Anda di halaman 1dari 13

Identitas Pasien

Anamnesis
Keluhan utama: batuk darah
Anamnesis terpimpin: batuk darah sejak 5 hari yang lalu, bercampur
lender, tiap batuk keluar darah sejak 2 hari yang lalu. Sesak ada, tidak
kdipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Apabila batuk keras, sesak langsung
muncul. Ada riwayat demam sejak tadi malam. Nyeri kepala tida ada. Nyeri
dada ada di seluruh dada kanan tembus ke belakang. Mual kadang-kadang,
muntah tidak ada. BAB tidak lancar, sudah 5 hari tidak BAB. BAK lancer,
kuning.
Riwayat penyakit: maag ada, hipertensi dan DM tidak ada. Ada riwaat
dirawat di RSWS 1 minggu yang lalu dengan diagnosis tumor paru kanan
post kemoterapi
Riwayat konsmsi OAT tidak ada
Riwayat kontak dengan pasien TB ada sejak 3 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Sakit sedang/ Gizi buruk/ GCS E4M6V5 (compos
mentis)
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 28 x/menit
BB : 50 kg
TB : 174 cm
IMT : 16.51 % (Gizi buruk)
Pemeriksaan Fisis
Kepala: Normocephal, mesocephal, rambut hitam, sulit dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada.
Leher : Nyeri tekan tidak ada.
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Thorax
a. Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris, dada kanan tertinggal, ada iga gambang.
Palpasi : Vokal Fremitus melemah pada sisi kanan, Nyeri tekan (+), Massa (-).
Perkusi : Sonor pada hemithorax sinistra dan redup pada hemithorax dextra
Auskultasi:
- Bunyi Napas : vesikuler
- Bunyi tambahan : Ronkhi dan wheezing tidak ada.
Pemeriksaan Fisis
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni, reguler. Bising tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba
costa, lien tidak teraba.
Perkusi : tympani, normal.
Extremitas : Wasting ada, Edema pretibial tidak ada, Akral hangat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (12/11/2017) JENIS
PEMERIKSAAN
HASIL NILAI RUJUKAN

JENIS Elektrolit
HASIL NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN
-Natrium 130 mmol/L 136-145
Darah Rutin -Kalium 3.6 mmol/L 3.5-5.1

- WBC 22.60*103/uL 4,00-10,00 -Klorida 93 mmol/L 97-111

- RBC 3.16*106/uL 4,00-6,00 Kimia Darah


- Hb 8.5 gr/dl 12-16 -GDS 114 mg/dl 80-180
- PLT 436 *103uL 150-400 -SGPT 18 U/L <41
- HCT 25% 37,0-48,0 -SGOT 24 U/L <38
- MCV 80 fl 80,0-97,0
Fungsi Ginjal
- MCH 27 pg 26,5-33,5
-Ureum 55 10-50
- MCHC 34 gr/dl 31,5-35,0
-Creatinin 0.44 <1,3
- Neut 86.6% 52,0-75,0
- Eo 0.1*103/uL 1,0-3,0
- Mono 4*103/uL 2,0-8,0
- Baso 0.1*103/uL 0.0-0,10 TLC : 9.2% x 22.600 = 2.079,2
CD 4 = 60% x 2.079,2 = 1.247.5
- Lymph 9.2% 20,0-40,0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FOTO Thorax PA (12/10/2017)
Soft tissue density pada lapangan atas paru kanan
yang berbatas relative tegas, non kalsifikasi, tepi
irregular, dan tidak mendestruksi tulang.
Perselubungan homogen pada hemithorax dextra
setinggi ICS IV kanan depan, yang menutupi sinus,
diafragma, dan batas kanan jantung.
Cor: sulit dievaluasi, aorta normal.
Sinus dan diafragma kanan berselubung, kiri baik.
Tulang- tulang intak.
Jaringan lunak sekitar baik
Kesan:
- Massa paru dextra
- Efusi pleura dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Histopatologi (11/2/2016)
Hapusan asal TTNA pada banyak kelompok sel- sel besar dengan inti
hiperkromatik, pleomorfik yang menunjukkan ganas asal epitel
Diagnosa: Non small cell lung cancer
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT Thorax dengan Kontras (8/6/2017)
Massa isodens (40 HU) berbatas tegas, tepi ireguler, non kalsifikasi,
berukuran +/- 6 x 10.5 cm pada segmen anterior dan posterior lobus
superior hingga segmen apical dan posterior lobus superior pulmo dextra.
Tidak tampak pembesaran KGB paratracheal, subcarinal, dan peribronchial.
Cor dan aorta dalam batas normal.
Kedua lobus thyroid yang terscan dalam batas normal.
Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura bilateral.
Hepar, lien, dan gaster yang terscan dalam batas normal.
Tulang- tulang yang terscan intak.
Kesan: Massa paru dextra (dibandingkan foto tanggal 16/2/2017: Progresif)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
BRONKOSKOPI (15/8/2017)
Trachea: Normal.
Karina: Tajam.
Bronchus utama kanan: orificum terbuka, mukosa normal.
Lobus atas kanan: tampak massa infiltrative intraluminer yang menutup total segmen B2 dari arah
postero lateral. Tampak pula sekret purulent. Dilakukan sikatan dan bilasan bronkus.
Lobus medius: Orificium terbuka, mukosa normal.
Lobus inferior: Orificium terbuka, mukosa normal.
Bronchus utama kiri: Orificium terbuka, mukosa normal.
Lobus atas kiri: Orificium terbuka, mukosa normal.
Lobus inferior: Orificium terbuka, mukosa normal.
Kesimpulan:
Massa infiltrative intraluminer yang menutup total segmen B2 lobus atas paru kanan
DAFTAR MASALAH
No Masalah Berdasarkan Rencana

1. Hemaptoe ec tumor paru Subjektif: Rencana terapi:


Batuk darah sejak 5 hari yang lalu
Rencana diagnostik:
Objektif:

Inspeksi

Palpasi:

Perkusi:

Foto thorax PA:


No Masalah Berdasarkan Rencana

2. Anemia pasca perdarahan akut Subjektif: Rencana terapi:


Batuk darah sejak 5 hari yang lalu Transfusi PRC

Objektif:
Hb : 8,5 gr/dL (N=12-16 gr/dL)

3. hiponatremi Objektif: Rencana terapi:


Natrium : 130 mmol/L (N=136-145 mmol/L) NaCl

4. hipoalbumin Objektif: Rencana terapi:


Albumin : 2,4 (N=3,5-5,0 gr/dL) Vip albumin