Anda di halaman 1dari 33

KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA


PASIEN DENGAN MASALAH
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

OLEH
ULY AGUSTINE, S.Kp, M.Kep
PROSES KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Pengertian
Metoda ilmiah yang diperlukan dalam melakukan
proses terapeutik yang melibatkan hubungan
kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga
dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat
kesehatan yang optimal (Carpenito, 1989 dikutip
oleh Keliat, 1991)
Suatu metode pemberian asuhan keperawatan
yang sistematis dan rasional
(Kozier, 1991).
Metode pemberian asuhan keperawatan yang
terorganisir dan sitematis, berfokus pada respon
yang unik dari individu atau kelompok individu
terhadap masalah kesehatan yang aktual dan
potensial (Rosalinda, 1996).
Tujuan
Memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu
pelayanan keperawatan optimal. Kebutuhan dan
masalah klien dapat diidentifikasi dan
diprioritaskan untuk dipenuhi dan diselesaikan.
Manfaat
Bagi Perawat
a. Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan
asuhan keperawatan
b. Tersedia pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis
dan terorganisasi
c. Pendokumentasian dalam proses keperawatan
memperlihatkan perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat
d. Peningkatan kepuasan kerja
e. Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan
f. Pengembangan karir, melalui pola pikir penelitian
Bagi Klien
a. Asuhan yang diterima bermutu dan
dipertanggungjawabkan secara ilmiah
b.Partisipasi meningkat dalam menuju perawatan
mandiri
c. Terhindar dari malpraktek
HUB P-K
PENGKAJIAN
Tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan
Pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah
Jenis Data: menurut sifat, sumber, jenis
Menurut sifatnya:
Data objektif: ditemukan secara nyata, melalui
observasi atau pemeriksaan langsung oleh
perawat
Data subyektif: disampaikan secara lisan oleh klien
dan keluarga, melalui wawancara perawat kepada
klien dan keluarga
Menurut sumbernya:
Data primer: langsung didapat oleh perawat
Data sekunder: diambil dari hasil pengkajian atau
catatan tim kesehatan lain
Menurut jenisnya: Biologis, psikologis, sosial dan
spiritual
Isi Pengkajian

Identitas klien
Keluhan utama / alasan masuk
Faktor predisposisi
Aspek fisik / biologis
Status mental
Kebutuhan persiapan pulang
Mekanisme koping
Masalah psikososial dan lingkungan
Pengetahuan
Aspek medis
Berdasarkan kelompok data yang dikumpulkan
(dengan menggunakan format pengkajian),
perawat menyimpulkan kebutuhan atau masalah
klien. Kemungkinan kesimpulan:
Aktual (sudah terjadi dan ada data pendukung)
Risiko (mungkin terjadi karena faktor risiko sudah
ada)
Potensial/Sejahtera (ada usaha untuk
meningkatkan kesehatan)
Analisa Data
DATA MASALAH KEPERAWATAN

S: 1.
O:

S: 2.
O:

S: 3.
O:
Pohon Masalah
Masalah klien digambarkan sebagai pohon
masalah.
3 komponen pada pohon masalah:
Penyebab (causa); salah satu dari beberapa
masalah klien yang merupakan penyebab
masalah utama.
Masalah utama (core problem); alasan masuk,
keluhan utama
Effect (akibat); salah satu masalah klien yang
merupakan akibat masalah utama
Cara memprioritaskan masalah
1. Fokus pd ancaman kehidupan
2. Fokus pd keluhan / masalah utama
3. Fokus pd akibat dari masalah utama
4. Fokus pd sebab dari masalah utama
5. Fokus pd kebutuhan

Daftar masalah disusun sesuai dengan prioritas


Diagnosa Keperawatan

Definisi:
Penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga, kelompok, komunitas terhadap
proses kehidupan dan atau masalah kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia,
yang mendasari intervensi keperawatan yang
menjadi tanggung gugat perawat.
Rumusan diagnosa keperawatan
Dirumuskan dengan PES
P Problem / Masalah

E Etiologi / Penyebab

S Symptom / Gejala

Rumusan Diagnosa Keperawatan


PERMASALAHAN berhubungan dengan ETIOLOGI
AKTUAL : P b.d E SS
RISIKO : P b.d E
SEJAHTERA :P
Pendekatan dalam merumuskan
Diagnosa Keperawatan
1. Kaji keluhan utama
Eksplorasi data sehingga cukup untuk menetapkan
masalah
Rumuskan masalah sesuai penggolongan

2. Menurut teori (pikirkan) apa akibat yang akan terjadi


dengan adanya masalah nomor 1 (gambarkan ke atas
sebagai akibat)

3. Menurut teori (pikirkan) apa yang menyebabkan


terjadinya masalah nomor 1 (gambarkan ke bawah
sebagai penyebab)
CONTOH POHON MASALAH

Defisit perawatan
HALUSINASI (Akibat) diri

Motivasi
MENARIK DIRI (CP) Perawatan
diri rendah

HARGA DIRI RENDAH (Penyebab)


DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Halusinasi b.d. Menarik diri
Menarik diri b.d. harga diri rendah
Rencana Tindakan Keperawatan

Terdiri dari tiga aspek:

Tujuan umum
Tujuan khusus
Rencana tindakan keperawatan
Tujuan Umum:
Berfokus pada penyelesaian problem (P)/masalah
Tercapai bila serangkaian tujuan khusus tercapai
Tujuan khusus:
Berfokus pada penyelesaian etiologi (E)/penyebab
Rumusan kemampuan klien yg perlu dicapai, terbagi
dalam tiga aspek:
- Kemampuan kognitif
- Kemampuan psikomotor
- Kemampuan afektif
Diarahkan pada kemampuan:
Klien terhadap diri sendiri secara kognitif, psikomotor,
dan afektif
Klien menggunakan sumber daya yang tersedia
secara kognitif, psikomotor, dan afektif
Klien terkait dengan terapi medik atau terapi lain
yang dibutuhkan secara kognitif, psiokomotor, dan
afektif.
Kemampuan klien terkait tujuan
Kemampuan Klien Tujuan Contoh
Kemampuan Kognitif Klien dapat menyebutkan penyebab ia
mengendalikan diri marah
Psikomotor Klien dapat mendemonstrasikan satu cara
marah yang konstruktif
Afektif Klien dapat mengungkapkan perasaan
setelah TAK: latihan asertif
Kemampuan Kognitif Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat
menggunakan Psikomotor Klien dapat meniru cara berbicara yang
sumber daya dicontohkan perawat
Afektif Klien dapat menyadari kegunaan membuka
diri pada orang lain
Kemampuan Kognitif Klien dapat menyebutkan jam makan obat
menggunakan Psikomotor Klien dapat meminta obat pada jam yang
terapi tepat
Afektif Klien dapat mengungkapkan perasaan
setelah minum obat
Kemampuan perawat dalam menyusun rencana
tindakan:
Berpikir kritis

Bermitra dengan klien dan keluarga

Berkolaborasi dengan profesi lain


Implementasi Tindakan Keperawatan

Tahap pelaksanaan rencana tindakan


Perawat menilai diri sendiri: kemampuan
interpersonal, intelektual, teknikal
Validasi/evaluasi rencana tindakan
Kontrak dengan klien: waktu, tempat, orang
Dokumentasi semua tindakan serta respon klien
Tindakan Keperawatan
OBSERVASI DAN MONITORING
TERAPI KEPERAWATAN
PENDIDIKAN KESEHATAN
TINDAKAN KOLABORASI
EVALUASI

Terbagi atas:

Evaluasi proses/formatif
- Setiap selesai melaksanakan tindakan
Evaluasi hasil/sumatif
- Membandingkan respon klien dengan tujuan khusus dan
umum pada rencana tindakan
Evaluasi

Dilakukan dengan pendekatan SOAP


S respon perilaku klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan
O respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan
A Analisa ulang terhadap data subyektif dan obyektif
untuk menyimpulkan apakah:
masalah tetap ada
data kontradiksi dengan masalah yang ada
muncul masalah baru
P perencanaan/tindak lanjut berdasarkan hasil analisa
respon klien
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Formulir Pengkajian
Formulir Perencanaan
Formulir Pelaksanaan
Formulir Perencanaan Pulang
Pohon Masalah

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan


lingkungan

Perubahan sensori
persepsi: halusinasi
dengar

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan konsep diri: harga diri


rendah
Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan


lingkungan b.d. halusinasi dengar (diagnosa
utama)
2. Perubahan sensori persepsi: halusinasi dengar
b.d. menarik diri
3. Isolasi sosial: menarik diri b.d. harga diri rendah
kronik
Analisa Data

Data Masalah Keperawatan


DS: - Klien mengatakan ada suara 1. Perubahan sensori
yang mengejek dirinya persepsi: halusisnasi
mengatakan bahwa dirinya dengar
perempuan perempuan yang tidak 2. Risiko mencederai diri
berguna sendiri, orang lain dan
- Klien mengatakan sura tersebut lingkungan
menyuruh klien untuk memukul
bapaknya
DO: - Klien tampak bicara sendiri
- Kadang-kadang klien tampak
bicara dan marah-marah sendiri
DS : - Keluarga mengatakan sejak dicerai oleh 3. Isolasi sosial:
suaminya dua bulan yang lalu klien berdiam menarik diri
diri di kamar tidur, tidak mau keluar kamar
- Klien tidak mau bertemu saudara dan sanak
famili karena malu
DO : - Klien selalu duduk sendiri di sudut ruangan
- Cenderung menghindari kontak mata
DS : - Klien mengatakan merasa gagal menjadi 4. Gangguan
seorang istri dan tidak dapat menjadi seorang konsep diri:
ibu
harga diri
- Klien mengatakan tidak mau bertemu rendah
saudara dan sanak famili karena malu
- Keluarga mengatakan sejak diceraikan oleh
suaminya dua bulan yang lalu klien tampak
murung
-Tiga bulan sebelum diceraikan klien
mengalami keguguran anak pertama
DO : - Cenderung menghindari kontak mata
- Nada suara lemah
DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Tono Ruang : Perkutut
WAKTU NO IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx (SOAP)
02-12-04 1 TUK 2 : Klien mengenal S : klien mengatakan suara menyuruh
Jam halusinasinya memukul, sering muncul malam, pada
10.00 Observasi tingkah saat sendiri dan merasa takut.
laku klien yang O : klien bicara sendiri, ekspresi tegang
berkaitan dengan A ; Tujuan tercapai
halusinasinya P : Klien
Mendiskusikan isi Mengobservasi suara jika muncul
halusinasi, waktu tentang isi, waktu, situasi dan
terjadinya, situasi perasaan
terjadnya dan
perasaan klien saat P : Perawat
terjadi. Mengobservasi terjadinya halusinasi
Melatih klien menghardik halusinasi
jam 12.00

Catatan:
D/ No. 1: Risiko mencederai orang lain b.d. halusinasi dengar