Anda di halaman 1dari 12

PORTOFOLIO FRAKTUR

Internship RS. Pelabuhan


Palembang

dr. Wandy Margo

Pembimbing:
dr. Zainab, M.kes
IDENTITAS
Nama Pasien :Nn. S
Tanggal Lahir : 8/7/1990
No. MR :
Tanggal Presentasi : 2 Februari 2017
Nama Pembimbing : dr. Zainab, M.Kes
Tempat presentasi : RS. Pelabuhan Palembang

Deskripsi : pasien mengeluhkan pergelangan


tangan patah e.c. Kecelakaan lalu lintas
Tujuan : Untuk mengetahui bagaimana
diagnosis fraktur
Keluhan Utama : pergelangan tangan patah e.c.
Kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan pergelangan tangan
kanan patah dan luka-luka akibat jatuh dari motor.
Kejadian terjadi akibat baju pasien tersangkut di ban
motor.
Pasien mengalami patah pergelangan tangan kanan
dan luka-luka lecet pada lutut kanan dan kiri, siku
tangan kanan dan kiri, dan pada bagian wajah.
Pasien menyangkal adanya benturan pada kepala
belakang, pingsan, mual, muntah. Pasien masih
dalam keadaan sadar.
Riwayat pengobatan:
Riwayat kesehatan/penyakit:
Riwayat keluarga:
Riwayat pekerjaan: karyawan
RANGKUMAN
Subyektif:

Pergelangan tangan kanan patah dan bergeser


Terdapat luka-luka lecet di lutut kanan dan kiri,
siku kanan dan kiri dan wajah
Pingsan (-), mual (-), muntah (-), kepala
belakang terbentur (-)
Obyektif:

Keadaan umum : tampak kesakitan


Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 120 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernafasan : 24 x/menit, regular.
Suhu : 36,4 oC
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 170 cm

Status Generalis:
Kepala dan Leher : normosefali, deformitas (-), bengkak (-), pembesaran KGB (-)
Mata : Reflek cahaya +/+, CA -/-, SI -/-, pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung : deformitas (-), nyeri (-), secret (-), septum nasi di tengah
Telinga : deformitas (-), nyeri (-), secret (-), MT intak
Mulut/faring : mukosa sianosis (-), tonsil T1/T1, tidak hiperemis, uvula
ditengah
Thorax :Pulmo: vesicular (+/+), RH (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
Abdomen : Nyeri tekan epigastrik (-), bunyi usus normal, supel (+)
Ektremitas : akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

Status Neurologis:

GCS: E4M6V5
Tanda peningkatan tekanan intrakranial:
- muntah proyektil (-)
- nyeri kepala progresif (-)
ASSESMENT
Diagnosis klinis: Fraktur tertutup komplit a/r
wrist joint dextra displaced + multiple
ekskoriasi
PLANNING
- Wound Toilet
- Rontgen
- Rawat Inap (ditolak)
- Cefixime 2x1 tab 100mg
- Mefinal 3x1 tab
Edukasi:
Edukasi pasien untuk segera ke dokter Spesialis
Bedah Ortopedi
Edukasi pasien mengenai tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial