Anda di halaman 1dari 37

Pembimbing:

Dr. Andri Firdaus Sp. A.

Disusun Oleh :
Indah Ria Saitri
03012125

PRESENTASI KASUS
Rheumatic Heart Disease
STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama An. I

Umur 8 Tahun 8 Bulan

Berat Badan 20 Kg

Jenis Kelamin Laki-laki

Agama Islam

Alamat Karajan Timur

Masuk RS 27-07-2017 pukul 09.11 WIB


Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. S Ny. R

Agama Islam Islam

Pekerjaan Pedagang Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua Anak Kandung


ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 28 juli 2013


di bangsal Rawa merta

A. KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas sejak 1 bulan SMRS

B. KELUHAN TAMBAHAN
Bengkak pada kelopak mata, perut dan kaki, demam, batuk,
pilek
ANAMNESIS

C. RIWAYAT PNYAKIT SEKARANG


27/07/17
1 bulan SRMS 3 minggu SMRS 1 hari SMRS Dibawa
ke RS

sesak nafas, sesak


dipengaruhi aktifitas Sesak bertambah berat, sesak
(bermain), makin Bengkak pada kelopak
mata, perut dan kedua timbul walaupun pasien
hari makin sedang beristirahat, sempat
memberat, tidur tungkai. Bengkak makin
hari makin bertambah terbangun dari tidur karena
dengan 2-3 bantal, sesak. Demam (+) sumeng-
Batuk tidak (tidak ada perubahan),
demam tidak terlalu sumeng, muntah(-) batuk (+),
berdahak, pilek. pilek (-). Kaki bertambah
tinggi
bengkak, perut dan kelopak
mata BAK normal, dan BAB
tidak ada keluhan. Nafsu
makan pasien juga menurun.
ANAMNESIS

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Umur

Alergi -

Asma -

Penyakit Jantung -

Pentakit paru -

TB -
ANAMNESIS

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak keluarga yang mengeluh keluhan sama dengan pasien,


penyakit jantung (-), TB (-)
ANAMNESIS

F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -


Perawatan antenatal Rutin kontrol
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Pervaginam
Masa gestasi Cukup bulan (39 minggu)
Keadaan bayi o Berat lahir : 2800 gr
o Panjang :-
o Lingkar kepala :-
o Langsung menangis : Ya
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
o Nilai APGAR :-
o Kelainan bawaan :-
ANAMNESIS

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN


Pertumbuhan gigi I : 7 bulan (Normal 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Duduk : 8 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : 11 bulan (Normal: 12-18 bulan)
Bicara : 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Kesan: Riwayat perkembangan baik.


ANAMNESIS

H. RIWAYAT MAKANAN

Umur (bln) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim

0 - 2

2 - 4

4 - 6

6 - 8

8 - 10

10 - 12
Umur di atas 1 tahun
Jenis makanan Frekuensi dan jumlah

Nasi/pengganti 2x / hari

Sayur 1-2x / hari

Daging 2-3x / bulan

Telur 1-2x / minggu

Ikan 1-2x / bulan

Tahu 3-4x / minggu

Tempe 3-4x / minggu

Susu 4/ hari

Kesulitan makan : ( - )
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik
ANAMNESIS

I. RIWAYAT IMUNISASI DASAR


Imunisasi dilakukan di Puskesmas
BCG +

HEPATITIS B +

DPT +

POLIO +

CAMPAK +

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.


PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 28 juli 2017 di ruangan Rawa merta


Pukul 14.00 WIB.

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Frekuensi napas : 26 x/menit
Suhu : 37,0 0C
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah


dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, Conjungtiva anemis +/+, Sklera
ikterik -/-, edema palpebra +/+
Telinga : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-),
septum deviasi (-)
Bibir : Bibir kering dan pecah- pecah (-), sianosis (-)
Lidah : Bercak- bercak putih pada lidah (-), tremor (-)
Tenggorokan : Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar,
kel. tiroid tidak teraba membesar
PEMERIKSAAN FISIK

Toraks

Paru:
Inspeksi :Bentuk dada normal, pernapasan asimetris,
retraksi (+)
Palpasi : Pergerakan nafas simetsis kanan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Suara napas vesikuler, kiri ronki (-/-),
wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

Jantung

Inspeksi :Ictus cordis terlihat pada ICS V


Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS V, linea axilaris
anterior kiri, thrill (+)
Perkusi :sonor pada kedua lapang paru, batas jantung
atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis
dextra, batas jantung kiri ICS VI linea axillaris
anterior sinistra
Auskultasi :S1S2 reguler, murmur sistolik (+) di katup
mitral , gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak tampak kulit keriput,


asites (+), tidak ada efloresensi bermakna, umbilikus
normal, pergerakan dinding perut saat pernapasan
simetris, tidak tampak gerakan peristaltik
Auskultasi : bising usus 3 kali/menit
Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen,
Palpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, hepar tidak teraba
membesar, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+),
shifting dullness (+).
Ekstremitas

Inspeksi : pada ekstremitas bawah terdapat edema (+),


tidak ada deformitas, tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak ada efloresensi bermakna
Palpasi : akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada atrofi
otot, tonus otot baik. Pada ekstremitas bawah
terdapat pitting edema +/+, capillary refill time
(CRT) < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
27/07/2017
NO. PARAMATER HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 8,7 11,5-14,5 g/Dl
2 Eritrosit 4,28 3,7-5,7 x 10^6/uL
3 Leukosit 11,52 4,0-12,0 x 10^3/uL
4 Trombisit 519 150-400 x 10^3/Ul
5 Hematokrit 28,8 31-43 %
6 Basofil 0 0-0,75 %
7 Eosinofil 0 1,0-3,0 %
8 Neutrofil 49 54-62 %
9 Limfosit 47 25-33 %
10 Monosit 5 3-7 %
11 MCV 67 76-90 Fl
12 MCH 20 25-31 pg
13 MCHC 30 32-36 g/dL
14 RDW-CV 18,4 12,2-15,5 %

KIMIA

15 Gula Darah Sewaktu 130 60-100 mg/dL


16 Ureum 46 15,0-50,0 mg/dL
17 Creatinin 0,51 0,60-1,10 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
27/07/2017
NO. PARAMATER HASIL NILAI RUJUKAN

URINALISA
1 Warna Kuning muda Kuning
2 Kejernihan Jernih Jernih
3 Berat jenis 1030 1002-1030
4 PH 6.0 4,5-8,0
5 Protein +1 Negatif mg/dL
6 Glukosa Negatif Negatif mg/dL
7 Darah/Hb Negatif Negatif
8 Leukosit esterase Negatif Negatif
9 Benda Keton +3 Negatif mg/dL

10 Sedimen Epitel +1 Negatif /lpk

11 Sedimen Lekosit 0-1 0-5/lpb

12 Sedimen Eritrosit 0-1 0-1/lpb

13 Sedimen Kristal Negatif Negatif

14 Sedimen Silinder Negatif Negatif

15 Sedimen Bakteri Negatif Negatif

16 Bilirubin Negatif Negatif mg/dL

17 Nitrit Negatif Negatif

18 Urobilinogen 0,2 0,2-1,0 mg/Dl


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sediaan apusan darah tepi

Eritrosit : mikrositik hipokrom, anipoikilositosis


Kesan : anemia mikrositik hipokrom
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN RONTGEN

CTR > 50%


Jantung kesan membesar
dengan apek tertanam,
pinggang jantung bulging
Corakan paru meningkat,
tidak tampak infitrat di
kedua lapang paru
Tampak perselubungan di
sisi lateral hemithorax
kanan

Kesan : kardiomegali+kongestiv pulmonum+ efusi pleura kanan


RESUME

An. I, laki-laki, 8 tahun 8 bulan, BB: 20 kg, TB: 109 cm datang ke IGD
RSUD Karawang dengan keluhan sesak sejak kurang lebih 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, dirasakan makin lama makin memberat.
Sesak dirasakan saat beraktifitas, pasien biasanya tidur menggunakan
2-3 bantal. Sesak tidak disertai kebiruan pada bibir. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, makanan, alergi dan tidak disertai mengi.
Pasien juga sering merasa cepat lelah setelah beraktifitas.
Selain sesak pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit, batuk dirasakan tidak berdahak dan hanya timbul
kadang-kadang, pilek dan sakit pada tenggorokan. Pasien juga
mengeluhkan demam, demam dirasakan saat kurang lebih 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik-turun, dan tidak
menentu antara siang maupun malam. Demam hanya diukur dengan
perabaan tangan dan terasa sumeng-sumeng. Mual, dan muntah (-).
Pasien mengeluh bengkak pada perut, kedua kaki dan juga kelopak mata
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dirasa semakin
bertambah setiap harinya. BAK frekuensi 3-4x/hari, kuning jernih, dan BAB
1x/hari, diare (-). Riwayat muncul gerakan-gerakan yang tidak disadari pada
anggota tubuh (-), muncul merah-merah berbentuk bulat pada kulit yang tidak
gatal (-), muncul benjolan kulit yang tidak nyeri (-), bengkak pada sendi (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran CM, tampak sakit sedang


dengan status gizi normal (CDC).
TD: 110/80 mmHg, nadi: 124 x/menit, pernapasan: 26 x/menit, suhu: 37,0 C.
Status Generalis
Kepala : edema palpebral (+/+), CA(+/+), SI (-/-)
Hidung : Napas Cuping Hidung (-)
Thorax:
Paru: dalam batas normal
Jantung
Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V lnea axilaris anterior
sinistra, thrill (+)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis
dekstra, batas jantung kiri ICS V line axilaris anterior sinistra
Auskultasi: murmur sistolik (+) di katup mitral
Abdomen:
Inspeksi : asites (+),
Auskultasi : bising usus 3 kali/menit
Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen,
Palpasi : nyeri tekan (+), shifting dullness (+).
DIAGNOSA KERJA
Susp penyakit jantung rematik
Decompensasi cordis
Anemia defisiensi besi
Gizi mormal
Imunisasi lengkap

DIAGNOSA BANDING
Endokarditis infektif
Anemia penyakit kronis
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan serologi (ASTO)
Elektrokardiogram
Ecocardiografi
TIBC
Feritin
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:
Oksigen 2-3 L/menit
IVFD RL 8 tpm (makro)
Benzatin penisilin 600.000 unit i.m 4x1
Benzatin penisilin 600.000 unit i.m tiap 3-4 minggu (profilkasis
sekunder)
Prednison 40 mg/hari
Digoksin 2x1/2 tab
Furosemid 20 mg iv
Preparat besi oral 2x50 mg setelah makan
Non-medikamentosa:
Tirah baring
Edukasi:
Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai
penyakit yang diderita pasien dan mencegah agar tidak
timbul berulang
Pentingnya profilaksis jangka panjang dan terus-menerus
karna dengan profilaksis dapat memberikan progosis yang
baik
Makan makanan yang banyak mengadung protein
terutama protein hewani seperti daging dan ikan
FOLLOW UP
DIAGNOSIS AKHIR

1. Susp Penyakit jantung rematik


2. anemia defisiensi besi
3. decompesasio cordis
4. gizi normal
5. imunisasi lengkap
PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad malam
Ad sanationam : ad malam