PROLANIS SEBAGAI UPAYA PENINGKATAN

KUALITAS HIDUP PESERTA

Afrizayanti
Kepala Divisi Regional II

1
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Regulasi Pelayanan Primer

III. Profil singkat BPJS Kesehatan

IV. Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

V. Penutup

2
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Regulasi Pelayanan Primer

III. Profil singkat BPJS Kesehatan

IV. Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

V. Penutup

3
 Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat
tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan
sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan
Pasal 28H (1), (2), (3)
Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermartabat

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan

Pasal 34 (1), (2) memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan.
4
 VISI INDONESIA BERDAULAT, MANDIRI, DAN
BERKEPRIBADIAN BERLANDASKAN GOTONG ROYONG

NAWA CITA UNTUK RAKYAT INDONESIA

Tata kelola
pemerintahan yang
Rasa aman pada Penguatan daerah/desa
bersih, efektif,
seluruh warga Negara dalam lingkup NKRI
demokratis dan
terpercaya

Reformasi sistem,
Peningkatan
hukum bebas korupsi, Peningkatan kualitas
Produktifitas dan daya
bermartabat dan hidup manusia
saing international
terpercaya

Memperteguh ke-
Revolusi Karakter bhineka-an dan
Kemandirian ekonomi
bangsa memperkuat restorasi
sosial
 JKN DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Peraturan Pesiden No. 72 tahun 2012

Jaminan Kesehatan Nasional merupakan upaya untuk mencapai

derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi seluruh rakyat
Indonesia melalui pembiayaan kesehatan yang
memberdayakan masyarakat (gotong royong) dan membuka
akses pelayanan kesehatan seluas-luasnya kepada masyarakat

SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Upaya Litbangkes Pem- SDM / IT & Pember-

Yanfar &
Kesehatan biayaan SDA informasi dayaan
Alkes

Tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya
PROGRAM INDONESIA SEHAT
RENSTRA 2015-
2019

Pilar 1. Paradigma Sehat Pilar 2. Penguatan Pilar 3. JKN

Yankes
Program Program
Program Peningkatan Akses
Benefit
Promotif preventif terutama pada FKTP
Sistem pembiayaan:
sebagai landasan Optimalisasi Sistem
asuransi azas gotong
pembangunan Rujukan
royong
kesehatan Peningkatan Mutu
Kendali Mutu & Kendali
Pemberdayaan Penerapan pendekatan Biaya
masyarakat continuum
Penerapan of care
pendekatan Sasaran: PBI & Non PBI
Keterlibatan lintas continuum of care
sektor Intervensi berbasis resiko
Intervensi
kesehatan berbasis
(healthresiko
risk)
kesehatan (health risk) Tanda kepesertaan KIS

D
T
KELUARGA SEHAT P
K
 STRATEGI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Akses Pelayanan Kesehatan Primer yang Terjangkau

dan Berkualitas Bagi Masyarakat
OUTCOME
Terwujudnya Peningkatan Akses Terwujudnya Peningkatan Kualitas
Pelayanan Kesehatan Primer Pelayanan Kesehatan Primer)
Jumlah Puskesmas RI & Non RI yg
Jumlah Puskesmas yang telah bekerjasama
memberikan pelayanan sesuai
melalui Dinkes dengan UTD dan RS
standar

Terwujudnya Inovasi Terwujudnya Penguatan Terwujudnya Penguatan Terwujudnya Penguatan

Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Primer pada Puskesmas pada Klinik Pratama pada Praktik Perorangan
Jumlah Kabupaten/Kota yang
Jumlah Puskesmas yang Jumlah Klinik Pratama yg
melakukan Pelayanan Jumlah FKTP yang menjadi
telah melaksanakan sesuai dengan peraturan
PROSES Kesehatan Bergerak di
manajemen Puskesmas perundang-undangan Wahana Pendidikan DLP
daerah T/ST
STRATEGIS
Terwujudnya Kemitraan LS/LP Terwujudnya Mutu Advokasi,
yang Berdaya Guna Tinggi dalam Pembinaan dan Pengawasan
Yankes Primer Yankes Primer
Jumlah Puskesmas yang menjadi Jumlah Kab/Kota yang memiliki daerah
wahana pendidikan tenaga T/ST yang mempunyai regulasi tentang
kesehatan penetapan Puskesmas T/ST

Terwujudnya Perencanaan Terlaksananya monitoring yang

terintegrasi efektif dan sistim pelaporan
Persentase satker yang Persentase monitoring dan evaluasi
mendapatkan alokasi anggaran yang terintegrasi berjalan efektif
sesuai dengan kriteria prioritas

Tersedianya Dukungan Tersedianya SDM Kompeten Tersedianya Dukungan

SUMBER Regulasi & Berbudaya Kinerja Anggaran
Presentase karyawan yang Persentase kenaikan
DAYA Jumlah regulasi baru/revisi memiliki kompetensi yang sesuai pembiayaan pelayanan
yang dihasilkan tugas dan fungsi kesehatan primer
 PERAN BPJS KESEHATAN DALAM SJSN

40/2004
Mengembangkan sistem pelayanan

UU No
UU No 24/2011
TUGAS kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem pembayaran

Risk pooling/
member
registration

Strategic Revenue/
Premium
purchasing collection
 PROFESIONALISME PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM
Profesional dalam PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
menyelenggarakan JKN dengan
mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem
pembayaran BPJS KESEHATAN
Profesional dalam
membuat dan supervisi
pelaksanaan regulasi
tentang pola dan
besaran tarif, besaran
iuran, paket benefit, dll

REGULATOR

PESERT FASKES
A Profesional
dalam memberikan
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS) pelayanan
10
 TANTANGAN
SUSTAINABILITAS PROGRAM

KEPESERTAAN IURAN PURCHASING DEMOGRAFI

PENINGKATAN
KOLEKTIBILITAS BIAYA PELKES AGING
IURAN POPULATION

ADVERSE POTENSI SUPPLIER

SELECTION INDUCED
PESERTA MANDIRI DEMAND
KOMPOSISI
KECUKUPAN PENDUDUK LEBIH
IURAN VS BENEFIT POTENSI BANYAK DI
INEFISIENSI DAERAH URBAN
PEMBIAYAAN

PROMOTIF PREVENTIF SEBAGAI SALAH SATU FAKTOR PENTING PENOPANG

SUSTAINABILITAS
11
 Tren Jumlah Peserta BPJS Kesehatan
165,000,000

160,000,000

155,000,000

150,000,000

145,000,000

140,000,000

135,000,000

Jumlah Peserta 26 Februari 2016

162.78 Juta
 80
Expense

75 75
70
65
60
57 T
55
50
45
43 T
40
2014 2015 2016

Time
13
 PROPORSI PESERTA
BERDASARKAN USIA
Proporsi peserta berdasarkan usia
100++
95 - 99
90 - 94
85 - 89
80 - 84
75 - 79
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59 Transisi
50 - 54 Demografi
45 - 49
40 - 44 Peningkatan
35 - 39 usia lanjut
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
0-4
-10,000,000-8,000,000 -6,000,000 -4,000,000 -2,000,000 0 2,000,000 4,000,000 6,000,000 8,000,000

Wanita Pria

Sumber Laporan Grup PTI periode 30 Maret 2016

1 500 400
 TANTANGAN

Identifikasi peserta risiko tinggi

(skrining riwayat kesehatan)
Meningkatkan aktivitas promotif &
preventif
Transisi : Pengelolaan risiko dampak
Demografi lanjutan penyakit kronis dan tidak
Peningkatan USILA menular
Penyakit Infeksi
kronis/ Encourage kesadaran hidup
degeneratif sehat peserta
Monitoring Status
kesehatan peserta
Peningkatan kompetensi
Peningkatan usila berdampak signifikan morbiditas
Peningkatan kebutuhan terhadap pelayanan preventif Penatalaksanaan penyakit
Peningkatan kebutuhan terhadap dokter pelayanan primer kronis dan degeneratif
 Prevalensi DM di Indonesia
Category Year 2003 2030
Rural 5,548,869 8,076,613
Urban 8,248.601 12,006,186
of DM 13,797,470 20,082,799

1982
6.1
%
1982
0.8
5.1% % 1981

1.6
%
1991
2005 1981
1.5 %
1.1% 1.4 %

1995 1992 7.2 1998

5.7 %
15. 3.5
% %
5%
2001 2004 Padang
9.2% Surabaya
12,8 2005 12.5 Jakarta Bali
% %
2005 Singaparna
2003 Makassar
2005
Rural 12.4 Pekajangan Manado
%
Urban Tana Toraja
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Regulasi Pelayanan Primer

III. Profil singkat BPJS Kesehatan

IV. Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

V. Penutup

17
 BEBERAPA REGULASI TERKAIT JKN
1. UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. UU No. 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
4. Perpres No. 111 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
5. Permenkes No. 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
6. Permenkes No. 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
8. Permenkes No. 28 Tahun 2014**
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
9. Kepmenkes No 328 Tahun 2013
tentang Formularium Nasional
10. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013
tentang Asosiasi Faskes
11. Perpres No. 19 Tahun 2016
tentang Perubahan kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
12. Perpres No. 28 Tahun 2016
tentang Perubahan ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 18
 KETENTUAN PROMOTIF PREVENTIF JKN

Perpres No.12 Tahun 2013

Pasal 22 ayat 1 (a)
(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:
a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
1. administrasi pelayanan;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
7. pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratorium tingkat pratama; dan
8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Perpres No.12 Tahun 2013

Pasal 21 ayat 1
(1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
b. imunisasi dasar;
c. keluarga berencana; dan
d. skrining kesehatan.
 Kapitasi
Pasal 1 Permenkes No 59 Tahun 2014

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas
kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan,
pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
 SURAT EDARAN BERSAMA

Maksud dan Tujuan Surat Edaran untuk memperjelas penerapan kapitasi berbasis pemenuhan
komitmen pelayanan di FKTP, sehingga pelaksanaan dan pemantauan penerapan kapitasi
berbasis pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP berjalan efektif dan efisien
21
 SEB
Kemenkes dan BPJS Kesehatan
1. Penerapan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan pada Puskesmas di wilayah Ibukota Provinsi dilaksanakan
mulai tanggal 1 Januari 2016.
2. Penerapan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen
pelayanan pada Puskesmas yang berada di wilayah selain Ibukota
Provinsi, Rumah Sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik
dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara, akan dilakukan setelah
terjadi kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan FKTP atau selambat-
lambatnya tanggal 1 Januari 2017, kecuali bagi FKTP di daerah
terpencil dan sangat terpencil.

3. Penerapan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen

pelayanan pada FKTP dilaksanakan terhadap FKTP setelah adanya
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan/atau FKTP, yang dituangkan
dalam perjanjian kerjasama.
 Implikasi Aplikasi Dalam Pelaksanaan KBK

INPUT PROSES OUTPUT

DOKUMENTASI APLIKASI QI 3
Aplikasi BPJS Kesehatan
FKTP
PCARE LUPIS 1. Entri kunjungan pasien
(sehat, sakit, kelompok) AK RRNS RPPB
2. Mencatat kriteria TACC
BRIDGING

untuk rujukan PRESTASI

MAKS entri tgl 3 tiap bulan

KANTOR CABANG AMAN

1. Entri data Club dan
peserta Prolanis TIDAK
2. Flagging kesepakatan
Aplikasi Puskesmas kasus tuntas di FKTP AMAN

NOTES Hitung data tanggal

1. AK = Angka Kontak
BESARAN
5
2. RRNS = Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik TARIF
3. RPPB = Rasio Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) Rutin
Berkunjung ke FKTP
KAPITASI
23
 Indikator Komitmen Pelayanan

Angka kontak

merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan

pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan
jumlah peserta JKN (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam gedung maupun
di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta dalam satu bulan.

Dalam rangka meningkatkan dan memudahkan akses pelayanan luar

gedung, tenaga FKTP harus memiliki data peserta yang terdaftar di
FKTP untuk melakukan perencanaan pelayanan luar gedung.

Memberikan data peserta terdaftar kepada FKTP

sebagai referensi menghubungi peserta terdaftar
 Indikator Komitmen Pelayanan

Angka Kontak = 1000

Kontak adalah apabila terjadi salah satu atau lebih
kontak dengan kondisi:
Jenis Pelayanan: Jumlah peserta terdaftar
1. Kunjungan Sakit
Tempat kontak:
2. Kunjungan sehat
adalah jumlah peserta
1. FKTP
a. Imunisasi JKN yang terdaftar di
2. Jaringan pelayanan
Puskesmas b.Edukasi suatu FKTP per bulan
(perorangan/kelompok)
3. Jejaring fasilitas
c. KIA, KB
berdasarkan pilihan
pelayanan kesehatan peserta atau
4. Upaya Kesehatan d.Home visit
Berbasis Masyarakat e. Senam sehat berdasarkan mapping
3. Bentuk kontak lain yang
(UKBM), seperti yang dilakukan bagi
Posyandu, Posbindu, dapat diukur dan telah
disepakati antara Dinas peserta.
Poskesdes, Posyandu
Lansia, dll. Kesehatan
5. Tempat kontak lainnya Kabupaten/Kota dan BPJS
yang disepakati Kesehatan (kunjungan
sakit maupun sehat)
 Indikator Komitmen Pelayanan

Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

merupakan indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP

sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan
kompetensi FKTP.

Jumlah rujukan rawat jalan kasus nonspesialistik adalah jumlah Peserta

yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang
menjadi kompetensi dokter di FKTP sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan atau berdasarkan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan, FKTP, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi
Profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan FKTP dan
progresifitas penyakit yang merupakan keadaan khusus pasien
dan/atau kedaruratan medis, serta dituangkan secara tertulis dalam
perjanjian kerjasama.
 Indikator Komitmen Pelayanan

RRNS = 100

144 Diagnosa dalam kompetensi 4A total jumlah peserta yang dirujuk

ke FKRTL oleh FKTP
Peer review

Kesepakatan:
a. Diagnosa yang tuntas ditangani FKTP Task to do:
b. Kriteria TACC 1. Flagging kasus yang telah
disepakati tuntas di FKTP

2. Pasien dengan kriteria

Dasar perhitungan kasus non spesialistik TACC dapat tetap dirujuk
dengan memberikan
keterangan
 OPTIMALISASI KEGIATAN PEER REVIEW

Peer review intensif per masing-masing FKTP

Kesepakatan Kesepakatan Kesepakatan Kesepakatan

per FKTP per FKTP per FKTP per FKTP

M A P P I N G

Pengelompokan Faskes Kendala/Permasalahan

berdasarkan Diagnosa Non diagnosa tidak tuntas di FKTP:
Spesialistik Yang dapat 1. Kompetensi tenaga
tuntas di FKTP, yaitu: kesehatan
A. 144 diagnose 2. Kelengkapan sarana
B. < 144 diagnose prasarana
C. < 100 diagnose Mendorong FKTP/pemerintah
D. < 50 diagnosa melengkapi sarana prasarana &
 Indikator Komitmen Pelayanan

Rasio Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis) Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

merupakan indikator untuk mengetahui kesinambungan

pelayanan penyakit kronis yang disepakati oleh BPJS
Kesehatan dan FKTP terhadap peserta Prolanis.

Jumlah Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah

jumlah peserta JKN yang terdaftar dalam Prolanis (per
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di FKTP per bulan, baik di dalam gedung maupun
di luar gedung, tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta dalam satu bulan.
 Indikator Komitmen Pelayanan

RPPB = 100

Aktifitas Prolanis, yang meliputi

kegiatan :
1. Edukasi Klub
2. Konsultasi Medis
3. Pemantauan Kesehatan
pemeriksaan penunjang
4. Senam Prolanis
5. Home Visit
6. Pelayanan Obat secara rutin (obat
PRB)
Jenis penyakit kronis yang termasuk dalam
Program Pengelolaan Penyakit Kronis
adalah:
1. Diabetes Melitus;
melalui 2. Hipertensi; atau
3. diagnosa lain dalam Program Rujuk Balik
(Jantung, Asma, PPOK, epilepsi, stroke,
schizophrenia, dan SLE) yang kemudian
dinyatakan termasuk dalam Program
Pengelolaan Penyakit Kronis
Berdasarkan kesepakatan antara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, FKTP dan BPJS Kesehatan

Dalam hal peserta Prolanis dirujuk ke FKRTL dengan alasan kontrol ulang rutin, kondisi
tidak stabil atau kekosongan obat PRB, tetap dihitung sebagai kunjungan peserta Prolanis
 Pelaksanaan Sistem Pembayaran
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan
KESEPAKATAN KAPITASI
EVALUASI KAPITASI AWAL
BERDASAR KOMITMEN
LAYANAN
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-7
FKTP FKTP FKTP Bulan 4,5,6
START entri PCare entri PCare entri PCare FKTP entri PCare DST
Besaran kapitasi sesuai Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja 1. Evaluasi kinerja 1. Evaluasi kinerja
Norma Kapitasi Hasil Bulan-1 Bulan-2 Bulan-3 Bulan-6
Kredensialing/ 2. Penyesuaian 2. Penyesuaian
Rekredensialing kapitasi berdasar kapitasi berdasar
komitmen bulan 3 komitmen bulan 6

1. Penilaian indikator komitmen dilakukan setiap bulan

2. Konsekuensi penyesuaian pembayaran kapitasi dilaksanakan mulai

bulan keempat sejak FKTP menerapkan sistem Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan dan akan disesuaikan kembali
setiap 3 (tiga) bulan
31
 Tambahan
Bagi Puskesmas : kegiatan kunjungan rumah yang dilakukan
dalam bentuk pendekatan keluarga untuk mencapai program
Indonesia sehat pada semua keluarga di wilayah kerja
Puskesmas tanpa melihat peserta JKN atau bukan peserta JKN.
Pelaksanaan kegiatan terkait indikator tambahan berupa
kunjungan rumah tersebut diatur melalui Petunjuk Teknis
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
 PELAKSANAAN KAPITASI BERBASIS
PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN

Jumlah
Provinsi KC Kabupaten/Kota TMT
Puskesmas

Riau KCU Pekanbaru Kota Pekanbaru 20 01-Okt-15

Kab. Kampar 8 01-Des-15
Kab. Rokan Hulu 4 01-Des-15
Kepulauan Riau KCU Batam Kota Batam 17 01-Sep-15
KC Tanjung Pinang Kota Tanjung Pinang 7 01-Sep-15
Sumatera Barat KC Padang Kota Padang 22 01-Sep-15
Kota Pariaman 7 01-Jul-16
Jambi KC Jambi Kota Jambi 20 01-Sep-15
KC Muaro Bungo Kota Sungai Penuh 7 01-Jun-16
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Regulasi Pelayanan Primer

III. Profil singkat BPJS Kesehatan

IV. Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

V. Penutup

34
 PROFIL FKTP & FKRTL DIVRE II
S.D BULAN JUNI 2016
Sumber: Referensi Online 11072016
I. FASKES PRIMER
Faskes Tk. I Faskes Tk. I
No Tipe Faskes Jumlah milik TNI milik POLRI
3.60% 3.66%
I. FASKES PRIMER Dokter
1 Puskesmas 744 Gigi
2 Dokter Umum 243 5.00% Klinik Pratama Puskesmas
3 Klinik Pratama 330 21.99% 49.57%
4 Dokter Gigi 75
5 Faskes Tk. I milik TNI 54
Dokter Umum
6 Faskes Tk. I milik POLRI 55
16.19%
Jumlah : 1.501
No Tipe Faskes Jumlah
II. FASKES RUJUKAN RS Khusus RS Jiwa Klinik RS Kelas B
1 RS Kelas A - RS POLRI 0.72% 2.16% Utama 7.19%
2.16% RS TNI 5.04%
2 RS Kelas B 10
5.04%
3 RS Kelas C 42
4 RS Kelas D 10 RS Kelas C
5 RS Swasta 56 30.22%
6 RS TNI 7
7 RS POLRI 3 RS Swasta
8 RS Khusus 1 40.29%
9 RS Jiwa 3
10 Klinik Utama 7
Jumlah : 139
RS Kelas D
7.19%
 PROFIL FKTP & FKRTL Provinsi Kepulauan Riau
S.D BULAN JUNI 2016
Sumber: Referensi Online 11072016
Kepri
Riau
I. FASKES PRIMER Sumbar Jambi
I. FASKES PRIMER No Tipe Faskes Jumlah I. FASKES PRIMER I. FASKES PRIMER
No Tipe Faskes Jumlah No Tipe Faskes Jumlah No Tipe Faskes Jumlah
I. FASKES PRIMER
I. FASKES PRIMER 1 Puskesmas 75 I. FASKES PRIMER I. FASKES PRIMER
1 Puskesmas 217 2 Dokter Umum 10 1 Puskesmas 264 1 Puskesmas 188
2 Dokter Umum 81 2 Dokter Umum 88 2 Dokter Umum 64
3 Klinik Pratama 91
3 Klinik Pratama 141 3 Klinik Pratama 73 3 Klinik Pratama 25
4 Dokter Gigi 25
4 Dokter Gigi 1 4 Dokter Gigi 35 4 Dokter Gigi 14
5 Faskes Tk. I milik TNI 14 5 Faskes Tk. I milik TNI 18 5 Faskes Tk. I milik TNI 16 5 Faskes Tk. I milik TNI 6
6 Faskes Tk. I milik POLRI 14 6 Faskes Tk. I milik POLRI 7 6 Faskes Tk. I milik POLRI 22 6 Faskes Tk. I milik POLRI 12
Jumlah : 492 Jumlah : 202 Jumlah : 498 Jumlah : 309
No Tipe Faskes Jumlah No Tipe Faskes Jumlah No Tipe Faskes Jumlah No Tipe Faskes Jumlah
II. FASKES RUJUKAN II. FASKES RUJUKAN II. FASKES RUJUKAN
II. FASKES RUJUKAN
1 RS Kelas A - 1 RS Kelas A 1 RS Kelas A
2 RS Kelas B 2 1 RS Kelas A 2 RS Kelas B 4 2 RS Kelas B 2
3 RS Kelas C 11 2 RS Kelas B 3 3 RS Kelas C 17 3 RS Kelas C 8
4 RS Kelas D 3 3 RS Kelas C 6 4 RS Kelas D 1 4 RS Kelas D 3
5 RS Swasta 22 4 RS Kelas D 3 5 RS Swasta 15 5 RS Swasta 10
6 RS TNI 2 5 RS Swasta 8 6 RS TNI 1 6 RS TNI 1
7 RS POLRI 1 7 RS POLRI 3 7 RS POLRI 1
6 RS TNI 1
8 RS Khusus - 8 RS Khusus 1 8 RS Khusus -
7 RS POLRI -
9 RS Jiwa 1 9 RS Jiwa 1 9 RS Jiwa 1
10 Klinik Utama - 8 RS Khusus - 10 Klinik Utama 2 10 Klinik Utama -
Jumlah : 42 9 RS Jiwa - Jumlah : 45 Jumlah : 26
10 Klinik Utama 5
Jumlah : 26
 FKTP & KAPITASI JUNI 2016
Kepri

Riau Jenis FKTP Jumlah FKTP Kapitasi Rata-rata

Jenis FKTP Jumlah FKTP Kapitasi Rata-rata DPP 10 125.780.000 12.578.000
DPP 81 1.420.576.000 17.537.975 KLINIK POLRI 7 98.028.000 14.004.000
KLINIK POLRI 14 201.830.000 14.416.429 KLINIK PRATAMA 91 5.526.304.000 60.728.615
KLINIK PRATAMA 141 7.134.291.000 50.597.809 KLINIK TNI 18 182.646.000 10.147.000
KLINIK TNI 14 168.330.000 12.023.571 PUSKESMAS 75 3.488.172.000 46.508.960
PUSKESMAS 217 12.487.863.360 57.547.757
Sub Total 467 21.412.890.360 45.852.014
Sub Total 201 9.420.930.000 46.870.299
PRAKTEK DOKTER GIGI 25 143.338.000 5.733.520 PRAKTEK DOKTER GIGI 1 6.864.000 6.864.000
Total 492 21.556.228.360 43.813.472 Total 202 9.427.794.000 46.672.248

Sumbar Jambi
Jenis FKTP Jumlah FKTP Kapitasi Rata-rata Jenis FKTP Jumlah FKTP Kapitasi Rata-rata

DPP 88 1.328.824.000 15.100.273 DPP 64 1.119.744.000 17.496.000

KLINIK POLRI 22 218.400.000 9.927.273 KLINIK POLRI 12 159.138.000 13.261.500
KLINIK PRATAMA 73 3.124.634.000 42.803.205 KLINIK PRATAMA 25 1.091.024.000 43.640.960
KLINIK TNI 16 170.350.000 10.646.875 KLINIK TNI 6 109.676.000 18.279.333
PUSKESMAS 264 15.894.573.500 60.206.718 PUSKESMAS 188 7.792.011.500 41.446.870
Sub Total 463 20.736.781.500 44.787.865 Sub Total 295 10.271.593.500 34.818.961
PRAKTEK DOKTER GIGI 35 214.482.000 6.128.057 PRAKTEK DOKTER GIGI 14 168.676.000 12.048.286
Total 498 20.951.263.500 42.070.810 Total 309 10.440.269.500 33.787.280

Sumber Data : Laporan Kapitasi

 Rate RJTP dan Rasio Rujukan Wilayah
Kepulauan Riau
KCU BATAM KC TANJUNG PINANG
RASIO RASIO
TIPE PPK RATE RATE
RUJUKAN RUJUKAN
RJTP () RJTP ()
(%) (%)
PUSKESMAS 120,75 8,33 93,27 11,68
DPP 107,09 14,65 112,37 6,27
KLINIK TNI 98,77 19,91 151,56 15,45
KLINIK POLRI 92,07 23,84 90,73 20,20
KLINIK PRATAMA 185,70 13,99 174,99 14,89
PRAKTIK GIGI PERORANGAN 4,97 - 63,96 1,96
TOTAL 156,55 12,30 107,51 12,39
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Regulasi Pelayanan Primer

III. Profil singkat BPJS Kesehatan

IV. Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

V. Penutup

39
 LATAR BELAKANG

PENINGKATAN KELOMPOK PESERTA

USIA LANJUT PENINGKATAN
RESIKO PENYAKIT KRONIS DIBUTUHKAN
SEBUAH PROGRAM
UNTUK
PENGOBATAN PENYAKIT KRONIS MENINGKATKAN
DILAKUKAN SEUMUR HIDUP AKSESISBILITAS,
PENINGKATAN BIAYA PELAYANAN KUALITAS PELAYANAN
KESEHATAN KESEHATAN DAN
EFISIENSI BIAYA
KESEHATAN
PANJANGNYA ANTRIAN DAN WAKTU
TUNGGU DI RUMAH SAKIT
PROGRAM
RUJUK BALIK
 TUJUAN PROGRAM RUJUK BALIK

OPTIMALISASI DOKTER LAYANAN PRIMER

1 SEBAGAI GATE KEEPER SEKALIGUS
MANAGER KESEHATAN PESERTA;

TRANSFER OF KNOWLEDGE DARI DOKTER

2 SPESIALIS/SUB SPESIALIS KE DOKTER
LAYANAN PRIMER;

MENINGKATKAN EFEKTIFITAS PELAYANAN

3 KESEHATAN BAGI PESETA PENDERITA
PENYAKIT KRONIS.
 MANFAAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTA
MENINGKATKAN KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN
MENINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG KOMPREHENSIF
MENINGKATKAN HUBUNGAN DOKTER DENGAN PASIEN DLM KONTEKS PELAYANAN
HOLISTIK
MEMUDAHKAN UNTUK MENDAPATKAN OBAT YANG DIPERLUKAN
BAGI FASKES TINGKAT PERTAMA
MENINGKATKAN FUNGSI FASKES SELAKU GATE KEEPER DARI ASPEK PELAYANAN
KOMPREHENSIF DALAM PEMBIAYAAN YANG RASIONAL
MENINGKATKAN KOMPETENSI PENANGANAN MEDIK BERBASIS BUKTI ILMIAH TERKINI
MELALUI BIMBINGAN DOKTER SPESIALIS
MENINGKATKAN FUNGSI PENGAWASAN PENGOBATAN

BAGI FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

MENGURANGI WAKTU TUNGGU PASIEN DI POLI RS
MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN SPESIALISTIK DI RUMAH SAKIT
MENINGKATKAN FUNGSI SPESIALIS SEBAGAI KOORDINATOR DAN KONSULTAN
MANAJEMEN PENYAKIT
 KETENTUAN

FKTRL wajib merujuk kembali peserta JKN

disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus
dilakukan jika secara medis peserta sudah
dapat dilayani di FKTP yang merujuk.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014

 CAKUPAN PROGRAM RUJUK BALIK

A. JENIS PENYAKIT (KEPMENKES HK 02.02/MENKES/524/2015)

1. DIABETES MELLITUS 6. EPILEPS
2. HIPERTENSI 7. SCHIZOPHRENIA
3. JANTUNG 8. STROKE
4. ASTMA 9. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
5. PPOK

B. OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

1. OBAT UTAMA, YAITU OBAT KRONIS YANG DIRESEPKAN OLEH DOKTER
SPESIALIS/SUB SPESIALIS DI FASKES TINGKAT LANJUTAN
2. OBAT TAMBAHAN, YAITU OBAT YANG MUTLAK DIBERIKAN BERSAMA
OBAT UTAMA DAN DIRESEPKAN OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS
DI FASKES TINGKAT LANJUTAN UNTUK MENGATASI PENYAKIT
PENYERTA ATAU MENGURANGI EFEK SAMPING AKIBAT OBAT UTAMA.
 MEKANISME PROGRAM RUJUK BALIK

IDENTIFIKASI PENDAFTARAN PELAYANAN

PESERTA PRB PESERTA PRB PRB

PENDAFTARAN PRB DILAKUKAN DI FASKES

PESERTA YANG TINGKAT PERTAMA
MENDERITA PENYAKIT DILAKUKAN DI POJOK PRB
TEMPAT PESETA
KRONIS (9 PENYAKIT DGN MENUNJUKKAN:
TERDAFTAR
CAKUPAN PRB) a. KARTU IDENTITAS
DOKTER LAYANAN PRIMER
KONDISI TELAH PESERTA MELAKUKAN
DITETAPKAN STABIL b. SRB a. PEMERIKSAAN
OLEH DOKTER c. SEP b. MEMBERIKAN RESEP
SPESIALIS/SUB d. LEMBAR /SALINAN c. MENCATAT PADA BUKU
SPESIALIS RESEP KONTROL PRB
MENUNJUKKAN PESERTA MENGISI OBAT DIAMBIL DI
SURAT RUJUKAN BALIK FORMULIR PENDAFTARAN APOTEK/DEPO FARMASI
(SRB) PESERTA PRB PRB YANG BEKERJA SAMA
PESERTA MENERIMA BUKU DENGAN BPJS KESEHATAN
KONTROL PESERTA PRB
 KETENTUAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

ACUAN DAFTAR OBAT

DAFTAR OBAT PRB MENGACU PADA FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK SESUAI DENGAN
KETENTUAN YANG BERLAKU

PERESEPAN

DIBERIKAN UNTUK KEBUTUHAN 30 (TIGA PULUH) HARI

PERUBAHAN OBAT PRB HANYA DAPAT DILAKUKAN OLEH
DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS
DALAM KONDISI TERTENTU DOKTER LAYANAN PRIMER BOLEH
MELAKUKAN PENYESUAIAN DOSIS SESUAI DENGAN
KEWENANGANNYA

PENGAMBILAN OBAT PRB

APOTEK / DEPO FARMASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA YANG BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN UNTUK
PELAYANAN OBAT PRB
 PENDEKATAN PROGRAM
PESERTA

SAKIT SEHAT

MENURUNKAN/
MENCEGAH
MANAJEMEN
PENGOBATAN
MENJAGA AGAR TETAP
KOMPLIKASI DENGAN BAIK SEHAT

GATE KEEPER CONCEPT

PROMOTIF
MANAJEMEN KASUS &
PROGRAM RUJUK BALIK
PREVENTIF
PROLANIS

OUTCOME KESEHATAN

PMBIAYAAN EFEKTIF & EFISIEN

SUSTAINIBILITAS JAMINAN
 FILOSOFI PROGRAM RUJUK BALIK
PELAYANAN RUJUK BALIK
PELAYANAN RUJUK BALIK ADALAH
PELAYANAN KESEHATAN YANG
DIBERIKAN KEPADA PENDERITA DI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA ATAS
REKOMENDASI/RUJUKAN BALIK
DARI DOKTER SPESIALIS/SUB
SPESIALIS YANG MERAWAT.
PROGRAM RUJUK BALIK
PROGRAM RUJUK BALIK ADALAH
PELAYANAN KESEHATAN YANG
DIBERIKAN KEPADA PENDERITA
PENYAKIT KRONIS DENGAN
KONDISI STABIL DAN MASIH
MEMERLUKAN PENGOBATAN ATAU
ASUHAN KEPERAWATAN JANGKA
PANJANG YANG DILAKSANAKAN DI
FASKES TINGKAT PERTAMA ATAS
REKOMENDASI/RUJUKAN BALIK
DARI DOKTER SPESIALIS/SUB
SPESIALIS YANG MERAWAT
 DIVISI REGIONAL II

Data Peserta PRB s/d 30 Juni 2016

1.23% 0.02%
1.20% 1.73% 1.76%

6.61%

6.99% 31.45% DM
Hipertensi
Jantung
Asma
PPOK
Epilepsi

49.01%
Skizofren
Stroke
SLE
 Prolanis
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) adalah sebuah sistem yang
memadukan sistem pelayanan kesehatan dan komunikasi kepada populasi yang
memiliki kondisi dimana kemandirian diri merupakan hal utama

Mendorong Meningkatkan
Kemandirian Kepuasan
Peserta Peserta

Meningkatkan Mengendalikan
Kualitas Tujuan Biaya Pelayanan
Kesehatan Prolanis Kesehatan dalam
Peserta Jangka Panjang

50
 Skema & Peran Promotif Preventif dalam
PROLANIS

Penyakit Kronis (DM Tipe 2 &

Hipertensi )
big trigger untuk penyakit
lainnya penyerap biaya mahal
(kardiovaskular, stroke, dsb) RS (Spesialis)
Peserta penyandang penyakit kronis
POLA HIDUP SEHAT Kontrol rujukan
- Pelayanan komprehensive & berjenjang RUJUK BALIK
(Panduan Klinis Evidence Based) ke Faskes
- Database peserta - Rujukan ke Spesialis Primer
- Aktifitas Penunjang Program - Edukasi Kesehatan Mentor &
(media promkes, klub RISTI, - Monitoring Status Kesehatan konsultan bagi
dsb) - Peresepan obat kronis Faskes Primer

- Evaluasi status kesehatan

- Biaya pelayanan kesehatan
- Workshop untuk Faskes pengelola
BPJS Kesehatan oleh Organisasi Profesi
FKTP selaku Koordinator

Panduan Klinis
Organisasi Profesi
PERKENI, PERNEFRI, PDPI
 PROLANIS BPJS Kesehatan

2010 saat 2012 saat 2015

PPDM ini PPHT ini PPOK ...
Tipe 2 &ASMA

Penanganan
Penanganan komprehensif komprehensif pada
penyakit Hipertensi Penanganan komprehensif
pada penyakit DM Tipe 2 pada Pasien Asma dan PPOK

Penatalaksanaan Penatalaksanaan
berdasarkan Panduan berdasarkan Panduan Klinis
Penatalaksanaan Klinis yang disusun yang disusun bersama PDPI
berdasarkan Panduan bersama PAPDI, PERNEFRI
Klinis yang disusun dan PERKI
bersama PERKENI
 AKTIVITAS PROLANIS

Jumlah Klub dan Peserta Prolanis

s/d Bulan Februari 2016
sd Februari 2016
Rasio Klub :
Jenis
Jumlah Peserta Peserta
Penyakit Jumlah Klub
Prolanis Prolanis
DM 2.754 176.984 64
Hipertensi 2.717 157.278 58
Jumlah 5.471 334.262
Sumber Data:
Laporan Realisasi Promprev sd Bulan Februari 2016 Divisi Regional

53
 PROLANIS BPJS Kesehatan

Konsultasi Medis &

Edukasi
Pemantauan
Kesehatan
Senam PROLANIS

Aktifitas Home Visit

Reminder

Prolanis Teleconsulting
Pelayanan Obat
secara rutin
Mencakup PRB
Mentoring Faskes
Primer oleh Faskes
Lanjutan
 Aktifitas PROLANIS

Konsultasi Medis & Edukasi

Edukasi Klub Prolanis adalah kegiatan untuk meningkatkan
pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan
mencegah timbulnya kembali penyakit serta meningkatkan status
kesehatan bagi peserta PPOK, ASMA, PPDM tipe 2 dan PPHT.
Frekuensi kegiatan edukasi sekali tiap bulan

Care Coordinator : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

(1) Konsultasi medis secara perorangan diberikan oleh FKTP

Bentuk Promosi

(2) Edukasi Klub Prolanis secara rutin dengan Narasumber FKTP atau Dokter
Spesialis
(3) Sinergi dengan pelaksanaan pemantauan status kesehatan peserta
(4) Menggunakan media Promosi Kesehatan Penunjang :
a. Leaflet
b. Banner
c. Filler edukasi
d. dsb
55
 Aktifitas PROLANIS

Pemantauan Status Kesehatan Peserta PROLANIS

Dilakukan Pemeriksaan Penunjang Spesifik Penyakit secara rutin

Dicatat dalam Buku Pemantauan Kesehatan

 Aktifitas PROLANIS

Senam Prolanis
Adalah upaya untuk meningkatkan pemeliharaan kesehatan dan
meningkatkan aktivitas fisik melalui kegiatan olahraga /senam yang
dilaksanakan untuk peserta prolanis

Diperuntukan bagi peserta PROLANIS

Dilakukan 4x dalam seminggu
Sinergi dengan kegiatan edukasi dan
pemeriksaan kesehatan sederhana
 58
1-500-400
 Aktifitas PROLANIS

Home Visit & Reminder

Dilakukan oleh Penjelasan mengenai aturan minum
obat
FKTP/Duta Edukasi gizi, pola hidup sehat
Promotif Pengecekan pengisian buku
Pemantauan Status Kesehatan
Preventif Peserta

Upaya untuk mendorong kepatuhan peserta

dalam menjalani setiap aktivitas dalam
program dengan cara pelayanan informasi
Berupa SMS pengingat (reminder) terhadap setiap aktivitas
terapi yang harus dilakukan
Gateway
Reminder jadwal Konsultasi/Edukasi
Reminder minum obat
Reminder Senam Prolanis
Penyampaian Informasi Kesehatan
 Program Rujuk Balik
Permenkes No 59 Tahun 2014
Program Rujuk Balik (PRB) pada
penyakit-penyakit kronis: Optimalisasi peran
1. Diabetes mellitus Dokter Layanan Primer
2. Hipertensi sebagai Gatekeeper
3. Jantung sekaligus Manager
Kesehatan bagi Peserta
4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK)
6. Epilepsy
7. Gangguan kesehatan jiwa Transfer Of Knowledge
8. Stroke, dan dari Dokter Spesialis
9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) /Sub Spesialis ke
10. Penyakit kronis lain yang Dokter Layanan Primer
ditetapkan Menteri Kesehatan
bersama Organisasi Profesi
wajib dilakukan bila kondisi pasien
sudah dalam keadaan stabil, disertai
Meningkatkan
dengan surat keterangan rujuk balik
efektifitas pelayanan
yang dibuat dokter spesialis/sub kesehatan bagi peserta
spesialis. penderita penyakit
kronis
 Mentoring Spesialis
PROLANIS
Pertemuan yang dilaksanakan guna membahas kasus untuk penanganan peserta DM Tipe 2
dan Hipertensi dengan Pembina adalah Dokter Ahli/Spesialis dari organisasi profesi.

FKTP
Dokter Spesialis menjadi PEMBINA bagi
beberapa FKTP yang wilayahnya
berdekatan :
1. Studi Kasus Penyakit Kronis
FKTP Spesialis FKTP 2. Workshop cara membaca hasil EKG,
Rontgen, dsb
3. Evaluasi kondisi peserta terdaftar di
FKTP
FKTP 4. Networking Program Rujuk Balik

Didukung oleh Organisasi Profesi terkait : PERKENI, PAPDI, PERNEFRI,

PDPI, PERKI, dsb

PENINGKATAN DAN STANDARISASI KOMPETENSI

FKTP 61
 Mentoring Spesialis

Bentuk dukungan PAPDI terhadap Grup Mentoring Spesialis

kegiatan Mentoring Spesialis di Sosial Media
(Anggota : FKTP, Pembina : Spesialis)
 Teleconsulting
Dapat berkonsultasi
Berupa layanan Call center
masalah kesehatan
bagi peserta, khususnya
dengan Dokter sebagai
peserta Prolanis
Agen medis

Teleconsulting

Setiap hari Senin - Jumat Hubungi

08.00 20.00 WIB
1-500-400

63
 AGENDA

I. Pendahuluan

II. Regulasi Pelayanan Primer

III. Profil singkat BPJS Kesehatan

IV. Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

V. Penutup

64
 Tantangan
Masyarakat berisiko tinggi DM Tipe 2, hipertensi dan penyakit kronis
lainnya yang belum terdeteksi / belum terdiagnosa masih besar

Dampak dari segi kualitas dan produktifitas masyarakat serta ekonomi

sangat besar jika penyakit kronis tersebut tidak dikelola dengan baik

Dibutuhkan koordinasi lebih intensif dengan semua pihak terkait

(pemerintah, FKTP, Organisasi Profesi, BPJS Kesehatan, Swasta, dlsb)
 Rekomendasi
Optimalisasi Pelaksanaan Program di
FKTP

Sinergi seluruh stakeholder

PERLU DUKUNGAN DARI SELURUH PIHAK UNTUK
MENUJU CAKUPAN SEMESTA 2019 DAN MENJAGA
SUSTAINIBILITAS PROGRAM JKN
 Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

68