LAPORAN KASUS (14.

00)

Seorang perempuan 52 tahun dibawa ke IGD Bedah rujukan dari RS

Loekmono Hadi Kudus, terpasang infus 1 jalur, membawa hasil MSCT-
Scan craniocerebral

Pimary survey
Airway + C-spine control
Snorring (-)
Gurgling (-)
Bicara jelas
Airway Patent
O2 3liter/menit nasal kanul
Breathing
RR : 20x/mnt
JVP (-)
Trachea di tengah Breathing adekuat
Circulation and control hemorrhage
N : 92 x/ mnt isi dan tegangan cukup
T : 110/70mmHg
Sirkulasi stabil
terpasang infus RL 20 tpm

Dissabillity
GCS E4M6V5 15
Pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Exposure :
Jejas (-)
Secondary Survey
Keluhan utama :
RPS :
2 minggu SMRS ketika pasien sedang tberjalan, tiba- tiba terpeleset dan
kepala membentur lantai kemudian pingsan, mual (-) muntah (-). Pasien
kemudian dapat beraktifitas seperti biasa,
3 hari SMRS, pasien merasa pusing terus menerus, pasien kemudian
berobat ke RS leokmono Hadi Kudus, dilakukan CT-Scan kepala, dikatakan
ada perdarahan di kepala kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

Pemeriksaan fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital:
RR : 20 x /mnt reguler, kedalaman cukup
N : 92x /mnt isi dan tegangan cukup
TD : 110/70 mmHg
t : 37 0C
Nyeri : skala 3-4 VAS
Kepala/Leher
: Mesocephal
Konj. Palp tidak pucat,
Pupil isokor 3 mm/ 3 mm, Reflek cahaya +/+
Trakea di tengah, JVP tak meningkat.
Otorrhagia/Otorrhea (-)/(-),
Rhinorrhagia/Rhinorrhea (-)/(-)
Battle sign (-)/(-)
Oedem palpebra -/-

Thorak : jejas (-)

Cor : I : I C tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Pe : Konfigurasi Jantung dbn
A : SJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)
Paru paru
I : Statis : bentuk simetris kedua hemithoraks
Dinamis : gerak simetris kedua hemithoraks
Pa : Stem fremitus sulit dinilai
Pe : Sonor pada seluruh lapangan paru
A : SD vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen :
I : Jejas (-), datar
Pa : Supel, Nyeri Tekan (-), Defans muskuler(-)
Pe : Tympani, Pekak Sisi (+)N, Pekak Alih (-), Pekak Hepar
(+)
A : Bising Usus (+) N
Ektremitas : Supor Infor
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Motorik +/+ +/+
Sensorik +/+ +/+

Genital ekterna : dalam batas normal

Radiologis:
MSCT kranioserebral ( RSD Kudus 03/03/2017)
Laboratorium : 02-03-2017 (RS Loekmonohadi Kudus)
Hb : 14,0 g/dl (13-16)
Ht : 38,0 % (40-54)
L : 16.900/ul (5-13.5)
T : 143.000/ul (150-400)
GDS : 96 mg/dl (80-140)
Ur : 34 mg/dl (15-39)
Cr : 0,81 mg/dl (0.6-1.2)
Na : 137 mmol/l (136-145)
K : 3,8 mmol/l (3.5-5.1)
Cl : 101 mmol/l ( 98-107 )
PPT : 11.4/10.9 detik (10-15)
PTT K : 35.9/36.8 detik (23.4-36.8)
Diagnosis (14.15)
SDH kronisfrontotemporoparietal sinistra GCS E4M6V15= 15
 Manajemen
- Dx :
S:-
O:
- Tx :
O2 3 liter/menit nasal canul
Head up 30
Infus RL 20 tts/menit
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam intravena
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam intravena
Inj. Phenitoin n200 mg/ 24 jam
Pro Kraniotomi evakuasi hematom
Inj. Cefazolin 1gr Profilaksis

- Mx :
- Keluhan, evaluasi GCS, keadaan umum, TTV, Pemeriksaan lab DR,
GDS, Ur/Cr, elektrolit, ppt/pptk
- Ex:
- Informed consent
- Diagnosis, rencana tindakan, komplikasi, prognosis
Laporan Operasi (19.00-20.00)
Penderita tidur terlentang dlm GA dengan kepala miring ke sisi kiri,
cukur rambut, buat marker
Antisepsis dan Asepsis daerah operasi
Buat marker lalu incisi 2 buah pada parietal
Perdalam hingga tulang periosteum
Lakukan burr hole pada 2 tempat
Buka duramater bentuk cross : keluar perdarahan warna hitam
kecoklatan
Lakukan spooling dengan NaCl 0,9% sampai cairan terlihat jernih,
rawat perdarahan
Pasang pen rose drain dan fixasi
Jahit luka lapis demi lapis
Operasi selesai
Diagnosis Post Operasi: ( 14.05)
SDH kronisfrontotemporoparietal sinistra GCS E4M6V15= 15

Manajement Post Operasi

- Dx :
S:-
O:-
- Tx :
Infus RL 20 tetes/menit
Infus Parasetamol 1 gram/ 8jam intra vena
Inj Ranitidin 50 mg/12jam intra vena
R1A
- Mx : keluhan, GCS, keadaan umum, TTV
- Ex :
Komplikasi, prognosis