BANGSAL ASTER
Pembimbing:
dr. Kurniawati A, Sp. A
IDENTITAS
Nama : An. AD
Usia : 4 bulan 26 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bantarkawung 6/2 Brebes
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk RSMS : 5 September 2017 23.00
Tanggal Periksa : 6 September 2017 pukul 08.00
Keluhan utama
A Sesak napas
N Keluhan tambahan
A Demam, Batuk Berdahak, Dahak Sulit Keluar.
M
N
E
S
I
S
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
6HSMRS: Pasien demam nglemeng (+), dibawa ke bidan dan
diberi penurun panas, namun masih panas. Batuk grok-grok (-),
pilek (-), BAB BAK (+) normal.
3HSMRS: Masih Demam + , namun tidak diberi obat penurun
panas. Batuk grok (+), pilek (-), BAB BAK normal.
HMRS : masih demam +, batuk grok-grok (+), disertai sesak
napas tanpa ada suara ngik-ngik. Lalu pasien dibawa ke IGD
RSMS.
FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)
Anggota keluarga ada yang merokok.
Riwayat BBLR.
KESIMPULAN
Sesak napas (+).
Demam (+).
Batuk grok-grok (+).
Pilek (-).
Keluarga yang merokok (+)
RIWAYAT KELUARGA
43 th 39 th 37 th 39 th 37 th 31 th 30 th
Ket:
32 th
:Batuk, pilek 32 th
8 th 4 bulan
Riwayat penyakit pada Riwayat penyakit pada
keluarga yang keluarga/tetangga/teman
diturunkan/genetik bermain yang dapat
Riwayat alergi (-) ditularkan
Riwayat asma (-) Riwayat batuk (-)
Riwayat pilek (-)
Riwayat anggota keluarga dengan
keluhan yang sama (-)
Riwayat pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Prenatal : G2P1A0, ANC rutin di bidan, riwayat penyulit dan
penyakit saat kehamilan (-), Vaksin TT ? , Peningkatan BB?, Asupan
nutrisi dan vitamin?
Natal : UK 39 minggu, lahir secara spontan pervaginam di? Tolong
who?, BBL 2400 gram, lahir dalam keadaan langsung menangis.
Post natal : riwayat kejang (-), riwayat trauma (-), riwayat
perdarahan (-), kuning? Dirawat ? Lama? Dx? O2?
Riwayat makanan
0-4 bulan : ASI eksklusif, lancar, +- 10x/hari, durasi
rata-rata 10-15 menit.
Kesimpulan
Kualitas : cukup
Kuantitas: cukup
Perkembangan dan Kepandaian
Sosial
Motorik halus
1 bulan: Tersenyum spontan
1 bulan: meraih benda.
4 bulan: mengamati tangannya.
2 bulan: mengikuti arah
benda dan jari.
VAKSINASI
Vaksinasi Dasar Ulangan
Jenis Usia Tempat Usia Tempat
BCG 2 bulan bidan
DPT 2, 3, 4 bulan bidan
Polio 0, 2, 3, 4 bulan bidan
Hepatitis 0, 2, 3, 4 bulan bidan
HiB 2,3,4 bulan bidan
Campak -
Kesimpulan : Riwayat imunisasi dasar belum lengkap.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat demam (+)
Riwayat batuk pilek (+)
Klonus - -
Tanda meningeal
-
Sindrom 1 Sindrom 2
- Konjungtiva anemis. Sindrom 3
Demam (+) - Hasil Lab: WAZ -1,2 (BB
Sesak napas (+). - Hemoglobin 9,5 NORMAL
Batuk berdahak (+). g/dL L HAZ -1,86
PF: - Leukosit 20160 U/L (PERAWAKAN
KU: tampak sesak. (H) NORMAL)
- Trombosit WHZ =0,2 (status
RR: 68 x/menit. 694.000/L (H) gizi baik)
Hidung: NCH: + - MCV 69,6 (L)
Retraksi subcostae - MCH 21,1
(+) - MCHC 30,4
P/ RBH +/+. - MPV 10,5
- RDW 17,1 (H)
Leukosit: 20160 (H).
DIAGNOSIS BANDING (KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH)
Sindroma I
Bronchopneumonia DD
Bronchiolitis
Sindroma II
Anemia Mikrositik
Sindrom III
Status gizi baik
DIAGNOSIS KERJA
Bronchopneumonia.
Anemia mikrositik.
Status gizi baik.
TATALAKSANA
Medikamentosa
O2 2 lpm, NK
Kebutuhan cairan = 550 cc/ 24 jam
IVFD KAEN 3A 20 tpm (mikro)
Inj Ampisilin 3x200 mg
Po paracetamol syr 3x1/2 cth jika demam
Non-medikamentosa
Bed rest.
Lanjutkan ASI (10x 5-10 cc/ hari)
Edukasi keluarga tentang faktor risiko, penyakit, komplikasi dan prognosis.
Pemeriksaan penunjang
Rontgent Thoraks.
Monitoring
Keadaan umum dan kesadaran, tanda vital, saturasi Oksigen,
dan respon terapi 2-3 hari
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH