RS SALEWANGAN MAROS

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Universitas Muslim
Indonesia
2017
NO. NAMA/UMUR DIAGNOSIS

1. Tn. R/ 20 tahun Morbili, typhoid

2. Ny.H/31 tahun SNNT

3. Tn.S /60 tahun ISK, BPH, Dm Tipe II

4. Ny. SR/46 tahun Dispepsia + HT Grad II

5. Tn. S/21 tahun GEA

IDENTITAS
NAMA/UMUR : TN. R/20TAHUN
PEKERJAAN : MAHASISWA
TANGGAL MASUK : 06/11/2017

Keluhan utama : demam

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS,
demam terus menerus, disertai muncul bintik dan ruam kemerahan
diseluruh tubuh. pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan kemerahan
pada mata. Ada batuk berlendir, pilek, mual, sulit menelan, nafsu makan
menurun. Riwayat hidung mimisan tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri
perut ada. Riwayat BAB encer dengan frekuensi 2x, Riwayat buang air
kecil normal.
Review Of Sistem
Demam (+), sakit kepala (+), pusing (-), flu (+), mimisan (-), sesak (-),
nyeri menelan (+), batuk (+), lendir (+), mual (+), muntah (-) nyeri ulu
hati (-), bab encer, bak lancar.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Maag : disangkal
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
Riwayat penyakit Hati : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat trauma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa : tidak ada

Riwayat pengobatan :
Obat-obat penghilang nyeri : disangkal
Obat lain : disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
Merokok : disangkal
Makan tidak teratur (-)
Pasien seorang mahasiswa, tinggal dengan keluarga
Pasien sering makan di warung makan
 Keadaan umum : sakit sedang
Gizi : baik Kepala
GCS : E4M6V5 Bentuk : normocephal, rambut
hitam, distribusi merata
BB : 58 kg
Ekspresi :gelisah
TB : 164 cm
Simetris wajah : simetris kiri dan
Tanda tanda vital :
kanan
TD : 120/80 mmHg
Deformitas : tidak ada
N : 92x/mnt
P : 24x / mnt
Mata
S : 39,5 C
THT Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
Telinga : bentuk normal, simetris, lubang Gerakan : dbn
lapang, serumen (-/-) Tekanan bola mata : tdk diperiksa
Hidung : bentuk normal, sekret (-/-) Kelopak mata : edema palpebra (-)
Bibir : sianosis (-), pucat (-) Konjungtiva : anemis (-/-)
Tonsil : T2-T2 hiperemis (+) hiperemis (+/+) berair
Faring : normal Sklera : ikterus (-/-)
Lidah : kotor bentuk: normal Kornea : jernih
Mukosa mulut : koplik spot (+) Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5
Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada mm
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri dan
kanan
Sela iga dalam batas normal
Pembuluh darah tidak ada kelainan
Lain lain (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Fremitus raba menurun kiri dan kanan
Perkusi
Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
Batas paru belakang kanan setinggi
columna vertebra thorakal ix dekstra
Batas paru belakang kiri setinggi
kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
Bunyi nafas : vesikuler
Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS 4
line parasternalis dekstra, batas kiri
jantung ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat
Palpasi : nyeri tekan (-) , massa (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Lain lain : ascites (-)
Rectal touche
tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-
)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Widal

WBC : 5,4 10^3/uL56 Salmonella Typhi OD 1/320
RBC : 5,19 10^3/uL Salmonella Typhi OD 1/320
HB : 14,8 g/dl Salmonella paratyphi HA 1/160
Salmonella paratyphi HB 1/160
PLT : 141.000

Kimia darah
GDS : 67 mg/dl
SGOT : 40 u/L
SGPT : 45 u/L
Kreatinin : 0.8 mg/dl
ASSESMENT
Morbili PLANNING DIAGNOSTIK
Demam Tifoid -

PLANNING TERAPI
IVFD RL 32 tpm
Paracetamol 1 amp/8 jam/drips
Ondansetron 1 amp/8 jam/iv
Ceftriaxon 3 gr/24 jam/iv
Acyclovir 400 mg/5j/oral
N. Ace 200mg/8 jam/oral
Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
Sohobion 1 amp/24j/iv
Imox tab/12 jam/oral
IDENTITAS
NAMA/UMUR : NY. H
PEKERJAAN : IRT
TANGGAL MASUK : 9 NOVEMBER 2017

Keluhan utama : Nyeri dada

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu, berdebar-
debar. Keluhan ini muncul bersamaan dengan pembesaran di daerah leher.
Benjolan tiba-tiba muncul, tidak terasa sakit. Sakit kepala tidak ada, mual, muntah
tidak ada. BAB & BAK normal. Pasien baru melahirkan 2 bulan yang lalu. Riwayat
demam (-). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).
Review Of Sistem
Demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), benjolan daerah leher (+) batuk(-),
sesak(-), nyeri dada (+), berdebar-debar (+) Nyeri perut(-),mual (-),muntah (-),
lemas (-). BAK & BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sosial ekonomi :
Riwayat Maag : disangkal Biaya pengobatan pasien
ditanggung oleh BPJS.
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Pribadi :
Riwayat diabetes melitus : disangkal mengkonsumsi
alcohol(-), merokok(-)
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
Riwayat penyakit Hati : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat DM : disangkal
Riwayat Hipertensi & alergi : disangkal
Riwayat pengobatan :
Riwayat konsusmi obat nyeri : disangkal
 Keadaan umum : sakit sedang Kepala
Gizi : baik Ekspresi : biasa
GCS : E4M6V5 Simetris wajah : simetris kiri dan
BB : 55 kg kanan
TB : 159 cm Deformitas : tidak ada

Tanda tanda vital : Leher

TD : 130/80 mmHg Benjolan pada leher depan (ikut
N : 96x/mnt gerakan menelan)
P : 22x / mnt
S : 36,5 C Mata
Eksoptalmus/enoptalmus : (+)
THT
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-) Gerakan : dbn
Faring : normal Tekanan bola mata : tdk diperiksa
Lidah : normal
Bibir : sianosis (-), pucat (-) Kelopak mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterus (-/-)
Kornea : jernih
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri dan
kanan
Sela iga dalam batas normal
Pembuluh darah tidak ada kelainan
Lain lain (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Fremitus raba menurun kiri dan kanan
Perkusi
Paru kiri dan kanan hipersonor di
mediobasal.
Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
Batas paru belakang kanan setinggi
columna vertebra thorakal ix dekstra
Batas paru belakang kiri setinggi
kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
Bunyi nafas : vesikuler
Bunyi tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS 4
line parasternalis dekstra, batas kiri
jantung ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, undulasi (-), nyeri ketok
costovertebra (-)
Lain lain : ascites (-)
Ekstremitas : udem (-/-), deformitas (-)
Darah rutin Kimia darah

WBC : 4,8 10^3/uL56 GDS : 79 mg/dl

SGOT : 22 u/L
RBC : 4,52 10^3/uL
SGPT : 19 u/L
HB : 11,2 g/dl Kreatinin : 0.3 mg/dl
PLT : 204.000

PLANNING DIAGNOSTIK
-FT4 & TSH
ASSESMENT

SNNT

PLANNING TERAPI
-IVFD RL 24 tpm
- PTU 100 mg/8 jam/oral
- Propanolol 20 mg/8 jam/oral
- Sohobion 1 amp/24 jam/iv
IDENTITAS
NAMA/UMUR : TN. S/60 TAHUN
PEKERJAAN: PENSIUNAN
TANGGAL MASUK : 7/11/2017

Keluhan utama : nyeri daerah suprapubik

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri daerah supra pubik sejak
kurang lebih 3 hari SMRS, nyeri tidak menjalar, Pasien juga mengeluh
demam sejak kurang lebih 2 hari yang lalu serta sakit kepala. Ada mual,
tidak muntah, nafsu makan menurun, dan sulit tidur. Pasien juga
mengeluh gatal di seluruh badan. Sesak nafas tidak ada, batuk tidak ada.
Riwayat BAB belum bisa sejak 3 hari yang lalu, Riwayat susah buang air
kecil . Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, teratur menggunakan insulin.
Review Of Sistem
Demam (+), sakit kepala (+), pusing (-), flu (-), sesak (-), batuk (-), lendir
(-), mual (+), muntah (-) nyeri suprapubik (+), bab tidak la
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Maag : disangkal
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : ada
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
Riwayat penyakit Hati : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat trauma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa : tidak ada

Riwayat pengobatan :
Obat-obat penghilang nyeri : disangkal
Obat lain : disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
Makan sering tidak teratur (+)
Pasien seorang suami, tinggal bersama istri dan 2 anaknya.
 Keadaan umum : sakit sedang
Gizi : cukup Kepala
GCS : E4M6V5 Bentuk : normocephal, rambut
hitam, distribusi merata
BB : 75kg
Ekspresi :biasa
TB :170cm
Simetris wajah : simetris kiri dan
Tanda tanda vital :
kanan
TD : 130/80 mmHg
Deformitas : tidak ada
N : 88x/mnt
P : 22x / mnt
Mata
S : 39,2 C
Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
THT
Gerakan : dbn
Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
lapang, serumen (-/-) Tekanan bola mata : tdk diperiksa
Hidung : bentuk normal, sekret (-/-) Kelopak mata : edema palpebra (-)
Bibir : sianosis (-), pucat (-) Konjungtiva : anemis (-/-)
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-) Sklera : ikterus (-/-)
Faring : normal Kornea : jernih
Lidah : normal Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5
Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada mm
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri dan
kanan
Sela iga dalam batas normal
Pembuluh darah tidak ada kelainan
Lain lain (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Fremitus raba menurun kiri dan kanan
Perkusi
Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
Batas paru belakang kanan setinggi
columna vertebra thorakal ix dekstra
Batas paru belakang kiri setinggi
kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
Bunyi nafas : vesikuler
Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS 4
line parasternalis dekstra, batas kiri
jantung ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (+) daerah suprapubik, hepar
dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Lain lain : ascites (-)
Rectal touche
tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin
WBC : 30.600
GDP: 379
RBC : 4,25 SGOT: 55
HB : 12,3 g/dl SGPT: 37
HCT : 36,3% Ureum : 56
MCHC ; 33,8 g/dl Cr : 1,0
PLT : 158.000

Urin Rutin USG:

Leuksit : penuh - Volume prostat 17,87 cm3
Eritrosit: penuh
Ep.cell : 3-5.
ASSESMENT PLANNING DIAGNOSTIK
ISK -
BPH
Diabetes Melitus Tipe II

PLANNING TERAPI
NaCl 0,9% 24 tpm
Paracetamol drips/8jam/iv
Ranitidine 1 amp/12 jam/iv
Ceftriaxon/2g/24j/iv
Cetirizine / 24 jam/oral
Meticobal / 8 jam / oral
Harnal Ocas / 24 jam / oral
Novorapid 14u-14u-14u
Lantus 0-0-10u
Pasang kateter urine
Konsul bedah untuk BPH
IDENTITAS
NAMA/UMUR : NY. SR/46TAHUN
PEKERJAAN :IBU RUMAH TANGGA
TANGGAL MASUK : 08/11/2017

Keluhan utama : nyeri uluhati

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri uluhati dialami sejak kurang lebih 2 hari
SMRS. Nyeri uluhati dirasakan terutama sebelum makan, membaik setelah makan.
Muntah (+),Mual (+), disertai rasa kembung . Pasien juga mengeluh sakit kepala.
Nafsu makan berkurang. BAB biasa. BAK lancar. Riw. Konsumsi obat Hipertensi (+),
Riwayat HT (+), DM (-)
Review Of Sistem
Demam (-), sakit kepala (+), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), Nyeri
perut (+), mual (+), muntah (+), lemas (+). BAB biasa. BAK lancar, kuning. Riwayat
konsumsi obat HT(+)
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Maag : ada
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
Riwayat penyakit Hati : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat DM : disangkal
Riwayat Hipertensi & alergi : ada
Riwayat pengobatan :
Riwayat konsusmi obat HT : ada (tidak teratur)
Riwayat sosial ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
 Keadaan umum : sakit sedang Kepala
Gizi : kurang Ekspresi : biasa
GCS : E4M6V5 Simetris wajah : simetris kiri dan
BB : 47 kg kanan
TB : 150 cm Deformitas : tidak ada

Tanda tanda vital : Mata

TD : 150/90 mmHg Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
N : 96x/mnt Gerakan : dbn
P : 24x / mnt Tekanan bola mata : tdk diperiksa
S : 36,5 C Kelopak mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (+/+)
THT
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-) Sklera : ikterus (-/-)
Faring : normal
Lidah : normal Kornea : jernih
Bibir : sianosis (-), pucat (+) Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5
mm
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri dan
kanan
Sela iga dalam batas normal
Pembuluh darah tidak ada kelainan
Lain lain (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Fremitus raba menurun kiri dan kanan
Perkusi
Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
Batas paru belakang kanan setinggi
columna vertebra thorakal ix dekstra
Batas paru belakang kiri setinggi
kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
Bunyi nafas : bronkial
Bunyi tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS 4
line parasternalis dekstra, batas kiri
jantung ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan meningkat
Palpasi : nyeri tekan ( +) daerah epigasrium ,
massa (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Lain lain : ascites (-)
Ekstremitas : udem (-/-), deformitas (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Kimia Darah

GDS : 84 mg/dl
WBC : 8,23 10^3/uL
Creatinin : 0,6 mg/dl
Hb : 11,2gr/dl SGOT : 23 U/L
PLT : 246.000/L SGPT : 19 U/L
ASSESMENT
Dispepsia
Hiperetensi Grade II

PLANNING TERAPI
IVFD RL 2 RL 24 tpm
Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
Ondansetron 1 amp/12 jam/iv
Paracetamol 500mg/8jam/oral
Amlodipin 1o mg/ I -0-0 /oral

PLANNING DIAGNOSTIK
-
 IDENTITAS
NAMA/UMUR : TN.W/25 TAHUN
PEKERJAAN : MAHASISWA
TANGGAL MASUK : 7/11/2017

Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak
1 minggu yang lalu, disertai mual (+), muntah (+), dan lemas (+). Nafsu
makan berkurang. BAB biasa. BAK lancar. Riwayat sering makan di luar.
Review Of Sistem
Lemas (+), pusing (-), sakit kepala (-), demam (-), mual (+), muntah (+),
batuk (-), nyeri ulu hati (-), bab dan bak lancar.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Maag : disangkal
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
Riwayat penyakit Hati : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat trauma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa : tidak ada

Riwayat pengobatan :
Tidak ada

Riwayat sosial ekonomi :

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
 Keadaan umum : sakit sedang Kepala
Gizi : cukup Ekspresi : biasa
GCS : E4M6V5 Simetris wajah : simetris kiri dan
BB : 54 kg kanan
TB : 170 cm Deformitas : tidak ada

Tanda tanda vital : Mata

TD : 12080 mmHg Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
N : 88x/mnt Gerakan : dbn
P : 20x / mnt Tekanan bola mata : tdk diperiksa
S : 36,7 C Kelopak mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
THT
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-) Sklera : ikterus (+/+)
Faring : normal
Lidah : normal Kornea : jernih
Bibir : sianosis (-), pucat (-) Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5
mm
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri dan
kanan
Sela iga dalam batas normal
Pembuluh darah tidak ada kelainan
Lain lain (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Fremitus raba normal kiri dan kanan
Perkusi
Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
Batas paru belakang kanan setinggi
columna vertebra thorakal ix dekstra
Batas paru belakang kiri setinggi
kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi
Bunyi nafas : vesikuler
Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS 4
line parasternalis dekstra, batas kiri
jantung ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan ( -) daerah epigasrium ,
massa (-), hepar teraba dengan pembesaran dua
jari di bawah arkus costa, dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Lain lain : ascites (-)
Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-
)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin
WBC : 5,8 10^3/uL56
RBC : 4,19 10^3/uL
HB : 11,8 g/dl
PLT : 149.000

Kimia Darah
GDS : 98 mg/dl
Kreatinin : 0,1mg/dl
SGOT : 227 U/L
SGPT : 523 U/L
 ASSESMENT PLANNING DIAGNOSTIK
Hepatitis Virus Akut HbSAg

PLANNING TERAPI
IVFD Asering 24 tpm
Ondansetron 1 amp/12 jam/iv
Maxiliv tab/12jam/oral
Ranitidin 150mg/12jam
Sohobion 24mg/24jam/iv