Anda di halaman 1dari 40

Laporan Jaga

Konsulen :
dr. Mariam Mauko, SpPD

DM Jaga : DM Anas, DM Ayu, DM Firman

19 NOVEMBER 20 NOVEMBER 2017


DATA BASE
Autoanamnesis dengan pasien dan tgl: 19 -11- 2017 jam 20.30 WITA di IGD
Identitas
Nama : Ny. Dorkas Tnuay
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status : Sudah menikah
Suku : Timor
Jaminan kesehatan : BPJS Kelas 2
Alamat : Baun
Tanggal MRS UGD : 19 -11- 2017 (19.30 WITA)
Tanggal MRS ruangan : 19 -11- 2017 (22.45 WITA)
No MR : 479353
Autoanamnesis dengan pasien dan anak pasien tgl: 19 -11- 2017
jam 20.30 WITA di IGD

Keluhan utama : Lemas badan sejak 3 hari SMRS


RPS : Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan lemas
badan sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan pasien sepanjang
hari sehingga pasien hanya tidur-tidur saja dan tidak dapat
melakukan aktifitas lain dan tidak ada hal dapat mengurangi
maupun meperberat keluhan pasien ini. Pasien juga merasakan nyeri
ulu hati yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sehingga pasien
sering dirawat di rumah sakit karena keluhan ini. Nyeri ulu hati ini
disertai dengan mual dan muntah. Mual dan muntah terutama
dirasakan pasien saat makan dan minum. Sehingga pasien hanya
makan sekitar 3 sendok setiap kali makan. Pasien sudah mencoba
untuk makan lebih banyak namun selalu mual dan muntah. Keluhan
ini dirasakan sangat mengganggu pasien. Pasien menderita DM
tipe 2 sejak tahun 2015 dan selama ini mendapat terapi insulin
(Novorapid 3 x 10 unit dan Levemir 1 x 6 unit) suntikan ini sejak 3 hari
yang lalu pasien menghentikan suntikan ini karena menurut pasien
semua gejala yang timbul akibat penggunaa insulin ini, karena
menurut pasien sejak menggunakan insulin pasien sering mengalami
keluhan di atas. BAK normal, Belum BAB sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Melitus tipe 2 sejak
tahun 2015 mendapat terapi insulin, kontrol teratur.
Riwayat Pengobatan : Novorapid 3 x 10 unit, Levemir 1
x 6 unit dan ranitidin 2 x150 mg.
Riwayat Keluarga : riwayat keluarga dengan DM (-)
Riwayat Kebiasaan : pasien tidak mengonsumsi
alkohol, pasien tidak merokok (-), tidak biasa mengonsumsi
makanan yang asam dan pedas.
Riwayat Sosial Ekonomi : pasien tinggal bersama suami
yang sekarang sudah pensiun, dan kedua anak pasien.
Sumber pendapatan dari suami dan anak.
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS
E4V5M6
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 92x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/m, reguler
Suhu : 36,4 C
Kepala & Leher
Rambut : Tampak berwarna
Hidung : Rhinore -/-, tidak ada
kehitaman, tidak mudah di cabut.
deformitas, tidak ada deviasi
Kulit : Turgor Kulit normal, pucat septum.
(-), kuning (-) Mulut :
Mata : Mukosa bibir lembab
Lidah : mukosa lembab
Konjungtiva : anemis -/- Tonsil tidak hiperemis
Sklera : kuning -/- Telinga : othore -/-, tanda
Pupil : isokor +/+ peradangan
Leher :
Reflex cahaya langsung : +/+
Pembesaran KGB : -
Lensa keruh : -/- Penggunaan otot bantu
pernapasan : -
Mata cekung : -/-
Thorax
Pulmo (Anterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu
pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

- - - -
+ +
- - - -
+ +
- - - -
+ +
Thorax
Pulmo (Posterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu
pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal kanan

batas jantung bawah : ICS 5 linea midclavicula sinsitra

batas jantung kanan : ICS 3 linea parasternal kanan

batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1 S2, tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskutasi : BU (+) kesan normal
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (+)
Hepar & Lien
Peranjakan hepar : -
Liver span : 8 cm
Lien schufner : -
Ballotement (-)
Perkusi : timpani, asites (-)
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik

- -
Edema :
- -
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (19 November 2017)

Hb 14,5 g/dL GDS 347 mg/dL


RBC 5,48x106/uL Ureum 6,42 mg/dL
Ht 39,9 %
Kreatinin 0,63 mg/dL
MCV 72,8 fl
Na 128 mmol/L
MCH 26,5,pg
K 2,1 mmol/L
MCHC 36,3
Cl 98 mmol/L
Lekosit 7.48 x103/uL
Ca 1200 mmol/L
Monosit 9,9 %
Trombosit 302 x 103/uL
Clue and cue Problem list DD Planning Dx Planning Tx Planning edukasi
monitor

Wanita 57 thn 1. Diabetes GDP, GD2PP Novorapi 3 Keluhan KIE keluarga :


lemas badan, Mellitus tipe 2 HbA1C x 10 unit Tanda- bahwa
nyeri ulu hati, Levemir 1 x tanda pasien harus
8 unit vital makannya
mual muntah
malam. GDS dengan
setiap kali GDP,GD2 membatasi
makan , PP makan
riwayat DM HbA1C dengan
tipe 2 sumber
mendapat karbohidrat
terapi insulin 3 tinggi seperti
nasi, bubur,
hari terakhir
roti, kentang,
tidak jagung ketan
diberikan. dan harus
TTV : meningkatka
TD : 100/60 n konsumsi
mmHg sumber
protein
N : 92 x/m
hewani
RR : 20 x/m seperti ikan,
S : 36.4 0C putih telur,
Pemfis : DBN tempe, tahu
Hasil Lab : dan sayuran
GDS : 347 tinggi serta
mg/dL kangkung,
sawi dan
juga buah-
buahan
seperti
pisang, apel,
pepaya.
Clue and cue Problem list DD Planning Dx Planning Tx Planning edukasi
monitor

Wanita 57 thn 1. 1. 1 Kurang Food recall Drip KCL 25 Keluhan KIE keluarga :
lemas badan, Hipokalemia asupan MEq dalam Tanda- KIE pasien
nyeri ulu hati, e.c muntah Nacl 0.9 %/ tanda bahwa kondisi
12 jam vital yang dialami
mual muntah
Cek terjadi karena
setiap kali elektrolit kekurangan
makan , setelah kalium akibat
TTV : 3 kali mutah yang
TD : 100/60 koreksi dialami
mmHg ataupun
N : 92 x/m karena kurang
asupan dan
RR : 20 x/m
kita akan
S : 36.4 0C memperbaiki
Pemfis : DBN kondisi dengan
Hasil Lab : memberikan
Kalium : 2.1 kalium
mmol/L pasien dapat
mengonsumsi
makanan yang
mengandung
kalium seperti
pisang, air
kelapa muda.
Clue and cue Problem list DD Planning Dx Planning Tx Planning edukasi
monitor

Wanita 57 thn Dispepsia endoskopi Lansoprazol Keluhan KIE keluarga :


lemas badan, 2 x 30 mg iv Tanda- KIE pasien
nyeri ulu hati, Ondansetro tanda vital bahwa pasien
n 2 x 4 mg iv harus
mual muntah
mematuhi jam
setiap kali makannya dan
makan , mengonsumsi
TTV : makanan
TD : 100/60 seperti yang
mmHg dianjurkan
N : 92 x/m dalam diet DM.
RR : 20 x/m
S : 36.4 0C
Pemfis : DBN
Diabetes Mellitus

DM merupakan suatu kelompok penyakit


metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau kedua-duanya.
DATA BASE
Autoanamnesis dengan pasien dan tgl: 19 -11- 2017 jam 21.30 WITA di IGD
Identitas
Nama : Ny. Jumire Maria
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status : Sudah menikah
Suku : Timor
Jaminan kesehatan : BPJS Kelas 2
Alamat : Naibonat
Tanggal MRS UGD : 19 -11- 2017 (19.57 WITA)
Tanggal MRS ruangan : 19 -11- 2017 (22.50 WITA)
No MR : 479354
Autoanamnesis dengan pasien dan anak pasien tgl: 19 -11- 2017
jam 20.30 WITA di IGD

Keluhan utama : perut bengkak sejak 2 minggu SMRS


RPS : Pasien rujukan dari RS. Naibonat dengan keluhan bengkak
pada perut sejak 2 minggu SMRS. Bengkak dirasakan pada seluruh
perut. Bengkak dirasakan semakin membesar setiap harinya dan
tidak terdapat hal yang memperberat maupun memperingan
bengkak yang dialami. Menurut pasien bengkak pada perut ini
disertai dengan rasa penuh pada perut sehingga pasien sulit untuk
makan dan minum. Keluhan ini juga disertai dengan nyeri yang
dirasakan pada seluruh perut. Nyeri ini terjadi bersamaan dengan
bengkak yang dialami. Pasien juga mengeluhkn bengkak pada kaki
dan tangan yang dialami juga sejak 2 minggu yang lalu. Bengkak
pertama dirasakan hanya sediki-sedikit namun sekarang terlihat makin
besar. Bengkak pada kaki dan tangan ini tidak disertai rasa sakit
sehingga menurut pasien dia tidak merasa terganggu dengan kakinya
bengkak. Mual, muntah (-), BAB baik dan BAK baik.
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak diketahui (tidak pernah
diperiksa)
Riwayat Pengobatan :Rs. Naibonat :
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Furosmid 2 x 40 mg IV
Lisinopril 1 x 10 mg

Riwayat Keluarga : riwayat keluarga dengan


Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Kebiasaan : pasien tidak mengonsumsi
alkohol, pasien tidak merokok (-).
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS
E4V5M6
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/m, reguler
Suhu : 36,6 C
Kepala & Leher
Rambut : Tampak berwarna
Hidung : Rhinore -/-, tidak ada
kehitaman, tidak mudah di cabut.
deformitas, tidak ada deviasi
Kulit : Turgor Kulit kembli cepat , septum.
pucat (+), kuning (-) Mulut :
Mata : Mukosa bibir lembab
Lidah : mukosa lembab
Konjungtiva : anemis +/+ Tonsil tidak hiperemis
Sklera : kuning -/- Telinga : othore -/-, tanda
Pupil : isokor +/+ peradangan
Leher :
Reflex cahaya langsung : +/+
Pembesaran KGB : -
Lensa keruh : -/- Penggunaan otot bantu
pernapasan : -
Mata cekung : -/-
Thorax
Pulmo (Anterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu
pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

- - - -
+ +
- - - -
+ +
- - - -
+ +
Thorax
Pulmo (Posterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, otot bantu
pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal kanan

batas jantung bawah : ICS 5 linea midclavicula sinsitra

batas jantung kanan : ICS 3 linea parasternal kanan

batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1 S2, tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : Cembung, Caput Medusa (-)
Auskutasi : BU (+) kesan normal
Palpasi :
Nyeri tekan seluruh lapangan perut
Hepar & Lien
Peranjakan hepar : SDE
Liver span : SDE
Lien schufner : SDE
Ballotement: SDE
Perkusi : Asites (+)
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik

+ +
Edema :
+ +
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (19 November 2017) Julmira

Hb 7,4 g/dL GDS 80 mg/dL


RBC 2,71x106/uL Ureum 186,18 mg/dL
Ht 20,9%
Kreatinin 17,43 mg/dL
MCV 77,1 fl
Na 134 mmol/L
MCH 27,3,pg
K 3,1 mmol/L
MCHC 35,4 g/L
Cl 113 mmol/L
Lekosit 7.30 x103/uL
Ca 1160 mmol/L
Trombosit 187 x 103/uL
HBsAg Non Reaktif
SGPT 17 U/L
SGOT 17 U/L
Clue and cue Problem list DD Planning Dx Planning Tx Planning edukasi
monitor

Perempuan 49 tahun Disfungsi Acut Darah Persiapan Keluhan KIE pasien


, perut bengkak, Renal e.c Kidney lengkap, hemodialis Tanda- bahwa
nyeri perut, rasa CKD st. V Injury Ur, Cr, a segera tanda hemodialisa
Elektrolit IVFD NaCl vital sangat
penuh, edema
Urin 0,9% 500 Darah diperlukan
tungkai bawah, lengkap cc/24 jam lengkap oleh pasien
TTV: USG Pasang Ureum karena ginjal
TD : 160/100 mmHg abdomen kateter creatinin pasien sudah
N : 84 x/m Asam folat Elektrolit tidak berfungsi
RR : 24 x/m 2x1 Analisa dengan baik
S : 36.460C Gas dan
Darah hemodialisa
Pemfis: kulit pucat,
hanya untuk
konjungtiva anemis, membantu
asites edema pada kerja ginjal
punggung kaki mengalami
Hasil Lab: kerusakan
Hb : 7.4 g/dL dengan baik
namun tidak
Cr : 17.43 mg/dL
menymbuhka
Ur : 186.18 mg/dL n.
Kalium : 3.1 mmol/L
GFR : 3.08
ml/menit/m2
Definis AKI

Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam


yaitu berupa kenaikan kadar kreatinin serum > 0.3
m/gl dl (> 26.4 pmol/l), presentasi kenaikan
kreatinin serum >50% (1.5 x kenaikan dari nilai
dasar), atau pengurangan produksi urin (oliguria
yang tercatat < 0.5 ml/kg/jam dalam waktu lebih
dari 6 jam). (menurut AKIN)
Kriteria Rifle
RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction

Category GFR Criteria UO Criteria

Risk Increased creatinin UO < 0.5 ml/kg/h x 6 hr High


x1.5 or GFR Sensitivity
decrease > 25%
Injury Increased creatinine UO < 0.5 ml/kg/h x 12 hr
x2 or GFR decrease
> 50%
Failure Increase creatinine UO < 0.3 ml/kg/h x 24 hr High
x3 or GFR decrease or Anuria x 12 hrs Specivity
> 75%
Loss Persistent ARF = complete loss of kidney
function > 4 weeks

ESKD End Stage Kidney Disease (> 3 months)


GFR=Glomerular Filtration Rate ARF; Acute Renal Failure
UO = Urine Output ESKD; End Stage Kidney Disease
References :
Bellomo R, Kellum JA, Mehta R, Palevsky PM, Ronco C. Curr Opin Crit Care. 2002 Dec; 8(6):505-8.
Etiologi AKI

Prerenal (gagal
ginjal sirkulatorik)

Renal (gagal
ginjal intrinsik)

Postrenal (uropati
obstruksi akut)
AKI Pre renal
Hipovolemia

penurunan volume vaskuler efektif


Sepsis, luka bakar, SN

Penurunan curah jantung

Vasodilatasi perifer

Peningkatan resistensi pembuluh darah ginjal,


penggunaan anestesia, sindrom hepato-renal,
embolisme, trombosis dan vaskulitis
AKI Renal
Kelainan pembuluh darah ginjal
SHU, trombosis arteri/vena renalis,
vaskulitis

Penyakit glomerulus
Pasca streptokokus
GN kresentik

Kerusakan tubulus
Nekrosis tubulus akut

Nefritis intersisial
Anomali kongenital ginjal
Definisi CKD
TERIMA
KASIH