Penatalaksanaan

Insomnia &
Gangguan Somatoform

di Layanan Primer - era JKN

Agung Frijanto

PP PDSKJI

(Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa)

2015
1
Insomnia & Somatoform:
level kompetensi 4 (SKDI)

Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik
dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut
secara mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus
dokter

2
Pendahuluan
Insomnia : gangguan tidur yang sering
ditemukan di layanan primer (30%)

Somatoform : sekitar 40%

Beban ekonomi tinggi

Insomnia & Somatoform : Komorbiditas

layanan primer

Menurunkan Quality of Life

3
Insomnia sebagai gejala

GMO

NAPZA
Ggn Cemas
Somatoform Insomnia

Skizofrenia &
Ggn Afektif
Ggn Waham
Manik
Depresi

4
 Gambaran Klinis Insomnia

o Sulitnya masuk tidur o Gangguan tidur sudah

berlangsung paling
o Seringnya terbangun sedikit satu bulan
setelah awitan tidur
dan sulit tidur kembali o Pasien mengalami
penderitaan yang
o Bangun terlalu pagi bermakna secara klinis
(dini hari)
o Adanya hendaya sosial,
o Tidak adanya rasa okupasional, dan fungsi
segar setelah bangun penting lainnya di siang
tidur hari
Jenis Insomnia

Insomnia Primer :
merupakan gangguan tidur yang tidak ada
hubungannya dengan medis, psikis, dan
lingkungan.

Insomnia Sekunder :
merupakan gangguan tidur yang disebabkan oleh
beberapa penyakit dan gangguan medis yang lain.
6
Etiologi Insomnia Sekunder

1. GMO
Primer : kondisi medis primer di otak.
Sekunder : kondisi medis sistemik yg pengaruhi otak.

2. Penyalahgunaan NAPZA

3. Skizofrenia/Ggn Waham

4. Ggn Afektif (Manik/Depresi/Bipolar)

5. Ggn Cemas/Somatoform

7
 DIAGNOSIS HIRARKI

INSOMNIA

F0 : Ggn Mental Organik

F1 : Ggn Mental Perilaku akibat NAPZA
F2 : Skizofrenia & Ggn Waham
F3 : Ggn Suasana Perasaan (Manik/Deresif/Bipolar)
F4 : Ggn Neurotik & Somatoform
F5 : Sindrom Perilaku berhub Ggn Fisiologis
( Ggn Tidur, Makan & Seksual)

8
Somatoform
Dalam praktik klinis sehari-hari sering ditemui fenomena gangguan somatoform atau
lebih populer dengan istilah psikosomatik.

Biasanya pasien mengeluhkan keluhan-keluhan fisik (somatik) yg berulang yang tak

terjelaskan secara medis patofisiologis(unexplained somatic complaints), disertai
permintaan pemeriksaan fisik & medis berulangkali.

Menolak penjelasan dokter bahwa tidak ditemukan kelainan fisik yg menjadi dasar
keluhan serta menyangkal/menolak membahas kemungkinan adanya penyebab
psikologis.

Gangguan ini ditandai oleh bermacam-macam keluhan fisik. Berbagai keluhan tersebut
acapkali berpindah-pindah, sebagai contoh dalam waktu beberapa hari terjadi keluhan
pada pencernaan, disusul gangguan pernafasan pada hari-hari berikutnya. Atau kadang
keluhan tersebut menetap hanya pada satu sistem saja, misal hanya pada sistem
pencernaan. Kondisi inilah yang seringkali menjadi sebab berpindah-pindahnya pasien
dari satu dokter ke dokter yang lain ("doctor shopping").

Bahkan ada sebagian pasien yang kemudian jatuh pada perangkap "medikalisasi" yakni
upaya atau tindakan yang tidak etis untuk mengambil keuntungan dengan berbagai
teknik dan taktik, yang membuat mereka terkondisi dalam keadaan sakit dan
memerlukan pemeriksaan maupun pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan. 9
Etiologi

- Faktor Biologis
Transmisi genetik 10-20%

- Faktor Psikososial
Komunikasi sosial
( menghindari kewajiban, ekspresi emosi, simbol perasaan).
Learning behavior, kultur & etnik.

10
Kriteria Diagnosis
- Keluhan fisik tidak dapat dijelaskan melalui pemeriksaan fisik
& laboratorik.
- Distress & disfungsi sosial.
- Keluhan :
- Empat gejala nyeri
(empat regio & fungsi berbeda, mis:kepala, abdomen, punggung).
- Dua gejala GIT
(mis:mual kembung muntah, dll).
- Satu gejala seksual
(mis : disfungsi seksual, haid tdk teratur)
- Satu gejala pseudoneurologik
(mis : paralisis, menurunnya fungsi indera dll)

11
1. Ny. B/ 45 thn

Sejak suaminya di PHK setengah tahun yang

lalu, Ny. B merasa sering khawatir
berlebihan disertai sulit tidur, dada berdebar
dan keluar keringat dingin. Beberapa kali
memeriksakan diri ke beberapa dokter
namun tetap tidak ada perubahan. Ny. B
merasa sangat kesal karena menurut
beberapa dokter dia tidak ada masalah
medis yang bermakna pada kondisi fisiknya.

12
Tatalaksana

Sebaiknya satu dokter (mengurangi keluhan somatik)

Interval satu bulan
Mendengar keluhan sbg ekspresi emosional.
Psikoterapi : membantu mengatasi gejala & strategi alternatif.
Psikofarmakologik :
jika ada komorbid, awasi ketat krn cenderung gunakan obat
berganti-ganti & tidak rasional.

Rujuk jika ;
1. Tidak ada perbaikan bermakna.
2. Terdapat penyulit (komorbid dgn ggn jiwa lain)
3. Tatalaksana lebih lanjut

13
Contoh kasus :

1. Tn. A, 75 tahun
Sejak beberapa bulan terakhir sering
mengalami sulit tidur. Akibat keluhan
kurang tidurnya Tn.A merasa badan tidak
fit, sering merasa lemas, sulit konsentrasi,
bertambah sering lupa terhadap kegiatan
yg baru dilakukan dan mudah emosi.

14
Etiologi Insomnia pada Geriatri

Sebagian besar insomnia pada pasien geriatri merupakan

secondary insomnia.
Faktor medis (Nyeri yang berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal, termasuk arthritis, merupakan gangguan
tersering penyebab insomnia pada pasien geriatri).
proses penuaan (penurunan hormon melatonin, perubahan
irama sirkadian),
faktor perilaku (sleep hygiene yang buruk, menurunnya
aktivitas fisik).

15
 Melatonin
(N-acetyl-
5methoxytryptamine)

1. Adapted from Brzezinski A. N Engl J Med. 1997;336:186-195. 2. Kilduff TS, Kushida CA. Sleep Disorders Medicine: Basic Science,
Technical Considerations, and Clinical Aspects. 1999.
16
Ramelteon
Reseptor agonis melatonin terbaru
Tidak menyebabkan gangguan memori,
pembelajaran, motorik.
latency to persistent sleep , total sleep time ,
sleep efficiency
toleransi yang bagus pada pasien geriatri dengan
memiliki risiko yang relatif kecil mengalami
ganguan psikomotor yang dapat menyebabkan
jatuh (perhatian khusus pada ESO benzodiazepine).

1. RamelteonTM (ramelteon) package insert. 2. Kato K et al. Neuropharmacology. 2005;48:301-310.

17
 Insomnia

Insomnia transien Insomnia jangka pendek Insomnia kronik

< 1minggu 1 - 4 minggu > 4 minggu

gangguan kimia otak dan

Stresor akut Stresor berkelanjutan hormon, gangguan
Perubahan sirkadian Penyakit akut, Obat- psikiatrik, dll
Perubahan jam kerja obatan

18
 Penyebab Insomnia Kronik

Insomnia
Kronik

Kimia otak
Gangguan
& Sistem Imun psikiatrik Kondisi Medik Obat-obatan
hormon

Hormon stres Interleukin-6 Ansietas, Asthma,

H. Pertumbuhan depresi, bipolar, rematoid, Teofilin
TNF ( siang Beta-blocker,
Melatonin hari dan penyalahgunaan menopause,
zat inkontinensia Antidepressan
malam hari)

19
 Penatalaksanaan Insomnia

Mengobati
penyebab

Memperbaiki
Farmakoterapi Penatalaksanaan higiene tidur

Psikoterapi

20
 Farmako terapi
Idealnya tidak ada individu memerlukan obat
untuk bisa tidur

Kenyataannya, banyak sekali individu yang

membutuhkan farmakoterapi

Terapi perilaku dan peningkatan higiene tidur

diberikan kepada pasien terlebih dahulu

Efek terapi perilaku & edukasi : lambat,

farmakoterapi lebih disukai

21
 Benzodiazepin
Benzodiazepin sering digunakan
Sebelum menggunakan harus diketahui riwayat
penyalahgunaan zat dan alkohol
FDA menyetujui untuk hipnotik-sedatif1
Bekerja pada GABAAbenzodiazepine receptor complex1

Keuntungan
Absorbsi dan distribusi cepat 2
Terbukti efektif pada insomnia 1,3
Sleep latency pendek
Frequensi & durasi terjaga
Total sleep time
Lorazepam, alprazolam, dan klonazepam efek
terapeutiknya lebih besar dan onset kerjanya lebih cepat
1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion
J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32. 3. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219.

22
 Kerugian

Efek residu hari berikutnya 1,2

Ataksia (gangguan keseimbangan )
Sedasi di siang hari
Efek kognisi
Depresi pernafasan
Toleransi dan putus zat 2,3
Rebound insomnia2,3
Berpotensi disalahgunakan dan ketergantungan
(semua BZ, lama penggunaannya dibatasi )2

1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219. 3. Dikeos DG,
Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32.
23
Lanjutan

Diberikan dosis efektif paling rendah

Penggunaan jangka pendek
Penggunaan intermiten lebih baik
Penghentian bertahap

24
25
 Terapi Nonfarmakologi
Higiene tidur

- bangun pagi teratur

- pergi tidur setelah mengantuk
- tidur siang akan mengurangi tidur malam
- mempersiapkan tidur lebih baik
- menghindari stres emosi dan pekerjaan di
tempat tidur
- melatih relaksasi

26
Rujuk jika

Refractory Insomnia
Insomnia dgn penyulit.
Suicidal Ideation (insomnia pada Depresi Berat)

27
Simpulan
Insomnia & Somatoform : banyak di layanan primer

Insomnia gejala awal/tersering gangguan jiwa.

Memberikan berbagai dampak menurunkan QoL

Pada lansia dianjurkan menggunakan agonis melatonin

Higiene tidur harus dioptimalkan

Gabungan psikoterapi dan farmakoterapi lebih baik

Penatalaksanaan komprehensif

Rujuk jika didapatkan penyulit & butuh terapi spesialistik.

28
29