ASUHAN KEPERAWATAN KASUS V

AINI RAHMI
ALIFIA SALSABHILLA
DESTYANA
KHAULA NUR ALIYA,
TIARA NUR ALIYA
 KASUS V-I
Seorang bayi lahir 5 jam yang lalu. Jenis kelamin perempuan, berat badan
2500 gram, panjang badan 46 cm, nilai APGAR 7/9. Dari hasil
observasi terlihat sedang tidur, warna kulit bayi pink di bagian badan, dan
biru di ekstremitas, tali pusat bayi terbungkus kassa steril, sesekali bayi
terlihat menggigil. Pada tubuh bayi terlihat rambut-rambut halus di
sekitar pundak dan lengan atas, juga lemak-lemak berwarna
putih kekuningan di lipatan lengan dan paha, terlihat juga sedikit darah
di kemaluannya.
DIAGNOSA

Hipotermia

Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d. Hipotermia

Risiko kelemahan integritas kulit: Perubahan turgor kulit b.d

imaturasi struktur kulit dan paparan lingkungan
PENGKAJIAN DATA

Berat Badan 2500 Panjang badan 46 bayi terlihat

Nilai APGAR 7/9
g cm menggigil

Akrosianosis Lanugo Vernix Caeosa Pseudomenstruasi

LANJUTAN..
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN 1: HIPOTERMIA

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
Data Objektif Ketidakefektifan regulasi Hipotermia

- Bayi Menggigil temperature pada bayi

- Akrosianosis

- Berat badan 2,5 kg

Data Subjektif

-
DATA PENUNJANG YANG DIPERLUKAN

Pengukuran suhu.
Pengukuran denyut jantung.
Pengecekkan kulit bayi apakah terasa dingin atau tidak
Pemeriksaan lingkungan bayiKeadaan atau posisi bayi. bayi yang tidak
diselimuti tentunya akan mempermudah perpindahan panas dan
dapat mengalami penurunan suhu
Cek usia gestasional bayi.
 Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Suhu tubuh bayi normal dan 1. Keringkan dan selimuti bayi atau berikan Bayi tidak memperlihatkan tanda tanda hipotermi, seperti:
dapat dipertahankan kontak kulit bayi dengan kulit ibu (didekap/
1. Bayi tidak menggigil
metode kangguru atau diletakkan di atas
2. Bayi mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas normal
perut ibu) lalu kemudian bayi beserta ibu
Indikator:
diselimuti dan bayi dipakaikan topi segera - Nadi > 100x/menit
Identifikasi faktor risiko mungkin setelah lahir - Suhu 36,5-37,5 derajat C
terjadinya hipotermia
2. Bersihkan kulit bayi dari cairan amnion - Pernapasan 80x/menit di menit pertama, lalu
Mengurangi faktor risiko segera setelah lahir karena cairan amnion
menurun menjadi
terjadinya hipotermia dapat mempermudah penguapan panas
40x/menit
3. Jaga kepala bayi tetap tertutup karena bayi
baru lahir kehilangan banyak panas mereka 3. Bayi tidak memperlihatkan tandatanda hipotermi, seperti:
melalui kulit kepala - Kulit bayi berwarna pink merata, tidak biru atau pucat
5. Bayi tidak mengalami letargi,
4. Pantau suhu tubuh bayi sampai stabil
ditandai dengan mau menyusu atau minum
5. Beri ASI pada bayi sedikit-sedikit dan sering
6. Kulit bayi tidak teraba dingin
6. Cepat mengganti pakaian bayi yang basah
RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER B.D.
HIPOTERMIA

Definisi:
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi
darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan

Kulit bayi biru di ekstremitas

Data objektif:


Bayi terlihat menggigil
Berat badan 2500 gr
Nilai APGAR 7/9

Data subjektif: Perlu dikaji lebih lanjut

DATA PENUNJANG YANG DIPERLUKAN

Suhu tubuh
Capillary refill time
Derajat dehidrasi
Tekanan darah, nadi
Frekuensi pernapasan
Penyebab utamanya bisa karena sepsis, syok, atau penyakit lain.
 NOC
Capillary refill pada jari-jari tangan dalam batas normal (< 3 dtk)
Capillary refill pada jari-jari kaki dalam batas normal (< 3 dtk)
Tekanan darah Osilometrik 65/ 41 mm Hg di lengan dan betis
Denyut nadi (dalam batas normal (120 s/d 140 x/mnt)
Pernapasan (dalam batas normal 30 s/d 60 x/mnt)
Tidak terjadi edema pada perifer
Perfusi jaringan lancar dengan kriteria hasil:
1. Pertahankan suhu tubuh 36-37
2. Bebas dari dingin, tidak ada tremor, sianosis dan pucat
 NIC
1. Pantau TTV pada bayi seperti (Nadi >100x/menit, suhu 36,5-37,5o C, Pernapasan 80x/ menit di menit pertama, lalu menurun
menjadi 40x/menit)

2. Kaji faktor penyebab dan penunjang

3. Menjaga ekstremitas hangat (jangan menggunakan bantal pemanas atau botol air panas).

4. Ajarkan ibu untuk:

- Kenakan pakaian hangat saat cuaca dingin
- Gunakan kaos kaki dari bahan wol atau hangat
- Gunakan sarung tangan jika tangan terkena dingin
- Hindari dehidrasi dalam cuaca hangat

5. Berikan perhatian khusus pada kaki dan jari kaki:

Cuci kaki dan keringkan dengan baik setiap hari
Periksa kaki setiap hari untuk cedera dan titik-titik tekanan
Memakai kaus kaki yang sesuai

6. Pantau adanya perubahan pada pola nafas bayi

7. Pantau kecepatan refill capillary

RISIKO KELEMAHAN INTEGRITAS KULIT: PERUBAHAN TURGOR KULIT B.D
IMATURASI STRUKTUR KULIT DAN PAPARAN LINGKUNGAN

Beresiko mengalami
Definisi: kerusakan pada jaringan
epidermal dan dermal
Warna kulit bayi pink di bagian badan dan
biru di ekstremitas

Data objektif:
Terlihat rambut-rambut halus di pundak dan
lengan atas
Lemak-lemak berwarna putih kekuningan di
lipatan lengan dan paha
Terlihat sedikit darah di kemaluannya

Data subjektif: Perlu dikaji lebih lanjut

 Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Menunjukkan 1. Menilai kondisi kulit bayi. Catat warna,

1. Menentukan perbandingan untuk
turgor, sirkulasi, dan sensasi.
perilaku atau Deskripsikan dan ukur bila ada luka dan intervensi selanjutnya
pantau perubahannya
cara untuk 2. Memelihara kebersihan, melakukan
2. Berikan dan ajarkan cara merawat kulit
mencegah yang baik kepada orang tua bayi, seperti pijatan untuk meningkatkan sirkulasi
mandikan bayi secara menyeluruh,
kerusakan kulit ke kulit dan kenyamanan
keringkan dengan ditepuk secara hati-
dan promosi hati, berikan pijatan lembut dengan lotion 3. Mengurangi gesekan kulit atau iritasi
atau krim yang tepat
penyembuhan akibat pergerakan bayi di linen yang
3. Pelihara kebersihan, linen tidak ada
kerutan, dan gunakan bahan katun lembut basah, terlipat, atau kasar
untuk pakaian bayi
4. Menjaga perianal agar tidak terdapat
4. Bersihkan bagian perianal dengan air dan
minyak yang mengandung mineral luka
 KASUS V-II
Pada hari ketiga, perawat melakukan kunjungan ke rumah klien. Terlihat bayi
sedang dimandikan oleh neneknya. Ibu bayi mengaku masih takut memandikan
bayinya karena tali pusat bayi belum lepas. Setelah mandi, seluruh tubuh bayi
diberi bedak, kemudian dipakaikan diapers. Menurut ibu, sepanjang hari bayi
memang dipakaikan diapers agar buang air kecilnya tidak mengotori tempat
tidurnya. Saat perawat sedang di rumah klien, para tetangga tak henti-henti
berdatangan untuk melihat, menggendong, dan mencium bayi. Saat bayi
menangis, ibu memberikan susu formula dengan botol susu, karena menurut
ibu sejak melahirkan ASI-nya tidak cukup banyak.
DIAGNOSA

Risiko kerusakan integritas kulit b.d. hipotermi dan tidak

adekuatnya perfusi jaringan di daerah sekitar diaper

Risiko infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan untuk

menghindari pemajanan pathogen dan imunitas bayi rendah
DIAGNOSIS 1

Diagnosis:
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tidak adekuatnya
perfusi jaringan di daerah sekitar diaper.
Definisi:
Risiko kerusakan integritas kulit merupakan kerentanan (berisiko)
mengalami perubahan pada epidermis dan/ dermis yang membahayakan
kesehatan (Herdman & Kamitsuru, 2017).
 Symptom Etiology Problem
DO: Kulit bayi masih rentan Risiko kerusakan
Setelah mandi, seluruh tubuh bayi diberi dengan lembab dan integritas kulit b.d.
bedak, kemudian dipakaikan diapers gesekan diapers. hipotermi dan tidak
DS: Pemakaian diapers adekuatnya perfusi
Menurut ibu, sepanjang hari bayi sepanjang hari dapat jaringan di daerah
memang dipakaikan diapers agar buang mengganggu perfusi sekitar diaper
air kecilnya tidak mengotori tempat jaringan yang adekuat di
tidurnya daerah sekitar diaper.
Data Tambahan:
Hipotermi, Eerythema & Lesi
 Pengkajian NOC NIC
DO: Tidak terjadi Jaga agar kulit tetap kering
Setelah mandi, seluruh tubuh gangguan 1. Anjurkan ibu untuk menggunakan
bayi diberi bedak, kemudian integritas kulit popok sekali pakai (superarbsorben)
dipakaikan diapers dan perfusi untuk menghindari kelembaban atau
DS: jaringan terjaga popok kain dengan memperhatikan
Menurut ibu, sepanjang hari sirkulasi udara dan mengalasi tempat
bayi memang dipakaikan tidur bayi dengan perlak
diapers agar buang air kecilnya 2. Anjurkan ibu agar tidak memasang
tidak mengotori tempat popok terlalu kencang atau longgar
tidurnya 3. Ganti popok segera bila basah atau
Data Tambahan: kotor dan paparkan kulit ke udara
Ruam hingga kering
Kemerahan pada kulit
(erythema)
Lesi
Pengkajian NOC NIC

4. Anjurkan penggunaan salep seperti seng oksida atau petrolatum

(lotion) di kulit sekitar popok untuk melindungi kulit jika kulit
sangat merah dan lembab
5. Bila ingin menggunakan bedak, anjurkan untuk mengusap bedak
secukupnya dan hindari dari jangkauan bayi
6. Hindari terlalu sering mencuci kulit terutama menggunakan sabun
komersial, sebaiknya cuci dengan sabun lembut kemudian segera
keringkan
7. Monitoring kondisi kulit sekala berkala
DIAGNOSIS I1

Diagnosis:
Risiko infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan untuk
menghindari pemajanan pathogen dan imunitas bayi rendah

Definisi :
Suatu kondisi dimana rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme
patogenik yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA, 2015).
 ANALISA DATA
No Tanda/symptom Faktor risiko Masalah Diagnosa
1. Data Subjektif -Kurangnya Risiko infeksi Risiko infeksi
berhubungan
- pengetahuan dengan
Data Objektif untuk kurangnya
pengetahuan
Keluarga Para tetangga tak henti-henti berkunjung untuk melihat, menghindari untuk
menggendong, dan mencium. Ibu bayi mengaku masih takut pemajanan menghindari
pemajanan
memandikan bayi karena tali pusat belum terlepas. Ibu memberikan pathogen pathogen dan
susu formula dengan botol susu -Imunitas bayi imunitas bayi
rendah
Data Tambahan rendah
- Ketidakadekuatan suplai ASI
-Tingkat pendidikan orang tua
-Kondisi ekonomi keluarga, lingkungan (kebersihan air, udara)
- Karakteristik masyarakat (adat,kebiasaan)
 NIC & NOC
NOC
Risiko Infeksi : Menilai dan mengukur 1.
kejadian aktual dari kejadian infeksi
Kontrol Infeksi : Meminimalkan
penerimaan dan transmisi agen infeksi
-Temperature/suhu normal
-Tidak ada tanda-tanda iritasi kulit.
-Tidak ada tanda dan gejala infeksi
NIC
Monitor temperatur ruangan dan tanda-tanda vital.
2. Meninjau riwayat kesehatan ibu sebagai bukti dari setiap risiko
untuk memastikan apakah neonates mungkin cenderung
infeksi.
3. Bersihkan lingkungan dengan baik
4. Kulit bayi harus tetap bersih dan kering.
5. Instruksikan keluarga dan orang lain untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah memegang bayi.
6. Intruksikan keluarga mencuci tangan setelah menggantikan
diapers.
7. Batasi jumlah pengunjung
POSTER EDUKASI I
POSTER EDUKASI I
REFERENSI

Durham, R. (2014). Maternal and Newborn Nursing. Lisa D. Houck: Philadelphia.

Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M. (2016). Nursing Interventions Classifcation(NIC) 5th Ed. America: Mosby Elsevier
Herdman, T.H., dan Kamitsuru, S. (2017). NANDA international nursing diagnoses: definition and classification,
2015-2017, 10th ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Hockenberry, M., & Wilson, D. (2013). Wongs essentials of pediatric nursing, 9th ed. St. Louis: Elsevier Inc.
Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M., & Swarison, L. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th Ed. United
States of America : Mosby Elsevier
Nanda International. (2015). Diagnosa Keperawatan : defnisi dan klasifkasi 2015 2017 10th Ed). Jakarta : EGC