DEATH CASE REPORT

Dokter Internship Jaga : dr. Siti Munawaroh

Dokter Jaga : dr. Mayfuza
DPJP : dr. Diah A, Sp. P
 Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo No.
30 RT. 32 Balikpapan
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Menikah
Masuk Rumah Sakit : Sabtu, 7 Oktober 2017
pukul 12.06 WITA
 RESUME IGD
Anamnesis
Keluhan Utama : badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemas setelah
muntah sebanyak 3 kali di rumah. Pasien juga
mengalami BAB cair 2 kali, ampas (+), lendir (-
), darah (-). Saat ini juga pasien mengeluhkan
sesak
 Anamnesis
Riwayat penyakit Dahulu :
TB paru dalam pengobatan 40 hari
Riwayat obat-obatan :
Paracetamol
OAT
Concor
Amlodipin 10mg
Furosemid
Alergi obat : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Napas : 28 x/menit, teratur
Temperatur : 36,4oC
Kepala/leher
Anemis -/-, ikterik -/-
Sianosis (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Cor
Inspeksi = iktus kordis tidak terlihat
Palpasi = Iktus teraba di ICS V 2 cm lateral mid
clavicula line sinistra
Per kusi = Ba-ka: parasternal line dextra; Ba-ki:
ICS V 2 cm lateral midclavicula line sinistra
Auskultasi = murmur (-), gallop (-), S1 S2 tunggal
reguler
 Pemeriksaan Fisik
Pulmo
Inspeksi = besar dan bentuk normal, gerakan
nafas simetris dextra/sinistra, retraksi (-)
Palpasi = fremitus suara simetris
dextra/sinistra
Perkusi = sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi = vesikuler (+/+ ) Rhonki (-)
wheezing(-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Flat, timpani, BU (+) N, asites(-) nyeri tekan
epigastrium (-), organomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2, Edema (-/-)
Saturasi O2 :
Tanpa O2 88%
Dengan O2 NC 5 lpm 96%
Pemeriksaan Penunjang
Lab Value
Leukosit 8.100 4000-10.000/L

Hemoglobin 12,5 g/dl 11-16,5g/dl

Thrombocyte 335.000 150.000-450000/L

Hct 41,8 % 37-54 %

SGOT 74 10-50

SGPT 35 10-50

GDS 214 60-150 mg/dl

 Diagnosis
Dispneu ec. TB Paru
 Penatalaksanaan di IGD
O2 NC 5 lpm
Inj. Ranitidin 1 amp IV
Inj. Ondancetron 1 amp IV
 Penatalaksanaan
Konsul dr. Diah A, Sp. P :
IVFD Asering 500ml 20 tpm
Inj. Neurobion 1amp/8 jam
Proliver 3x1 PO
Omeprazole 1x40 mg IV
OAT lanjut
Amlodipin lanjut
 Follow Up di Ruangan
Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah Pengobatan/Tindakan yang diberikan

Ebony Dalam S : Menerima pasien dari IGD dengan keluhan IVFD Asering 500ml 20 tpm
Inj. Neurobion 1amp/8 jam
7 Oktober sesak, mual, muntah 6x, batuk (+), lemah Proliver 3x1 PO
2017 pukul O: CM. TD 120/80, N 82x reguler kuat angkat, RR Omeprazole 1x40 mg IV
OAT lanjut
17.35 28x, T 36,70C. Ane (-/-), ikt (-/-). Rho (-/-), whe (- Amlodipin 1x10mg
/-). S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
SpO2 dengan O2 NC 5 lpm 97%
A: Dispneu ec. TB Paru

18.45 S: Tampak sesak berat, Muntah 8x hari ini, 3x Lapor dr. Diah, Sp. P
selama di ruangan Loading RL 500cc
O: CM, lemas. TD 120/100 mmHg, N 140x reguler Inj. Metilprednisolon 125mg, selanjutnya
kuat angkat, RR 40x, T 39,20C. Ane (-/-), ikt (-/-). 2x62,5 mg
Retraksi (+), Rho (-/-), whe (-/-),S1S2 tunggal Inj. Ondancetron 3x4mg
reguler, murmur (-), gallop (-), NTE (-), BU (+) OAT stop sementara
dbn. Pasang NGT dan kateter
SpO2 dengan O2 NRM 1 lpm 90-92% Cek AGD, elektrolit, LFT
A: Dispneu ec. TB Paru KIE keluarga
R/ pindah ICU
 Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah Pengobatan/Tindakan yang
diberikan
Ebony S: Ps arrest RJP + VTP
Loading RL 500cc kedua
Dalam O: GCS E1V1M1. TD sulit terbaca, N sulit Lapor dr. Diah, Sp. P :
7 Oktober teraba, napas (-), T 390C. - RJP
- Inj. Epinefrin 1 amp
2017 pukul SpO2 dengan O2 NRM 15 lpm 70% - RL maintenance per 8 jam
19.45 A: Cardiac arrest Konsul dr. Pradana, Sp. An (20.00):
- Intubasi endotrakeal
- Sp. Vascon 0,2 mEq/kgBB
- Sp. Dobutamin 20mEq/kgBB
- Pindah ruang isolasi ICU

20.15 Melapor bahwa sirkuit ventilator ICU tidak Advis dr. Pradana, Sp. An
tersedia karena sedang disterilkan Jika ps dapat bernapas spontan
Jackson Rees
20.30 Ps arrest (+) Menyatakan bahwa pasien sudah
TD tidak terukur meninggal di hadapan keluarga
Denyut karotis tidak teraba
Napas (-)
Pupil midriasis maksimal
EKG : asistol
 Hasil AGD
Lab Value
pH 6,91 7,35-7,45

pCO2 44,8 35-45

pO2 128 80-110

HCO3 8,1 (22-26)

Base excess -25,0 (-)2-2

SO2 94,0 >98

Anion gap 29,8 (8-16)

 Laboratorium
Hasil Nilai Normal

LFT
SGOT 368 10-50

SGPT 69 10-50

Bilirubin direk 1,31 0-0,3

Bilirubin total 1,87 0,1-1,2

Elektrolit
Natrium 127,66 135-155

Kalium 4,95 3,6-5,5

Chloride 103 95-108

GDS 194 60-150

 Ps arrest (19.45)

RJP + VTP 2 siklus

Inj. Epinefrin 1 amp

RJP + VTP 3 siklus

Pulse (+)

VTP

ROSC
Ps arrest kembali (20.03)

RJP + VTP 2 siklus

Inj. Epinefrin 1 amp

RJP + VTP 2 siklus

Pulse (+)

VTP (+)

ROSC
Ps arrest (+) pk 20.16

RJP + VTP 3 siklus

Inj. Epinefrin 1 amp

RJP + VTP 2 siklus

Inj. Epinefrin 1 amp

RJP + VTP 2 siklus

 Cek pulse (-)

Pupil midriasis maksimal

EKG asistol

Ps dinyatakan meninggal di hadapan keluarga pukul 20.30

WITA
EKG
LAMPIRAN