PRESENTASI KASUS MELATI

RABU, 25 JULI 2017

Pembimbing:
dr. Nur Faizah., Sp.A

oleh:
Tim Jaga Melati
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. SA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/umur : 23-10-2017/ 1 Hari
Alamat : Tumiyang Rt 04/01
Tgl masuk melati : 24-10-2017 pukul 01.39
Tanggal periksa : 24-10-2017 pukul 17.00
ANAMNESIS
KU : nafas cepat

KT : BBLR, kebiruan di kaki dan tangan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bati baru lahir dari ibu G1P0A0 usia 22 tahun UK 37 minggu + 4 hari dengan penyakit PEB
dan Oligohidramnion dilakukan secara SC di OK IGD RSMS

Ketuban pecah tangal 23/10/17 pukul 16.30 berwarna jernih

Bayi lahir tanggal 23/10/17 pukul 19.31 bayi langsung menangis kuat dengan apgar score 7-
8-9, tampak kebiruan pada kedua tangan dan kaki

Nafas tampak cepat, RR 70x/ menit irregular, nafas cuping hidung (-), dan didapatkan retraksi
ringan subcostae. Dilakukan langkah awal resusitasi dengan pemberian 02 5 lpm nk selama
20 menit kebiruan berkurang

BBL 2000 gram, PB 43 cm, LK 31 cm, LD 27 cm, jenis kelamin perempuan, anus(+)
Pukul Monitor Terapi
16.30 Ketuban pecah berwarna jernih -
19.32 Bayi lahir jenis kelamin perempuan, menangis kuat, akral kebiruan, retraksi (-), nafas (+) -

19.36 Bayi menagis kuat, RR 70, HR 142, akral kebiruan (SD 2) O2 1 lpm

19.45 Bayi menagis kuat, RR 62, HR 128, akral kebiruan (SD 2) O2 1 lpm

19.51 Bayi menagis kuat, RR 69, HR 152, akral kebiruan (SD 2) O2 1 lpm

20.01 Bayi menagis kuat, RR 68, HR 136, akral kebiruan (SD 2) O2 1 lpm

20.32 Bayi menagis kuat, RR 66, HR 132, akral kebiruan (SD 2) O2 1 lpm

21.01 Bayi menagis kuat, RR 61, HR 146, akral kebiruan (SD 2) O2 1 lpm

21.31 Bayi menagis kuat, RR 68, HR 132, akral kebiruan (SD 2 O2 1 lpm

01.39 Pasien sampai di bangsal melati. Bayi menagis kuat, RR 64, HR 144, akral kebiruan (SD O2 1 lpm
2)

02.00 Bayi menagis kuat, RR 62, HR 124, akral kebiruan (SD 2 O2 1 lpm
FAKTOR RISIKO
Faktor Ibu Faktor Bayi

Ibu dengan PEB (140/100) Bayi BBLR 2000 gr

dengan proteinuria 100 mg/dl Riw trauma persalinan (-)
Riw perdarahan sebelum lahir (-) Riw lilitan tali pusat saat lahir (-)
Ibu hamil anak pertama
(primigravida)
Riwayat infeksi saat hamil (-)
Riwayat Keluarga

65 th 60 th 60 th 57 th

30 th 18 th 27 th 30 th

25 th 22 th

1 hari

Perempuan

Laki-laki

Pasien
Hipertensi
Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan/genetik

Riwayat Hipertensi pada kakek (ayah dari ibu pasien)

Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga/teman bermain yang
dapat di tularkan

-
Riwayat kehamilan dan persalinan
Riw prenatal Riw natal Riw post natal

G1P0A0 UK 37 minggu + 4 hari Riw kebiruan (+) pada kaki dan

Umur Kehamilan 37 minggu + Lahir secara SC a.i inpartu tangan
4 hari control rutin ke bidan dengan PEB Riw kuning (-)
Riw PEB(+) Ketuban pecah 3jam sebelum Riw trauma persalinan (-)
lahir, warna jernih Inj vitamin k (+)
Pasien langsung menangis dan Imunisasi (-)
kebiruan serta napas cepat
A/S 7-8-9
BBL 2000 gram
PB 43 cm
LK : 31 cm
LD : 27 cm

Riwayat kehamilan dan persalinan

ASI (-)
VAKSINASI
VAKSINASI DASAR ULANGAN
JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT
BCG -
DPT -
POLIO -

HEPATITIS -
CAMPAK -
Hib -
Kesan:
Belum dilakukan imunisasi dasar
 Riwayat Penyakit Dahulu
-

Sosial, ekonomi dan lingkungan

Ayah Bekerja sebagai wiraswasta (Pedagang).
Ibu seorang ibu rumah tangga.

Pendapatan keluarga perbulan: Rp 1.000.000 1.500.000 per bulan =>

KESAN SOSEK MENENGAH.
 Anamnesis sistem

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : nafas cepat
Sistem saraf : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integumentum : kulit kebiruan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : menangis kuat, gerak aktif,
Vital Sign:
HR: 144 x/menit, reguler,

RR: 72 x/menit, reguler

N : isi dan tegangan cukup

S: 36,4C

Status gizi dan antropometri

Anak perempuan, usia 0 hari, BB 1,895 Kg, PB 43 cm, LK : 31 cm, LD : 27 cm

Ballard score = 37 sesuai masa kehamilan (37 minggu)

Kurva Lubchenko KMK (kecil masa kehamilan)

KESAN GIZI: berat badan lahir rendah, sesuai masa kehamilan

 Kepala : bentuk mesocephal, LK 31 cm

rambut : warna hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun : belum menutup, ukuran 4x4 cm. datar

Wajah : simetris

Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -, pupil isokor,
diameter pupil 2mm/2mm, RC +N/+N

Hidung : discharge -/- NCH -/-

Telinga : tulang rawan terbentuk sempurna

Mulut : sianosis (-), defek (-) mukosa basah (+), reflek menghisap (+), tonsil T1-T2

Gigi : belum tumbuh

Dada : simetris (+) , retraksi (+) substernal minimal

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5, kuat angkat (+)
Perkusi : batas jantung atas kanan SIC II LPSD
batas jantung atas kiri SIC II LPSS
batas jantung bawah kanan SIC IV LPSD
batas jantung bawah kiri SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 144reguler, bising -
Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi (+) substernal minimal, ketinggalan gerak (-)
Auskultasi : SD bronkovesikuler +/+ normal, RBK -/- RBH -/-, Wh -/-, grunting -/-
Abdomen
Inspeksi : cembung, hernia umbilikalis (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit <2 detik
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bu(+)N
Hati : tidak teraba
Limpa/lien : tidak teraba
 Ekstremitas : sianosis (+) menghilang dengan oksigen, ikterik (-), kelainan bentuk(-)
Genital : feminina normal
Anus : +, BAB (+) meco
Vertebra : tidak ada kelainan
 Refleks Hisap /sucking (+)
Refleks mencari /rooting (+)
Refleks moro (+)
Refleks grasping (+)

Kesan: refleks primitif dalam batas normal

 The New Ballard Score
Posture (4) Square Window (4)
Arm Recoil (3) Popliteal Angle (4)
Scarf Sign (3) Heel To Ear (3)
Kulit (2) Lanugo (2)
Permukaan Plantar kaki (4) Mata dan telinga (3)
Jenis Kelamin : Perempuan (3) Aerola mamae (2)

Kesimpulan: Ballard Score 37 sesuai masa kehamilan 37 minggu

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Hb : 19
Ht : 54
Leukosit : 22.000
Trombosit : 270.000
hitung jenis leukosit
Bas/eos/bat/seg/limf/mon
0/1 L/1/74 H/19(L)/6
RESUME
Anamnesis
Ibu G1P0A0 usia 22 tahun usia kehamilan 37
minggu
Penyulit: PEB dan oligohidroamnion
KPD 3 jam berwarna jernih
Bayi lahir langsung menangis
Nafas cepat +irreguler
Kebiruan pada kedua tangan dan kaki
A/S 7-8-9
Pemeriksaan Fisik
ku/kes: menangis kuat, gerak aktif
RR: 72 x/menit, irreguler
Thorax: retraksi (+) substernal, minimal
Paru : SD ves +/+, Ronkhi -/-. Wheezing -/-
Jantung S1>S2. Murmur (-), Gallop (-)
Akral sianosis +/+/+/+ berkurang dengan
pemberian O2
Skor Downe 3
DAFTAR MASALAH
Sindrom I Sindrom II Sindrom III

Napas cepat Bayi langsung UK 37 minggu

(Takipneu) menangis BBL 2000 gram
Retraksi substernal Ekstremitas (BBLR)
minimal kebiruan Ballard Score 37
Ektremitas kebiruan Pulse > 100x/menit sesuai usia 37
(+) berkurang Ekstermitas fleksi minggu
dengan O2 baik Kurva Lubchenko :
SD 3 Reaksi melawan (+) kurang persentil 10
APGAR score 7-8-9 KMK
DIAGNOSIS BANDING
Sindrom I Sindrom II Sindrom III

Respiratory distress dd : Asfiksia ringan Neonatus

Respiratory Distress Preterm
Syndrom, BBLR
TTN SMK
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus perempuan, aterm, BBLR, KMK
Respiratory Distress Syndrom
Neonatal Infection
Tatalaksana
Medikamentosa Nonmedikamentosa
1. O2 NK 1 lpm
2. Kebutuhan cairan (80x2) 160 1. Jaga kehangatan
cc/24jam 2. Edukasi orang tua tentang
3. IVFD D10% 6 tpm (GIR : 5) penyakit, faktor risiko, beserta
4. Inj, Ampicillin 2x100 mg IV kemungkinan komplikasi yang
5. Inj. Gentamicin 1x8 mg IV dapat terjadi.
6. Termoregulasi (Infant Warmer) 3. Diet ASIP 10x5 cc
Pemeriksaan Penunjang
- Foto Thorax

Monitoring
1. Keadaan umum dan kesadaran
2. Tanda vital
3. Tanda RD
4. Pantau nutrisi dan cairan
5. Mobitoring respon terapi

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Terima Kasih