Anda di halaman 1dari 20

SubSist.

PEMBIAYAAN KESEHATAN
dan ASURANSI KESEHATAN
pokok bahasan :

I. Arti Pembiayaan Kesehatan


II. Pengertian Istilah2 dlm Pbiayaan Kes.
III. Bentuk ,Jenis,Sumber,Mekanisme,Syarat
IV. Masalah dan Penanggulangannya
V. Asuransi Kesehatan
VI. JPKM
Sub sub pokok bahasan
pembiayaan kesehatan

(Health Insurance)

oleh
drg. Sarasati, MM.
Klinik Bag. IKGM-P FKG Usakti
Visi & Misi Kemenkes R.I. dlm Rencana
PJP sp. Th. 2010 (dlm. Indonesia Sehat
2010) disbtkn.:

* Penggerak Pembangunan Nasional berwa


wasan kesehatan
* Memelihara & meningkatkan kesehatan indi
vidu, keluarga, masyarakat, dan lingkungan
nya
* Memelihara & meningkatkan layanan kese
hatan yang bermutu, merata, & terjangkau.
* Mendorong kemandirian masyarakat untuk
sehat.
Sub Pokok Bahasan :
1. Pengertian
2. Perkembangan
3. Bentuk Pokok
4. Jenis Askes
5. Askes di Indonesia
6. Manfaat Askes
7. Beberapa masalah yg perlu diperhatikan
8. Beberapa Pendekatan dlm Askes
9. J.P.K.M.
1. Pengertian
Asuransi & Asuransi Kesehatan :
Asuransi : suatu perjanjian antara penanggung
dan tertanggung. Penanggung, dengan menerima
suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi
ganti rugi kpd tertanggung yg mungkin menderita
karena terjadinya suatu peristiwa ketidakpastian yg
berakibat kehilangan, kerugian,atau kehilangan su
atu keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang, 1987)
Asuransi Kesehatan : Asuransi di bidang ke
sehatan.
2. Perkembangan :
As.barang As.jasa As.Jiwa
As.Kesehatan

Akhir2 ini banyak pendapat a.l.


menyatakan bhw. Sebaiknya pengertian
Askes diperluas bukan hanya perlindung
an bagi si tertanggung saja tetapi juga ba
gi masyarakat luas ----- disebut Asuransi
Sosial (Social Health Insurance)
3. Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan :
bentuk klasik, ada tiga pihak (three parties) yg saling
berhubungan dan saling mempengaruhi dlm Askes,
yaitu :
a. Tertanggung / Peserta Askes (H.I.Client)
ialah mereka yg terdaftar sbg anggota, membayar sejumlah
premi dg mekanisme tertentu dan ditanggung biaya kesehat
annya.
b. Penanggung / Badan Asuransi
(H.I.Institution)
ialah institusi yg bertanggung jawab mengumpulkan premi
serta membayar biaya kesehatan yg dibutuhkan peserta
c. Penyedia Layanan Kesehatan (Health
Provider)
ialah yg bertanggung jawab menyediakan layanan kesehatan
bagi peserta dan untuk itu mendapatkan imbal jasa dari ba
dan asuransi.
Client

premi layanan
kesehatan

Institution Provider
imbal jasa

Three Parties dlm Askes


4. Jenis Askes
Bdsr ciri2 khusus yg dimiliki, ada bbrp jenis Askes :
a. Ditinjau dari Pengelola Dananya, ada dua :
1). Askes Pemerintah
2). Askes Swasta
Keuntungan 1) : - biaya kes dpt diawasi
- layanan kes dpt distandarisasi
kerugian 1) : - pasien kurang puas t.u. yg terkait dg mutu
layanan

b. Ditinjau dari Keikutsertaan Anggotanya, ada dua :


1). Askes Wajib
2). Askes Sukarela
c. Ditinjau dari Jenis Layanan yg ditanggung, ada dua:
1). Askes yg menanggung Seluruh Jenis Layanan Kes.
(Comprehensive Plans)
2). Askes yg menanggung Sebagian Jenis Layanan Kes.
(Partial Plans)
Dalam 1) meliputi layanan kes kuratif & preventif -----
tujuannya : memelihara dan meningkatkan kes client shg,
- jarang sakit
- penggunaan jasa berkurang
- badan asuransi diuntungkan
d. Ditinjau dari Jumlah Dana yg ditanggung, ada dua:
1). Askes yg menanggung Seluruh Biaya Kes.yg diperlukan
2). Askes yg hanya menanggung Biaya Kes.yg tinggi saja
Untuk 1), jika kesadaran peserta kurang, mendorong pemanfa
atan berlebihan
e. Ditinjau dari Jumlah Peserta yg ditanggung,
ada tiga:
1). Askes yg pesertanya perorangan (Individual H.I.)
2). Askes yg pesertanya keluarga (Family H.I.)
3). Askes yg pesertanya kelompok (Group H.I.)
f. Ditinjau dari Peranan Badan Asuransi, ada dua:
1). Askes yg Badan Asuransinya hanya bertindak sbg
pengelola dana
2). Askes yg Badan Asuransinya juga bertindak sbg
penyelenggara layanan kes.
g. Ditinjau dari Cara Pembayaran kepada Penye
lenggara Layanan Kesehatan, ada dua:
1). Askes yg pembay.nya bdsrkn jumlah kunjungan peserta
2). Askes yg pembay.nya dilakukan di muka (Pre Payment)
Untuk 1) semakin banyak jumlah kunjungan peserta semakin
banyak uang yg diterima oleh penyedia layanan kesehatan.
Mis. Peserta jadi anggota asuransi dulu, bayar premi. Ketika
sakit ke RS/dr.sore peserta bayar sendiri dulu, minta kuitansi.
Kmd. Ajukan ganti ke badan asuransi.
Untuk 2) pembayaran dimuka ke badan asuransi sebelum ia
jatuh sakit. Ketika sakit, ia memanfaatkan layanan kes mis.
Di R.S. ia tidak usah bayar lagi. RS yg klaim ke badan asuransi
5. Askes di Indonesia
1968 SKep Pres no 230/1968 : Askes PNS wajib --- per
bulan dipotong 2% dari gaji PNS/ 5% dari gaji Pensiunan.
Pengelola dana : Perum Husada Bakti --- 1992 : PT Askes
Provider : Puskesmas -- rujukan
Dokter Keluarga
Sistem pembayaran pre payment
1992 diluncurkan juga produk2 Askes :
a. J.P.K.T.K. (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga
Kerja) wajib, terbatas --- UU no 3 / 1992 ( dipotong per
bulan 6% u/ karyawan keluarga; 3% u/ karyawan single )
b. D.U.K.M. (Dana Upaya Kesehatan Masyarakat)
c. J.P.K.M. (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat)
Kemudian sehubungan dengan perkembangan terakhir :
d. Askeskin (Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin)
5. Manfaat Askes

a. Membebaskan pesertadari
kesulitan membayar tunai
b. Biaya Kesehatan dapat diawasi
c. Mutu Layanan dapat diawasi
d. Tersedianya data kesehatan
6. Beberapa masalah yg perlu diperhatikan
a. Mendorong penggunaan yg berlebihan
b. Mendorong pelayanan yg berlebihan

7. Beberapa Pendekatan dlm Askes


a. Mengganti sistem reimbursment menjadi
sistem pre payment
b. Menerapkan bbrp ketentuan pembatas
c. memadukan badan asuransi dengan
penyedia layanan
a. Mengganti sistem reimbursment menjadi
sistem pre payment
1) Sistem kapitasi
2) Sistem paket
3) Sistem anggaran
b. Menerapkan bbrp ketentuan pembatas
1) Hanya menanggung layanan kes yg tinggi biayanya
2) Hanya menanggung sebagian dari biaya layanan kes yg
diterima (mis prosentase)
c. memadukan badan asuransi dengan
penyedia layanan
contoh asuransi yg diselenggarakan sendiri oleh RS.
Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat

UU no. 23 ttg Kesehatan ps 1 no.15 :


J.P.K.M. adalah suatu cara penyelenggara
an Pemeliharaan Kesehatan yg paripurna
berdasarkan atas azas usaha bersama dan
kekeluargaan, yg berkesinambungan dan
dengan mutu yg terjamin serta pembiayaan
yg dilaksanakan secara pra upaya
Pemerintah R.I. :
- mengembangkan
- membina JPKM
- mendorong
sbg suatu cara yg dijadikan landasan setiap
penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan , yg
pembiayaannya secara :
- pra upaya
- berazas usaha bersama dan kekeluargaan
Bentuk Pokok Askes yg dimiliki JPKM :
Third Party
1. Peserta : masy yg berminat meningkatkan derajat kes nya
dan mengorganisasikan diri dg membayar sejumlah iuran
tertentu secara teratur sbg dana pra upaya untuk membiayai
pemeliharaan kes nya.
2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (P.P.K.) : sbg suatu
jaringan layanan kes yg terorganisir, dan dpt memberikan pe
meliharaan kes secara efektif efisien berupa paket
pemeliharaan kes paripurna.
3. Lembaga/Badan Penyelenggara JPKM (Bapel
JPKM) : yg bertanggung jawab atas penyelenggaraan.
Beberapa kata kunci dalam JPKM :
* Jaminan
* Cara Penyelenggaraan
* Azas usaha bersama & kekeluargaan
* Pemeliharaan kes yg paripurna
* Pembiayaan secara pra upaya
* Fokus utama JPKM :
Peningkatan derajat kes , t.u. melalui upaya promotif preventif
agar seseorang tidak jatuh sakit, dan bukan semata-mata
menghimpun dana.
* Tujuan JPKM : Untuk mewujudkan derajat kes masy yg
optimal melalui pemeliharaan kes paripurna yg bermutu dan
merata dengan pengendalian biaya yg berasal dari pesertanya