ANEMIA APLASTICA

( PANCITOPENIE APLASTICA, APLAZIE MEDULARA)

ASPECTE ETIOPATOGENICE, CLINICE, DIAGNOSTICE

SI TERAPEUTICE
 Caracteristici generale

Etiologie variata

2-5 cazuri/ 1 mil. loc./an

Ambele sexe, orice varsta ( distributie bimodala ~20 ani; >40 ani)

Pancitopenie prin depopularea MO de celulele hematopoietice si

inlocuirea cu tesut adipos

Afectare clonala a celulei stem hematopoietice, cu potential de

evolutie clonala spre LA/HPN
 Clasificare etiologica

Congenitala : sdr. Fanconi , sdr. Schwachmann- Diamond,

diskeratosis congenita

Dobandita (>75% din cazuri):

Idiopatica(65%)
Cu etiologie precizata( agenti fizico-chimici, medicamente,virusuri
HAV, parvovirus B 19, VEB,CMV) , colagenoze, sarcina, GVHD, HPN,
timom si miastenia gravis
Medicamente cu potential aplaziant: analgezice, AINS, saruri de aur,
hipotensoare( IEC, metil DOPA), diuretice, antiagregante, antibiotice(
Biseptol, Cloramfenicol, betalactamine),antimalarice, antifungice
( Flucitozina, Amfotericina), antitiroidiene, sulfonamide, sedative si
psihotrope,Allopurinol, IFN.)
 Patogeneza

Incerta , mecanism complex

Afectare clonala a celulei stem
Predispozitie genetica( HLA DR2,DR4, DPw3)
Afectare directa a celulei stem
Afectarea micromediului stromal medular, cu dezechibre intre factorii
stimulatori(IL1,IL3) si cei inhibitori (IFN , IL2, TNF) ai hematopoiezei
Mecanism imunomediat( Ly T citotoxice)
CONSECINTE:
Scaderea/absenta CFU-GM, BFU-E, CFU-E
POTENTIAL DE EVOLUTIE CLONALA SPRE LEUCEMIE ACUTA/HPN
Patogeneza similara cu sindromul mielodisplazic hipoplazic
2001 Reines: evenimentul primar este transformarea CSMP, urmata de o
reactie antitumorala hiperergica a LyT, neselectiva, care distruge si
pool-ul normal restant de CSMP
 Cauzele transformarii CSMP

Injurie directa chimica, fizica, toxica sau virala

Apoptoza precoce

Mutatii genomice( scurtarea telomerului)

De cele mai multe ori neidentificabila( atat ca tip cat si ca moment al

actiunii)
 Aspecte clinice

Forme clinice:

1. Severa : debut brutal, sangerari mucoase grave, febra si sepsis;

evolutie rapida spre deces prin hemoragii SNC, soc toxico-septic;
L <500/ mmc; T< 20000/mmc
2. Medie : debut insidios, purpura, infectii recurente, semne de hipoxie
anemica; L> 500/ mmc ; T >20000/ mmc
NB: nu exista splenomegalie sau organomegalie

Atitudine : I. precizarea etiologiei

II. Cercetare donor HLA
III. Supportive care
IV. Allogrefa cat mai rapid
 Date de laborator

Sange periferic: pancitopenie, anemie cu Ret<1%, normocroma,

normocitara sau discret macrocitara, granulocitopenie,
trombocitopenie( calitativ T normale)
MO : hipo/aplazica, cu tesut adipos in cantitate mare, insule de
hematopoieza restanta+/- modificari displazice; limfoplasmocitoza si
mastocitoza relative
Vacuole in citoplasma si nucleul Ebl
Hemosiderina medulara mult crescuta
FAL , EP-ina serica, HbF, sideremie crescute
Cariotip normal
Teste pentru HPN
Obligatoriu efectuarea cercetarii pentru markerii virali( inclusiv HIV) si
eventuale anomalii autoimune.
 Diagnostic pozitiv si diferential

Pancitopenie + hipo/aplazie medulara + excluderea altor cauze de

pancitopenie

Obligatorie efectuarea PBO( aspiratie alba)

Excluderea : LA, LMNH, HCL, fibroza medulara, metastaze

carcinomatoase, tezaurismoze, granuloame (TBC, fungi), HPN, criza
aplastica din hemolizele cronice, carentele de folati/ vit. B 12, SMD
hipoplazic) modificari megaloblastoide, nuclei bilobati,
hipogranularitate, corpi Jolly, microMGK hipo/hiperlobulate

Hipersplenism : MO hipercelulara.
 Evolutie

Deces in 3-6 luni netratata

5-10% cazuri evolutie spre HPN; 25% din HPN pot face la un
moment dat aplazie medulara
Supravietuire la 1 an = 20%( BMT =78-80%)
Supravietuire la 3 ani = 67% (imunosupresie)

Factori de prognostic:
1.Tipul debutului
2. Intervalul debut- dg
3. Sexul (F>M)
4. Valorile hematologice la dg( neutropenia, trombopenia)
5. Hemoragiile la debut
6. Celularitatea MO
 COMPLICATII

INFECTIOASE

HEMORAGICE

HEMOCROMATOZA POST-TRANSFUZIONALA

HEPATITE POST-TRANSFUZIONALE

IZOIMUNIZARE

EVOLUTIE CLONALA(LA)

POST- TRANSPLANT/ IMUNOSUPRESIE : limfoproliferari

 Forme clinice ( IAASG)

AA severa : Hb< 5 g/dl, Ret<1 %, N< 500(200)/ mmc, T< 20000/mmc

MO: < 25 % celularitate sau <50% dar cu <30% celule mieloide;
Evolutie fulminanta, spre deces prin sepsis sau hemoragii in SNC.

AA medie : Hb~ 8 g/dl, Ret>1%, 500 < N > 1000-1500/mmc,

20000<T> 80000/ mmc
MO : hipocelularitate globala variabila(<50%, dar cu > 30% celule
mieloide) si cu pastrarea proportiei dintre serii;
Evolutie cronica, subacuta
 TRATAMENT

OBIECTIVE
Identificarea si suprimarea agentului etiologic
Corectia citopeniilor
Prevenirea complicatiilor
CURATIV : allogrefa( donor compatibil, <40 ani, fara tare asociate, forma
severa, cu potential evolutiv clonal)
PALEATIV :
Masuri generale
Substitutie
antibioticoterapie empirica in febra( profilaxie permisa : Biseptol,
Aciclovir, antifungic)
Imunosupresie
GM-CSF, EPO, IL3 , Ig iv, limfocitafereza, Desferal
 Terapia imunosupresoare

Globulina antilimfocitara(ATG) : 15-40 mg/kg/zi, 4-10 zile( raspuns 40-

60%), premedicatie cu HHC/Prednison; reactii alergice( soc anafilactic,
boala serului)

Ciclosporina A : 3-7 mg/kg/zi, 3-6 luni( raspuns complet 30-78%)

ATG + CsA : 70 % raspuns

Corticoterapie high dosis( pulse terapie 1g/zi, 3 zile) sau continuu po

Puls cu Ciclofosfamida iv
 Raspunsul la tratament

RC : independenta transfuzionala, Hb>11 g/dl,

N > 1500/mmc, T> 100000/mmc

RP : independenta transfuzionala , Hb> 8 g/dl,

N > 500/ mmc, T . 20000/ mmc
Caracteristica anemia aplastica SMDH

Varsta 20 ani/ >40 ani >60 ani

Organomegalie Absenta Posibila splenomegalie
Macrocitoza Discreta Prezenta
Modificari displazice De obicei Prezente
absente/discrete

Blasti (SP/MO) Absenti/ scazuti N / crescuti

Celularitate MO Scazuta Scazuta/ insule de
hematopoeza
Fibroza Absenta Posibila

Infiltrat Prezent Absent

limfoplasmocitar
Anomalii cariotip Absente Trisomie 8, 5q-,
monosomie 7
Raspuns la Da Da
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA(HPN)

BOALA CLONALA A CSMP

AFECTAREA GENEI PIG A( cr. X)
Deficit de piesa de ancorare intramembranara PIG pentru DAF, MIRL,
ACE
Activarea complementului pe cale alterna
Formarea CMAM
LIZA CELULARA, ACTIVARE TROMBOCITARA

PANCITOPENIE + HEMOLIZA INTRAVASCULARA + TROMBOZE +

HEMOGLOBINURIE + DEFICIT DE FIER
 ASPECTE CLINICE

Semne de hipoxie anemica

Hemoliza , icter
Hemoglobinurie (26%)
Feriprivie (6 %)
Tromboze , hemoragii
Semne neurologice
Criza aplastica/ aplazie medulara
Dureri abdominale
Infectii recurente
 Date de laborator

Flowcitometrie : evidentierea populatiei de celule deficiente in

proteinele ancorate de PIG
LDH , Ret, BBI, AST
Haptoglobina
MO: aspecte displazice, hipercelulara, fibroza, aplazie
FAL 0
Test Ham, sucroza +
Test coombs -
 Evolutie . Tratament

Spre AA, LA

Complicatii : tromboze venoase( suprahepatice, cerebrale,

mezenterice, TEP), hemoragii ( digestive, cerebrale), insuficienta
hepatica

Tratament curativ alloBMT

Tratament paleativ : MER deleucocitata, spalata, ac.folic, LMWH, Ac

monoclonal.