HISTORIA CLINICA

DR. PALOMINO CARRASCO

GUIDO
ESTUDIANTES:
MALAVER RAMOS MAYRA
BRANDO MACHAHUAY BENDEZU
MALDONADO MUOZ CESAR
DATOS GENERALES

Establecimiento de Salud: HOSPITAL REGIONAL DE ICA

Lugar: ICA

Servicio: MEDICINA INTERNA

Fecha de Ingreso: 18-10-17

N de cama: 317-B
I. FILIACIN

- Nombre y Apellidos: Melgar Melgar Rossi

- Edad: 37 aos

- Sexo: Femenino

- Raza: Mestizo

- Estado civil: Soltera

- Religin: Catlica
- Grado de instruccin: Secundaria completa

- Ocupacin: Contadora

- Idioma: Castellano

- Lugar de nacimiento: Huancavelica

- Fecha de nacimiento: 03 - 07 - 1982

- Lugar de residencia: Huaytara

- Domicilio Actual: Girn Ica Nueva 1487-Hauancayo

- Fecha de confeccin de historia clnica: 31/10/2017

- Tipo de anamnesis: Directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA :

- Cefalea,nauseas,vomitos,disuria,escalofrios y sensacin de alza

trmica.
Tiempo de enfermedad: 2 semanas
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
 Relato de enfermedad:
Paciente refiere que hace 2 semanas cursa con dolor de cabeza en la regin frontal,
que abarca ojos, 8/10 EVA, tipo opresivo, asociado a escalofros, malestar general,
falta de apetito, nauseas, acudiendo a C.S de Huaytara, colocando medicamentos va
EV, refiriendo que el dolor era bajo pero el dolor persista; por la cual en la noche
de ese mismo da, sinti dolor abdominal que incrementa con mayor intensidad,
irradindose hasta la espalda, acudiendo nuevamente a C.S, tratndose de dolor; los
das siguientes persiste con los sntomas mencionados, por lo que al no tener una
respuesta clara sobre su enfermedad acude a un mdico particular en chincha,
donde le dicen que tiene clculos en el rin, refiere presentar disuria, orina color
rojizo (agua de carne), el cual no le da importancia; hace 3 das presenta escalofros,
relajacin de esfnteres, sensacin de alza trmica, vmitos en 10 oportunidades de
contenido salival, por lo que acude al Hospital De Chincha; donde de all 2 das
despus es referida al Hospital Regional de Ica.
FUNCIONES BIOLGICAS

- Hambre: Disminuido
- Sed: Conservado
- Sueo: Intranquilo
- Orina: 4- 5 veces al dia,amarillentas con espuma, disuria.
- Deposiciones:1- 2 veces al dia,de caractersticas normales.
- Libido: Activo
- Peso: 60 kg.
III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
Vivienda: casa propia / vive con mama.
- MATERIAL: Concreto
- PISO: Cemento
- TECHO: Concreto
- N DE HABITACIONES: 2
- N DE HABITANTES: 2
- AGUA: SI
- DESAGUE: SI
- LUZ: SI
- CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: No
- TIPO DE VIVIENDA: URBANOX. RURAL.. .. MARGINAL
 Alimentacin:
- DESAYUNO: Predominio quinua y panes
- ALMUERZO: Preferentemente comidas rpidas/calle
- CENA: Preferentemente comidas rpidas/calle
- - INTOLERANCIA ESPECFICA: Menestras

Vestimenta:
- FRECUENCIA DE CAMBIO: 2-3veces al da
- CONDICIONES DE CONSERVACION: Regular
- LIMPIEZA: Regular

Ocupacin:
- ACTUAL: Contadora
- ANTERIORES: Administradora
- LUGAR: Ica
 Escolaridad:
- AO DE ESTUDIOS: Secundaria completa
- COMPORTAMIENTO ESCOLAR: Regular
- CAUSA DE DESERCION ESCOLAR: No
Situacin econmica: Baja
Hbitos:
- ALCOHOL: No
- TABACO: Fumador NO activo desde hace 1 ao.
- INFUSIONES: No refiere.
- CAF: Si
- DROGAS: No refiere
- AJI: Antes con frecuencia
- OTROS: Gaseosa /4 veces al dia
B) PERSONALES FISIOLGICOS

Antecedentes Prenatales Antecedentes Postnatales

Control Natales: Nacida parto eutcico / - Inmunizaciones: Si
llanto al nacer.
- Lactancia: Materna exclusiva
- Control Prenatal: No refiere
- Tiempo de lactancia: 6 aos aprox.
- Complicaciones: No refiere
- Desarrollo Psicomotriz: Sin complicaciones
Antecedentes natales
- Edad Gestacional: A termino
- Atencin de parto: Gineco-Obstetra
- Lugar del parto: Hospital
- Tipo de parto: Eutcico
- Complicaciones: No refiere
C) PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedades congnitas: NO REFIERE

Enfermedades de la Infancia: SARAMPION

Enfermedades de la Adolescencia: NO REFIERE

Enfermedades de la adultez: TIFOIDEA

Intervenciones quirrgicas: NO REFIERE

Alergias a medicamentos: NO REFIERE

Alergias a alimentos: NO REFIERE

Transfusiones Sanguneas: NO REFIERE

 D) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: NO REFIERE
Padre: DIABETES/FALLECIDO
N de hermanos: 5 HERMANOS
- 2 VARONES/VIVOS
- 3 MUJERES/VIVOS
IV. EXAMEN FSICO

A)ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronolgica, en
aparente tiempo, espacio y lugar. Despierto al momento del examen,
lucido, ventilando espontneamente, afebril, con va perifrica en brazo
izquierdo.
B) EXAMEN FSICO GENERAL

Signos vitales

Presin Arterial: 120/80mmHg

Frecuencia Respiratoria: 20/min
Frecuencia Cardiaca: 75 lat/min
Temperatura axial: 36.5
Pulso: 75/min

FECHA: 04/09/17
 PIEL Y FANERAS:

- PIEL: PIEL PLIDA +/+++, MUCOSAS HMEDAS, LLENADO CAPILAR MENOR A

2 SEGUNDOS
- NO PRESENTA ESCAMAS, ESCARAS ,APOLLAS, NI ULCERACIONES.
- PRESENCIA DE CICATRIZ EN EL PULGAR DERECHO.
- VELLO CUTANEO : PRESENTA
- VELLO AXILAR: ESCASO.
- PRESENTA EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES
- CABELLO: RIZADO, ENTRE CANO
DE REGULAR CANTIDAD CON UNA
DISTRIBUCION REGULAR SIN
BRILLO, BUENA IMPLANTACION DE
APARIENCIA SECO CON MALA
HIGIENE.
 UAS MANOS:

- UAS DE MANOS PRESENTA LEUCONIQUEA, FORMA

LIGERAMENTE CONVEXAS CON AUSENCIA DE BRILLO,
BUENA IMPLANTACION DE SUPERFICIE IRREGULAR CON
ESTRIAS HORIZONTALES (COILONIQUEA), CONSISTENCIA
DURA Y GRUESA, MALA CONSERVACION E HIGIENE.
- MANOS CON TURGENCIA POR EDAD SENIL, PIEL
DELGADA CON AUSENCIA DE TCS.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
DISMINUIDO, NO SE OBSERVAN NI SE PALPAN
TUMORACIONES.
REALIZANDO EL SIGNO DE GODET, NO SE OBSERVA
EDEMA.

SISTEMA LINFATICO:
NO SE PALPAN ADENOPATIAS.
 SISTEMA MUSCULAR:
MASA MUSCULAR CONSERVADA.
FUERZA MUSCULAR CONSERVADA/NO
PRESENTA ATROFIAS
MOTILIDAD CONSERVADA.
C) EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: NORMOCEFALO,SIN LESIONES

CARA:
- FACIE
- FRENTE NORMAL CON ARUGAS, SIMETRICA.
- CEJAS POBLADAS, ENTRECANAS, SIMETRICAS, CON POCA IMPLANTACION.
 C) EXAMEN FISICO REGIONAL

CUELLO: SIMTRICO, POSICIN CENTRADA,

EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.
OJOS:
- PARPADOS SIMETRICOS, SIN ALTERACIONES.
- PESTAAS REGULAR CANTIDAD, CON
DISTRIBUCIN SIMTRICA
- PRESENCIA DE ESTRABISMO DIVERGENTE
OCULAR DERECHO
- CONJUNTIVA ROSADAS, NO PRESENCIA DE
SECRECIONES
- ESCLERTICA NO ICTERICAS
 C) EXAMEN FISICO REGIONAL

NARIZ:
o AGUILEA, TAMAO DE ACUERDO A ROSTRO
o NO CONGESTIVA, FOSAS NASALES PERMEABLES
 OREJAS:
- SIMETRICAS, TAMAO DE ACUERDO A ROSTRO, MALA HIGIENES.
- BUENA IMPLANTACIN, CON PRESENCIA DE CERUMEN.
 BOCA:
-SIMETRICA, LABIOS DELGADOS, DISMINUCION NATABLEDE LA
ARCADA DENTARIA/ PRESENCIA DE CANINOS INFERIORES, 2
INCISIVOS LATERALES, 1 PREMOLAR SECUNDARIO
 DIAGNOSTICO:

SINTOMAS SIGNOS

DOLOR DE CABEZA PALIDEZ

DOLOR ABDOMINAL EN
MESOGASTRIO
NAUSEAS
VOMITOS
DISURIA
ESCALOFRIOS
SENSACION DE ALZA TERMICA
SINDROME:

SINDROME GENERAL:
DOLOR DE CABEZA
PALIDEZ
NAUSEAS
VOMITOS
DISURIA
SINDROME:

SINDROME FEBRIL:
DOLOR DE CABEZA
ESCALOFRIOS
SENSACION DE ALZA
TERMICA
SINDROME:

SINDROME EMETICO:
NAUSEAS
VOMITOS
DOLOR ABDOMINAL