu mengeluh ASI keluar sedikit.

PANDUAN
DOKUMENTASI

APLIKASI
 Tanggal 14 Desember 2009
Ny. N bersalin pada bidan R tanggal 12 Desember
2009 anak ke dua, tidak ada riwayat keguguran, ibu
mengeluh pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik.
OPS / REFERENSI
TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Nafas
24x/menit, Suhu 36,5 OC, Lokia rubra, TFU 2 jari
dibawah pusat, kontraksi uterus baik/keras.
PENDAHULUAN
O (OBJEKTIF)
TTV :
PROSES TD 110/70 mmHg
Nadi 80x/menit
Nafas 24x/menit
KASUS Suhu 36,5 OC
Inspeksi :
Pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik
PANDUAN lokia rubra
DOKUMENTASI Palpasi :
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi keras/baik.
APLIKASI
 Tanggal 14 Desember 2009
Ny. N bersalin pada bidan R tanggal 12 Desember
OPS / REFERENSI 2009, anak ke dua, tidak ada riwayat keguguran,
pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik. TD
110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Nafas 24x/menit,
PENDAHULUAN Suhu 36,5 OC, Lokia rubra, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik/keras.
PROSES

A (ASSESSMENT) : P2A0H2, Postpartum hari ke-2 normal.

KASUS

PANDUAN
DOKUMENTASI

APLIKASI
 Tanggal 14 Desember 2009
Ny. N bersalin pada bidan R tanggal 12 Desember
2009 anak ke dua, tidak ada riwayat keguguran,
pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik. TD
OPS / REFERENSI 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Nafas 24x/menit,
Suhu 36,5 OC, Lokia rubra, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik/keras.
PENDAHULUAN

P (PLANNING) :
PROSES Menjelaskan kepada ibu tentang :
Hasil pemeriksaan
Nutrisi yang baik untuk ibu postpartum
KASUS Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya
tanpa dijadwalkan
Mengajarkan ibu tentang cara menyusui bayi yang
PANDUAN
DOKUMENTASI benar

APLIKASI
 Panduan Dok. Nifas
OPS / REFERENSI
Catat tanda-tanda vital, suhu, nadi, pernafasan
dan tekanan darah.
Catatan hasil pemeriksaan fisik (payudara,
PENDAHULUAN
putting, fundus, lochia, episiotomi, urinase,
ekstremitas, asktivitas dan istirahat, obat,
PROSES intake, sosial, penyuluhan)
Cara dan frekuensi pencatatan harus diikuti
KASUS kebijaksanaan institusi

PANDUAN
DOKUMENTASI

APLIKASI
 Panduan Dok.
Penyuluhan Nifas
1. Persalinan pervaginam perlu pendokumentasian
OPS / REFERENSI
tentang penyuluhan :
Perawatan postpartum / lochia.
PENDAHULUAN
Perawatan payudara (kalau menyusui)
PROSES
Perawatan / pencegahan Hemorrhoid.
Kondisi postpartum yang normal.
KASUS Pencegahan komplikasi
2. Dokumentasi tentang post sectio caesarea
PANDUAN
DOKUMENTASI 3. Pendokumentasian penyuluhan pada bayi sehat

APLIKASI
 KASUS
OPS / REFERENSI
Tanggal 15 Desember 2009
PENDAHULUAN
Ny. T ingin memeriksakan kesehatan setelah
melahirkan anak pertama tanggal 07 Desember
2009, mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu,
PROSES
jalan lahir bengkak dan nyeri, TD 110/70
mmHg, suhu 38,2oC, pernafasan 22 x/menit,
KASUS
nadi 98x/menit, puting susu sebelah kiri
terbenam, sebelah kanan menonjol,
PANDUAN
DOKUMENTASI permukaan vagina yang berwarna merah,
bengkak dan jahitan luar terbuka, serta lochia
APLIKASI yang berbau.
 Lanjutan..
OPS / REFERENSI 1. Buat dokumentasi dalam bentuk
SOAP.
PENDAHULUAN
2. Apa masalah utama yang terjadi
PROSES
pada pasien tersebut?
3. Apa penyebab dari masalah
KASUS
tersebut?
PANDUAN
DOKUMENTASI
4. Sebutkan peran bidan dalam
menangani kasus tersebut!
APLIKASI
 EVALUASI
OPS / REFERENSI Ny. R 7 hari postpartum,
melahirkan anak ke-3, tidak ada
PENDAHULUAN riwayat keguguran. Terdapat luka
jalan lahir, tidak ada nyeri, ibu
PROSES
mengeluh keluar darah dari
KASUS kemaluannya. ASI cukup banyak. TTV
dalam batas normal, TFU 1 jari
PANDUAN
DOKUMENTASI dibawah pusat.
APLIKASI
 TUGAS
OPS / REFERENSI 1. Buat dokumentasi dalam bentuk
SOAP.
PENDAHULUAN
2. Apa masalah utama yang terjadi
PROSES
pada pasien tersebut?
3. Apa penyebab dari masalah
KASUS
tersebut?
PANDUAN
DOKUMENTASI
4. Sebutkan peran bidan dalam
menangani kasus tersebut!
APLIKASI
 TERIMA KASIH
OPS / REFERENSI

PENDAHULUAN

PROSES

KASUS

PANDUAN
DOKUMENTASI

APLIKASI