PRESENTASI KASUS

SINDROM NEFROTIK
Pembimbing :
dr. Dhian Endarwati, SpA

Oleh :

Tim Jaga 28/09/2017

IDENTITAS

Nama : An. H
No. CM : 02023523
Usia : 20 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangbanjar RT 22/09
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk : 27 September 2017
Tanggal Periksa : 28 September 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama : Bengkak pada kedua mata dan tungkai
Keluhan tambahan : Kembung, berat badan meningkat cepat, perut dirasa membesar

Riwayat Penyakit Sekarang :

9 HSMRS pasien mengeluhkan kedua mata dan tungkai bengkak terutama di pagi hari dan
berkurang pada siang hari. Ibu pasien mengatakan perut terlihat kembung dan
bertambah besar. Anak bertambah rewel, sesak (-), batuk (-), pilek (-), nafsu makan
turun, BAK (+) N, BAB (+) N. Pasien kemudian dibawa ke RSUD purbalingga untuk
pengobatan dan dirawat selama 5 hari. Pasien mengalami perbaikan dan rawat
jalan
2 HSMRS Pasien datang ke RS purbalingga untuk kontrol. Mata dan kedua tungkai pasien
masih bengkak terutama di pagi hari. Perut pasien bertambah besar. Pasien
diminta untuk rawat inap, namu keluarga pasien memilih untuk pulang terlebih
dahulu
HSMRS Pasien datang ke IGD RSMS dengan mata dan kaki masih bengkak. Perut masih
bertambah besar, BB bertambah, BAB dan BAK (+) normal, Sesak (-)
FAKTOR RESIKO

Riwayat pengunaan steroid ( - )

Riwayat Genetik (- )
Riwayat penyakit sistemil ( - )
KESIMPULAN
Kedua mata bengkak dan kedua tungkai
Perut membesar
Berat Badan meningkat
Riwayat Batuk Pilek (-)
Riwayat demam (-)
Riwayat sesak (-)
Riwayat pengunaan steroid ( - )
Riwayat Genetik ( - )
Riwayat penyakit sistemik ( - )

Sindrom Nefrotik
 RIWAYAT KELUARGA
Kakek Kakek
Nenek Nenek

Ayah Ibu
29 th 28 th

Anak
H 1 Th
 Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan / genetik
(-)
Riwayat penyakit keluarga/tetangga/teman bermain yang dapat ditularkan
(-)
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat kehamilan dan persalinan
1.Prenatal : G1P1A0, kunjungan ANC rutin ke bidan >4x, imunisasi (+), riw. Infeksi saat
hamil (-), Perdarahan (-), riw. Trauma saat hamil (-)
2.Natal : Usia kehamilan 37 minggu 5 hari (aterm), lahir sesar atas indikasi KPD lebih
dari 18 jam, DJJ lemah. Lahir langsung menangis, BBL 2500gr
3.Postnatal : riw. Trauma (-) riw. Kejang (-), riw. Penurunan kesadaran (-), riw. Infeksi (-)

Riwayat makan
1.0-6 bulan : ASI eksklusif 10x/hari, durasi 5-10 menit, ASI keluar banyak dan lancar
2.7-9 bulan : ASI 10x/hari, durasi 5-10 menit, bubur lunak 3x/hari
3.10-12 bulan : ASI 10x/hari, durasi 5-10 menit, nasi, sayur, buah 3x/hari, telur, ikan, ayam
Kesimpulan
Kualitas baik
Kuantitas baik
PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN
Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala, usia 3 bulan
2. Mengangkat kepala dan dada, usia 7 bulan
3. Berdiri dan bejalan sendiri, usia 14 bulan
4. Berlari, usia 18 bulan

Motorik Halus
1. Meraih benda, usia 1 bulan
2. Memegang benda dengan ke dua tangan, usia 7 bulan
3. Mencoret coret, usia 15

Bahasa KESIMPULAN :
TIDAK TERDAPAT KELAINAN
1. Bersuara, usia 0 bulan PADA PERKEMBANGAN
2. Mendesah, usia 2 bulan
3. Tertawa, usia 3 bulan
4. Meniru bunyi, usia 7 bulan
5. Berkata papa,mama, usia 12 bulan
6. Berbicara 6 kata, 18 bulan
 Sosial
1. Usia 6 bulan, makan sendiri
2. Usia 10 bulan, tepuk tangan
3. Usia 18 bulan, makan dengan sendok garpu
Vaksinasi
VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

Kesimpulan :
BCG 1 bln Bidan - - Imunisasi
lengkap sesuai
DPT 2,3,4 bln Bidan - - umur

POLIO 2,3,4 bln Bidan - -

HEPATITIS 2,3,4 bln Bidan - -

CAMPAK 9 bln Bidan - -

 Riwayat penyakit dahulu
(-)

Sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien tinggal dengan ayah, Ibu, kakek dan Nenek. Rumah permanen, dengan 2
kamar tidur, 1 kamar mandi dalam, beratap genting, lantai keramik, dinding
tembok. sumber air berasal dari mata air langsung (TUK), lingkungan rumah bersih.
Lingkungan padat penduduk.
Pendapatan ayah perbulan : Rp1.000.000-Rp 2.500.000
ANAMNESIS SISTEM

o Sistem Kardiovaskuler : Edema periorbital, edema tungkai

o Sistem Respirasi : tidak ada keluhan
o Sistem Saraf : tidak ada keluhan
o Sistem GIT : tidak ada keluhan
o Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : Pitting edeme minimal
PEMERIKSAAN FISIK (19.00)
Keadaan Umum : Status Gizi & Antopometri
Rewel Anak: usia 19 bulan, BB 9.1 kg, TB 77 cm
Kesadaran : - WAZ : -1,25 (BB Normal)
Compos mentis/GCS E4V5M6 - HAZ : - 1.9 (Perawakan normal)
Vital Sign: - WHZ : -0.5 (Status gizi baik)
HR : 124x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Kesimpulan status gizi --> Baik
RR : 28 x/menit, regular
S : 37 C
 Kepala : mesocephal, LK : 46 cm (normal=46-49 cm)

Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun : + datar

Wajah : simetris, edema (+) minimal, sindromik (-),

Mata : palpebra edema +/+, konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil 3
mm/3 mm, Reflek Cahaya +N/+N, Mata Cekung (-/-), Air Mata (+/+).

Hidung : discharge (-), Napas Cuping Hidung (-)

Telinga : dicharge -, Nyeri Tekan -

Mulut : sianosis -, mukosa basah +, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-), hiperemis (-), lidah
kotor (-), tremor (-), atrofi papil lidah (-).

Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-), kaku kuduk (-), brudzinski I (-)

Dinding dada : simetris (+) retraksi (-) ketertinggalan gerak (-)

 Jantung : Abdomen
Inspeksi : ic tidak tampak Inspeksi : cembung
Palpasi : ic di sic v lmcs tidak kuat angkat Palpasi : supel, Nyeri Tekan (-), nyeri tekan
Perkusi : batas jantung suprapubik (-), nyeri ketok CV (-)
kanan atas SIC II LPSD Perkusi : timpani
kanan bawah SIC IV LPSD Auskultasi : Bising usus (+) N
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS Hati : tidak teraba membesar
Auskultasi : HR : 124x/mnt, reguler, s1>s2,mur- Limpa/lien : tidak teraba membesar
mur (-), gallop (-) Genital : tak ada kelainan
Paru Anus/sekitar : (+) normal
Inspeksi : simetris (+), retraksi(-), punggung./vertebra : tak ada kelainan
Palpasi : ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/-,
Whz -/-, Friction rub +/+ minimal
 Anggota gerak
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan bebas bebas bebas Bebas

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus

Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N

Triceps (+) N Triceps (+) N

Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)

Tromer (-) Tromer (-) Chaddock (-) Chaddock (-)

Klonus - - - -

Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Akral hangat hangat hangat hangat

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 27-09-2017
Hemoglobin : 13.6 g/dL
Leukosit : 7.500/mm3
Hematokrit : 43
Trombosit : - /mm3
Hitung jenis
Bas/Eos/Bat/Seg/Lim/Mon: 1/0/43/51/5
Kolesterol total : 556.9 (H)
Albumin : 2 (L)
 Pemeriksaan Urin (27/9/2017)
Makros : kuning, jernih, Ph 8
Eritrosit +2
Leukosit +2
Protein Negatif
Kristal Negatif
Epitel tidak ditemukan
Bakteri tidak ditemukan
28/9/2017
Makros : kuning, jernih, Ph 8
Eritrosit Negatif
Leukosit NegatifProtein Negatif
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Epitel Tidak ditemukan
Bakteri > 30
RESUME

Anamnesis Pemeriksaan Lab

Kedua mata dan tungkai bengkak Kolesterol total : 556.9
Perut membesar Albumin : 2.0 gr/dl
BB meningkat
Pemeriksaan Urin Bakteri >30
Riwayat batuk pilek (-)
Riwayat sesak (-)
Pemeriksaan Fisik
Mata :edema Periorbita ( +/+ )
Paru : Friction rub (+/+) minimal
Abdomen : Pekak alih (+), pekak sisi (+)
Ekstremitas : Edema Tungkai
TERAPI

Medikamentosa Edukasi Keluarga

1. IVFD D5 9 tpm mikro 1. Edukasi mengenai penyakit, faktor
2. Inj. Ampicilin 3x300 mg IV (100
mg/KgBB) pencetus, gejala, tanda, komplikasi dan
3. PO prednison 3x1 tab penanganan
2. Edukasi pola makan , diutaman makanan
cukup gizi serta pemberian vitamin untuk
Non Medikamentosa nafsu makan
1. Diet cukup energi dan protein, rendah
garam Monitoring
2. Batasi cairan 1. Keadaan umum
2. Tanda vital
3. Monitoring diet pasien
4. Monitoring hasil laboratorium (kolesterol,
albumin, Urin)
DIAGNOSIS
Diagnosis Banding Diagnosis Kerja
-Sindrom Nefrotik -Sindrom Nefrotik
-GNAPS -Status gizi baik
-GGA
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad functionam : dubia
TERIMAKASIH