Teknik Pendokumentasian

By :
USTIFINA HASANAH HASIBUAN SST
 Teknik Pendokumentasian

1. Narative
2. Flow sheet/ Ceklist
 Narative
Catatan harian/ format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan
pasien yang terjadi selama jam dinas
Menggambarkan rutinitas dan aspek perawatan yang
berulang
Lebih singkat dan lebih bermakna
 Keuntungan Narative
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran
secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan
yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat
menurut gaya yang disukainya
3) Format tsb menyederhanakan proses dalam mencatat
masalah, kejadian perubahan, intervensi, respon pasien,
outcomes
4) Perawat dapat cepat dan mudah mendokumentasikan
kronologis situasi, misalnya pada situasi darurat
 Kerugian Narative
1) Kurangnya struktur : catatan tidak teratur, berpindah
dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghub yang
jelas
2) Menghabiskan waktu, perencanaan dan evaluasi tidak
ada penekanan
3) Informasi yang ada sulit untuk memperoleh kembali
aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan penelitian
4) Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis,
membantu dalam pembuatan keputusan, dan
menambah kemampuan perawat untuk menganalisis
data dan menarik kesimpulan yang tepat
 ......Example.....
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
22/ 4 08.00 WIB Kesadaran pasien
composmentis, bisa batuk
dan bernafas tanpa ada
gangguan. Saat ini tidak
ada keluhan rasa tidak
nyaman/ nyeri, terpasang
infus NaCl di lengan kiri
atas.

HomE
 Flow sheet/ Checklist

1. Berisi hasil observasi dan tindakan tertentu

2. Mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang VS,
BB, hitung BC dan pemberian obat
 Keuntungan Flow Sheet/ Checklist
a) Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi
b) Dapat lebih mudah untuk mengetahui
perkembangan pasien, misalnya pada grafik VS
c) Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan
penemuan , termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan
catatan pemulangan klien Rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan orientasi
masalah
,,,,Terimakasih,,,,