Cased Based Discussion

Disentri dengan Status Gizi Baik

Oleh: Nurmalita Caesarlia

30101206690

Pembimbing : dr. Azizah Retno K, Sp.A

Identitas

Identitas Pasien

Nama : An.N
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sayung, Demak
Tanggal Masuk : 08 Juni 2017
Tanggal Pemeriksaan : 08 Juni 2017
Anamnesis dilakukan pada tanggal 8 Juni 2017 di Bangsal
Baitunisa 1 RSI Sultan Agung Semarang secara autoanamnesa
dan aloanamnesa

Keluhan Utama :
Berak Cair

Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan anak BAB berlendir sejak
4 hari SMRS dengan frekuensi 3 kali, konsistensi
tinja lembek, warna tinja kuning kecoklatan
disertai bercak darah, terdapat lendir, baunya tidak
busuk. Buang air besar lebih banyak dari biasanya
tidak nyemprot, tidak amis, dan tidak seperti air
cucian beras. Ibu pasien juga mengeluhkan
demam tidak terlalu tinggi 3 hari SMRS, tidak
menggigil, tidak kejang, dan tidak mengigau. Ibu
menyangkal keluhan batuk pilek, muntah,
maupun napas cepat dan dangkal. Kencing lancar
seperti biasa bewarna kuning bening dan jumlah
cukup
Pada hari berikutnya frekuensi mencret bertambah
hingga >5x, dengan konsistensi lembek, warna
kuning, berlendir, tidak ada darah. Anak masih
demam namun nafsu makan masih baik.
Ibu pasien mengatakan keesokan harinya anak masih
demam, mencret sedikit-sedikit dengan frekuensi >
5x, cair, ada lendir, tidak ada darah. Ibu pasien
sempat membawa pasien ke dokter setempat dan
diberi obat, namun mencret tidak berkurang, tetapi
demam mulai menurun. Oleh orang tuanya, hari
esoknya pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung
dan disarankan untuk mondok.
.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat pernah demam tinggi, mencret, terakhir 3 bulan yang lalu, tetapi
tidak mondok.

- Riwayat ibu sering mengganti susu formula disangkal.

- Riwayat makan dan minum yang diduga basi disangkal.

- Riwayat ibu/nenek jarang mencuci tangan saat membuat makanan diakui.

- Penderita belum pernah diare dan muntah-muntah seperti ini sebelumnya.

- Riwayat pernah sakit panas, batuk dan pilek tetapi tidak sampai mondok di
rumah sakit
 Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja wiraswasta dan ibu sebgai ibu rumah
tangga. Ayah, ibu dan pasien tinggal serumah. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS PBI kelas III
Kesan sosial ekonomi : Kurang
 Data Khusus
Pasien adalah anak perempuan lahir dari ibu P2A0, hamil 38 minggu,
lahir secara caesar di RSI Sultan Agung atas indikasi ketuban pecah
dini, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang
badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak
ingat, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, lahir secara SC, BBL normal

 Riwayat Makan-Minum
Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah
usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping
ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah.
Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat
seperti anggota keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi
daging, tahu, tempe, telur, sayur, dan buah-buahan dengan frekuensi
makan 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik
 Riwayat Imunisasi
0 bulan = Hepatitis B, HBo
1 bulan = BCG, polio I
2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1),
polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = campak
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai
umur
 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Berat badan lahir 3100 gram dengan panjang badan 49 cm. Berat badan
sekarang 15 kg, tinggi badan sekarang 104 cm
Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara 1 kata : 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.
 Pemeriksaan status gizi (Z-score)

Data Antropometri :
Umur = 1 tahun 6 bulan
Berat badan = 8,4 kg
Panjang badan = 104 cm
WAZ = BB - Median = 15 17 = -1,27 SD (normal)
SD 1,5
HAZ = PB Median = 104 112,6 = -1,83 SD (normal)
SD 4,70
WHZ = BB - Median = 15 16,9 = -1,27 SD (normal)
SD 1,5
Kesan : Status gizi baik
Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 8 Juni 2017, pukul 16.30 WIB di

bangsal anak Baitunnisa.
Keadaan Umum
Compos mentis, tampak sakit ringan.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mm Hg
Nadi :100 x/ menit, reguler, isi dan
tegangan cukup, equal kanan dan kiri.
Laju pernafasan : 35x/ menit
Suhu : 37,6 C
 Status Internus
Kepala : Normocephale, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut
hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.
Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat, ikterus (-), petechie
(-)
Mata : Mata cekung/cowong (-), refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor
(-)
Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak
melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Thorax
Paru
Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, tidak ada retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
Palpasi : stem fremitus tidak dilakukuan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak
melebar, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung sulit di nilai
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi: dinding abdomen datar
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium, hepar dan lien dalam
batas normal
Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan
Anggota Gerak : Atas Bawah
Kiri/kanan Kiri/kanan
Capilary refill <2 <2
Akral dingin +/+ +/+
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan 8/06/2017

Hb 12.5 g/dL Pemeriksaan Darah

Kimia
Ht 36.1%
GDS : 78 mg/dL
Leukosit 6.600/ mm3 Natrium : 135 mmol/L
Kalium : 5.50 mmol/L
Trombosit 347.000/ mm3 Calsium : 1.27 mmol/L
 Makroskopis
arna Kuning
Konsistensi Cair
Bau Khas
Lendir Positif
Darah Negatif
Mikroskopis
Protein Negatif

Pemeriksaan feses rutin : Karbohidrat Negatif

Lemak Negatif
Eritrosit 5-10
Amoeba Positif
Telur Cacing Negatif
Leukosit 10-20
Bakteri Positif (2+)
Jamur Negatif
Lain-lain Negatif
 Initial Plain Diagnosis

Assesment : Disentri Amoeba

Ip. Dx :
S:-
O : Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit), Feses Rutin

Ip. Tx :
Infus RL 14tpm
Metronidazole inj 150 mg/8 jam
PCT Syr 4x1 Cth I jika demam
L-Bio 2x1 sachet
Zinc 1x20mg

Ip. Mx :
TTV (HR, RR, Suhu)
Monitoring BAB (konsistensi,warna,darah,frekuensi)
Ip. Ex :
Memberi penjelasan kepada orang tua pasien tentang pentingnya menjaga
kebersihan, terutama mencuci tangan sebelum membuat susu dan makanan.
Menjelaskan kepada ibu agar anak tidak bermain di tempat yang kotor dan
tanah yang basah, serta merebus mainan anak.
Menjelaskan bahwa ketika anak cebok arahnya dari depan ke belakang, bukan
dari belakang ke depan untuk mengurangi resiko infeksi saluran kemih.
Meminumkan obat penurun panas jika anak demam.
Memberi penjelasan kepada keluarga tentang tanda dehidrasi sebagai
komplikasi.
TERIMA KASIH