INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Referensi: PMK 1691 ttg Keselamatan Pasien

 DATA INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
 Alur pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien

Lengkapi 2x24 jam Ka Ru/Unit/Inst

Biru/Hijau Merah /Kuning

TIM (Invs)
Inves Sederhana

TIM (Kajian)
Rekomendasi

Direksi Rekomendasi Unit Kerja

DATA KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN BERDASARKAN TIPE INSIDEN
RS ............
SEMESTER II 2016
30
1 KTD Sentinel

25 24 24
2 Kejadian Tidak
20 Diharapkan (KTD)

15 3 Kejadian Tidak
15 Cidera (KTC)
13
4 Kejadian Nyaris
10 Cidera (KNC)
7
5 5
5 4 5 Kejadian
3 3
2 2 Potensial Cidera
11 1
0 (KPC)
0
Juli Agst Sept Okt Nov Des
TAHUN 2015
 KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN GRADING

30
28
27 27
26
25

20

1 Biru
15
2 Hijau
3 Kuning
10
4 Merah
6 6
5 4
3
2
1 1 1
0 0 0 0
0
Juli Agst Sept Okt Nov Des
TAHUN 2015
ROOT CAUSE
ANALYSIS
 LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR
MASALAh ( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
4. Petakan Kronologi kejadian
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem )
6. Analisis Informasi
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk
Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 Langkah 1 & 2

Identifikasi
Insiden Sentinel

Ketua
Tentukan Sekretaris
Tim Anggota 5 orang
 3. Kumpulkan data informasi
Sasaran investigasi: Kondisi pasien saat dirawat, Transport, USG
Observasi Langsung :
Ruang USG
Ruang Ranap

Dokumentasi :
Saat DPJP visit
Saat dilakukan USG Thorak
Pasien dibawa kembali ke rawat Inap
Meninggal
SPO

Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE

Waktu Kejadian Tgl 2 Jan 2015 Jam 10.40 Tgl 2 Jan 2015 Jam 10.50 Tgl 2 Jan 2015 Jam 11.05
Kejadian Perawat & pasien ke USG Thorak, supinase, Pasien kembali ke ranap,
Radiologi dg kursi roda KU pasien menurun, sampai diruangan
oksigen mobile NRM 8 nafas sesak. Oksigen meninggal.
lt/mnt habis

Informasi tambahan Pasien menolak ruang USG tidak Pasien dibawa ke ranap
memakai tempat tidur terdapat oksigen. tanpa oksigen
Good Pactice Dilakukan Pengecekan Ruang USG ada oksigen Mencari oksigen
volume oksigen mobile terdekat dan setelah
sebelum digunakan mendapat oksigen
segera dipasangkan ke
pasien
Masalah Pelayanan Tidak bisa memprediksi ruang USG tidak terdapat Pasien dibawa ke ranap
kecukupan oksigen oksigen. tanpa oksigen
selama tindakan
 5.IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah
Tidak bisa memprediksi
kecukupan oksigen selama
transport dan tindakan
Ruang USG tidak terdapat
oksigen.
Pasien dibawa ke ranap tanpa
oksigen
Instrument/Tools
SPO Pengecekan volume
oksigen
SPO penyediaan oksigen di
Ruang Radiologi
SPO pemindahan pasien antar
ruang
 6. ANALISIS INFORMASI FORM TEHNIK (5)
MENGAPA

Masalah
Mengapa Ruang USG tidak terdapat
oksigen.
Mengapa Belum ada pengajuan
pengadaan oksigen
Mengapa Belum ada kasus yang
membutuhkan oksigen di ruang
USG
Mengapa belum mengenali resiko
keadaan yang membutuhkan
oksigen
Mengapa terlewat dalam
identifikasi risiko
Jawaban
Belum ada pengajuan pengadaan oksigen
Belum ada kasus yang membutuhkan oksigen
di ruang USG
Belum mengenali resiko keadaan yang
membutuhkan oksigen
Terlewat dalam identifikasi risiko
Proses managenent risiko belum sempurna
 7. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Melakukan proses menegemen risiko:

kebutuhan oksigen

Assesment risiko: dibutuhkan oksigen

Mengurangi risiko: pengadaa tabung oksigen

SPO pengadaan oksigen di Radiologi

Oksigen tersedia
 INSTRUKSI DIREKTUR
TENTANG
PENGADAAN OKSIGEN
DI RUANGAN USG
Terima Kasih