Anda di halaman 1dari 27

PRESENTASI KASUS

BANGSAL ASTER

Pembimbing:
dr. Kurniawati A, Sp. A
IDENTITAS
Nama : An. AD
Usia : 4 bulan 26 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bantarkawung 6/2 Brebes
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk RSMS : 5 September 2017 23.00
Tanggal Periksa : 6 September 2017 pukul 08.00
Keluhan utama
A Sesak napas
N Keluhan tambahan
A Demam, Batuk Berdahak, Dahak Sulit Keluar.
M
N
E
S
I
S
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
6HSMRS: Pasien demam nglemeng (+), dibawa ke bidan dan
diberi penurun panas, namun masih panas. Batuk grok-grok (-),
pilek (-), BAB BAK (+) normal.
3HSMRS: Masih Demam + , namun tidak diberi obat penurun
panas. Batuk grok (+), pilek (-), BAB BAK normal.
HMRS : masih demam +, batuk grok-grok (+), disertai sesak
napas tanpa ada suara ngik-ngik. Lalu pasien dibawa ke IGD
RSMS.
FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)
Anggota keluarga ada yang merokok.
Riwayat BBLR.
KESIMPULAN
Sesak napas (+).
Demam (+).
Batuk grok-grok (+).
Pilek (-).
Keluarga yang merokok (+)
RIWAYAT KELUARGA

43 th 39 th 37 th 39 th 37 th 31 th 30 th
Ket:
32 th
:Batuk, pilek 32 th

8 th 4 bulan
Riwayat penyakit pada Riwayat penyakit pada
keluarga yang keluarga/tetangga/teman
diturunkan/genetik bermain yang dapat
Riwayat alergi (-) ditularkan
Riwayat asma (-) Riwayat batuk (-)
Riwayat pilek (-)
Riwayat anggota keluarga dengan
keluhan yang sama (-)
Riwayat pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Prenatal : G2P1A0, ANC rutin di bidan, riwayat penyulit dan
penyakit saat kehamilan (-), Vaksin TT ? , Peningkatan BB?, Asupan
nutrisi dan vitamin?
Natal : UK 39 minggu, lahir secara spontan pervaginam di? Tolong
who?, BBL 2400 gram, lahir dalam keadaan langsung menangis.
Post natal : riwayat kejang (-), riwayat trauma (-), riwayat
perdarahan (-), kuning? Dirawat ? Lama? Dx? O2?
Riwayat makanan
0-4 bulan : ASI eksklusif, lancar, +- 10x/hari, durasi
rata-rata 10-15 menit.

Kesimpulan
Kualitas : cukup
Kuantitas: cukup
Perkembangan dan Kepandaian

Motorik kasar Bahasa


2 bulan: mengangkat 1 bulan: bersuara
kepala 3 bulan: tertawa dan berteriak.
4 bulan: membalik 4 bulan: menoleh ke arah suara.
badan.

Sosial
Motorik halus
1 bulan: Tersenyum spontan
1 bulan: meraih benda.
4 bulan: mengamati tangannya.
2 bulan: mengikuti arah
benda dan jari.
VAKSINASI
Vaksinasi Dasar Ulangan
Jenis Usia Tempat Usia Tempat
BCG 2 bulan bidan
DPT 2, 3, 4 bulan bidan
Polio 0, 2, 3, 4 bulan bidan
Hepatitis 0, 2, 3, 4 bulan bidan
HiB 2,3,4 bulan bidan
Campak -
Kesimpulan : Riwayat imunisasi dasar belum lengkap.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat demam (+)
Riwayat batuk pilek (+)

Sosial, ekonomi dan lingkungan


Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak kandung, kakek dan
neneknya dalam rumah berukuran +- 15x15 m, berdinding tembok,
berlantai plester dan ventilasi cukup.
Kakek pasien merupakan perokok.
Pendapatan keluarga per bulan: Rp 4.500.000-5.000.000 per
bulan
Anamnesis sistem
Sistem kardiovaskuler : sesak napas
Sistem respirasi : sesak napas, batuk grok-grok.
Sistem saraf : demam (+).
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 6 September 2017
Pemeriksaan umum
Status gizi dan antropometri
Keadaan umum : tampak sesak
Perempuan/4 bulan/BB 5,5 kg/PB
Kesadaran : compos mentis 58 cm BBL: 2,4 kg
Kesan gizi : status gizi baik WAZ = -1,2 (BB normal)
Tanda vital HAZ = -1,86 (perawakan
Nadi : 140 x/menit normal)
reguler, isi dan tegangan cukup WHZ = 0,2 (status gizi baik)
Pernafasan: 68 x/menit, irama
ireguler
Suhu : 36,6 C setelah
diberi paracetamol.
Sat O2 : 94% dengan O2 NK 2
Pemeriksaan khusus
Kepala : mesocephal, LK = 32 cm (<-2 SD), UUB belum menutup
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), Air mata (+/+), reflex cahaya (+/+), pupil isokor 2
mm/2 mm
Hidung : discharge (-/-), nch (+/+)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+) lidah kotor (-), lidah
tremor (-), papil atrofi (-)
Gigi : gigi lengkap sesuai usia
Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),
lnn cervical tidak teraba
Dada : semetris (+/+), retraksi (+/+) subcostae, ketinggalan
gerak (-/-), vokal fremitus ka=ki
Paru : SD Ves (+/+), RBH (+/+), RBK (-/-), WH (-/-).
Jantung : S1>S2, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : datar, supel, timpani, turgor kulit < 2 detik, BU (+)
normal, NT (-)
Hepar : dalam batas normal, permukaan halus, tepi rata
Lien : tidak teraba
Genital : perempuan, dbn.
Anus dan sekitarnya : tidak ada kelainan
Punggung/vertebrae : tidak ada kelainan
Ekstremitas: edema -/-/-/-, sianosis -/-/-/-
Akral : hangat +/+/+/+
Anggota gerak
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas Bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Tonus normal normal normal Normal
Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Triceps (+) N Triceps (+) N

Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)


Tromer (-) Tromer (-)

Klonus - -
Tanda meningeal
-

Sensibilitas normal normal normal Normal


Akral hangat hangat hangat hangat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 6 September 2017
Darah lengkap Hitung jenis leukosit
Hemoglobin 9,5 g/dL L Basofil 0,1 %
Leukosit 20160 U/L (H) Eosinofil 0.2% L
Hematokrit 31 % Batang 0.7 % L
Eritrosit 4,5 juta Segmen 60,0 %
Trombosit 694.000/L (H) Limfosit 28,3 %
MCV 69,6 (L) Monosit 10,7 %
MCH 21,1
MCHC 30,4
MPV 10,5
RDW 17,1 (H)
RESUME
Anamnesis Pemeriksaan fisik
Sesak napas (+). KU/Kes : Tampak sesak/CM
Demam (+). Tanda vital
Nadi : 140 x/menit, reguler, isi dan
Batuk grok-grok (+). tekanan cukup
Pilek (-). Pernafasan: takipnea
Keluarga yang merokok (+) Suhu : 36.6 C setelah
BBLR pemberian paracetamol
Hidung: NCH (+)
Thoraks: retraksi subcostae (+).
P/ SD vesikuler +/+, RBH +/+, RBK -/-,
Wh -/-.
Status gizi:
Kesan gizi baik.
Laboratorium 6 September
2017
Darah lengkap
Leukositosis
Shift to the left
Anemia mikrositik hipokromik ec susp
defisiensi besi
DAFTAR MASALAH (SINDROM-SINDROM)

Sindrom 1 Sindrom 2
- Konjungtiva anemis. Sindrom 3
Demam (+) - Hasil Lab: WAZ -1,2 (BB
Sesak napas (+). - Hemoglobin 9,5 NORMAL
Batuk berdahak (+). g/dL L HAZ -1,86
PF: - Leukosit 20160 U/L (PERAWAKAN
KU: tampak sesak. (H) NORMAL)
- Trombosit WHZ =0,2 (status
RR: 68 x/menit. 694.000/L (H) gizi baik)
Hidung: NCH: + - MCV 69,6 (L)
Retraksi subcostae - MCH 21,1
(+) - MCHC 30,4
P/ RBH +/+. - MPV 10,5
- RDW 17,1 (H)
Leukosit: 20160 (H).
DIAGNOSIS BANDING (KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH)
Sindroma I
Bronchopneumonia DD
Bronchiolitis
Sindroma II
Anemia Mikrositik
Sindrom III
Status gizi baik
DIAGNOSIS KERJA
Bronchopneumonia.
Anemia mikrositik.
Status gizi baik.
TATALAKSANA
Medikamentosa
O2 2 lpm, NK
Kebutuhan cairan = 550 cc/ 24 jam
IVFD KAEN 3A 20 tpm (mikro)
Inj Ampisilin 3x200 mg
Po paracetamol syr 3x1/2 cth jika demam

Non-medikamentosa
Bed rest.
Lanjutkan ASI (10x 5-10 cc/ hari)
Edukasi keluarga tentang faktor risiko, penyakit, komplikasi dan prognosis.
Pemeriksaan penunjang
Rontgent Thoraks.

Monitoring
Keadaan umum dan kesadaran, tanda vital, saturasi Oksigen,
dan respon terapi 2-3 hari

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH