Anda di halaman 1dari 30

PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN


(PERMENKES NO. 36 TAHUN 2015)

Disampaikan oleh :
Dr. dr. Hj. Reihana, M.Kes
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI LAMPUNG
Novotel, 20 Juli 2017
Bandar Lampung
LANDASAN HUKUM
UUD 1945
Pasal 34 ayat (2) UU NO. 40 /2004
Pasal 34 Negara Ttg SJSN : Dasar UU No. 24/2011 Ttg BPJS :
mengembangkan Dasar Penetapan BPJS
Pengaturan
sistem jaminan
Program Jaminan Kesehatan sebagai Pelaksana
sosial bagi
seluruh rakyat Kesehatan Program Jaminan Kesehatan
Dasar Perintah
dan
Konstitusi
memberdayakan
Lahirnya SJSN
masyarakat yang
Melalui UU
lemah dan tidak
mampu sesuai
dengan martabat
kemanusiaan

PERPRES No. 12 /2013 tentang Jaminan Kesehatan


beserta Perubahannya (PERPRES No. 111 /2013, No.
PP No. 101 / 2012 dan PP No. 76/2015 ttg 19/2016 dan 28/2016) :
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Dasar operasional Pelaksanaan Jaminan Kesehatan .
Kesehatan: Dasar Penetapan Peserta PBI Perpres No. 32/2014 ttg Pengelolaan dan
Fakir Misikin dan Tidak Mampu
pemanfaatan dana kapitasi
(Ps. 17 UU SJSN : Iuran Program Jaminan
Sosial bagi Fakir Miskin dan Orang Tidak
Mampu Dibayar oleh Pemerintah
Ps. 19 UU BPJS : Pemerintah Pusat Peratu Peratu Peratu Peratur
Membayar dan Menyetor Iuran untuk PBI Peratu
ran ran ran an
pada BPJS) ran
Kemen Keme Kemen Kemen
BPJS
sos: nkes dagri Keu
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2015
TENTANG
PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
I DASAR PERTIMBANGAN

1. Penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam


sistem jaminan sosial nasional ditemukan berbagai
permasalahan termasuk potensi Kecurangan (Fraud)
yang dapat menimbulkan kerugian bagi dana jaminan
sosial kesehatan nasional
2. Kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat
Kecurangan (Fraud) perlu dicegah dengan kebijakan
nasional pencegahan Kecurangan (Fraud) agar dalam
pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional
dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan
dengan efektif dan efesien
II.DASAR HUKUM
1. UU No. 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
2. UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
3. UU No. 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
4. UU No. 15 tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara
5. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
6. UU No. 40 tahun 2004 tentang SJSN
7. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
8. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
9. UU No. 24 tahun 2011 tentang BPJS
10. UU No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
11. UU No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan,
dan 13 peraturan terkait yang mendasarinya.
III. PENGERTIAN
1. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang
selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang
dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS
Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia
obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.
2. Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim
adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan
oleh fasilitas kesehatan kepada Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan.
Lanjutan
3. FKTP --- fasilitas yang melakukan pelayanan perorangan yang
bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis,
perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya yang meliputi RJTP dan RITP;
4. FKRTL --- faskes yang melakukan pelayanan perorangan yang
bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi RJTL,
RITL Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus;
5. Episode adalah proses pelayanan kesehatan yang diberikan
kepadapasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar
dari fasilitas kesehatan, termasuk konsultasi dan
pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, maupun
pemeriksaan lainnya.
Munculnya potensi fraud di Indonesia

Kebijakan ditingkat nasional


mendorong terjadinya fraud

Tidak ada aturan dan


pengawasan yang jelas

Persepsi klinisi tarif


terlalu rendah

Fraud diinisasi oleh


manajemen RS

Pemahaman rendah tentang fraud


dan kemampuan manajemen
mengelola keuangan RS

Dikutip dari slide Prof Laksono Trisnantoro


PELAKU FRAUD JKN

Sumber : Permenkes no. 36 Tahun 2015


TINDAKAN KECURANGN(FRAUD) JKN
Peraturan Presiden Nomor 19 tahun 2016

PESERTA PETUGAS BPJS

1.Memalsukan status 1. Klaim palsu


kepesertaan 2. Memanipulasi manfaat
2.Memalsukan kondisi yang seharusnya tidak
kesehatan dijamin
3.Memberikan gratifikasi 3. Menahan pembayaran ke
faskes
4.Memanipulasi
penghasilan 4. Membayarkan dana
kapitasi tidak sesuai
5.Mengajukan Klaim palsu ketentuan
TINDAKAN KECURANGN(FRAUD) JKN
PENYEDIA OBAT DAN
PROVIDER ALKES/INDUSTRI FARMASI

FKTP FKTRL
1.Penulisan kode diagnose berlebihan
1.Memanfaatkan dana 2.Penjiplakan klaim dari pasien lain
kapitasi tidak sesuai 3.Klaim palsu
dengan ketentuan; 4.Penggelembungan tagihan obat dan
2.Memanipulasi Klaim alkes Tidak
pada pelayanan yang 5.Pemecahan episode pelayanan
dibayar secara 6.Rujukan semu
memenuhi
nonkapitasi; 7.Tagihan berulang kebutuhan
3.Menerima komisi atas 8.Memperpanjang lama perawatan obat
rujukan ke FKRTL; 9.Manipulasi klas perawatan
10.Membatalkan tindakan yang wajib
dan/atau
4.Menarik biaya dari
peserta; 11.Melakukan tindakan yg tdk perlu alkes sesuai
5.Melakukan rujukan
12.Penyimpangan thd standar pelayanan ketentuan
13.Menambah panjang waktu penggunaan
pasien yang tidak
ventilator
sesuai
14.Tidak melakukan visitasi yg seharusnya
15.Tidak melakukan prosedur yg
seharusnya.
UPAYA PENCEGAHAN FRAUD
PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
PENTING Dalam penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas
Kesehatan Kabupaten Kabupaten/Kota, dan
FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS, harus
membangun sistem pencegahan Kecurangan
JKN
1. Pencegahan Kecurangan di BPJSK

BPJS Kesehatan harus membangun sistem


pencegahan Kecurangan JKN melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN di BPJS kesehatan;
b. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan
JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi
yang baik; dan
c. pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN
di BPJS Kesehatan
2. pencegahan Kecurangan JKN di FKTP
a. mensosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya
baru yang berorientasi pada kendali mutu dan
kendali biaya;
b. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan
tata kelola klinik yang baik;
c. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan
penindakan Kecurangan JKN di FKTP;
d. menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN
e. monitoring dan evaluasi; dan
f. pelaporan.
Pasal 12
(1) FKTP harus melakukan upaya pencegahan
Kecurangan JKN terhadap seluruh klaim yang
diajukan kepada BPJS Kesehatan
(2) Upaya pencegahan kecurangan JKN dilakukan
dengan cara :
a. peningkatan kemampuan dokter dan petugas
lain yang berkaitan dengan Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi
dini Kecurangan JKN.
3. Pencegahan Kecurangan JKN di
FKRTL
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN
(1) FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
harus membangun sistem pencegahan Kecurangan
JKN melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN;
b. pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi
kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
c. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN
sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola
klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali
biaya.
LANJUTAN....

(2) Sistem pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL


yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
meliputi sistem pencegahan Kecurangan JKN
di:
a. rumah sakit; dan
b. klinik utama atau yang setara
Tim Pencegahan Kecurangan JKN
1. Tim Pencegahan kecurangan terdiri atas
unsur dinas kesehatan, organisasi profesi,
BPJS Kesehatan dan asosiasi faskes.
2. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
terdiri atas unsur satuan pemeriksaan
internal, komite medik, perekam medis,
Koder, dan unsur lain yang terkait;
3. Untuk melaksanakan tugas tim tersebut,
berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan baik
secara berkala maupun sewaktu-waktu.
Tugas Tim
a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;
b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola
klinik yang baik;
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain
yang berkaitan dengan Klaim;
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan
Kecurangan JKN;
f. monitoring dan evaluasi; dan
g. pelaporan. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL
berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan baik secara berkala maupun
sewaktu-waktu.
Dalam hal klinik utama atau fasilitas kesehatan
yang setara belum memiliki tim pencegahan
Kecurangan JKN, pencegahan Kecurangan JKN
dapat dilakukan oleh tim pencegahan
kecurangan JKN di FKTP yang dibentuk oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini


Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada
BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL dilakukan dengan
cara:
a) peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain
yang berkaitan dengan Klaim; dan
b) peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan
JKN.
(3) Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL melalui kegiatan:
a) analisis data Klaim;
b) investigasi; dan
c) pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan
JKN.
Pengaduan dan Penyelesaian Perselisihan

(1) Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan


Kecurangan JKN dapat melakukan pengaduan secara
tertulis.
(2) Pengaduan disampaikan kepada pimpinan fasilitas
kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau
Dinas Kesehatan Provinsi.
(3) Pengaduan harus memuat paling sedikit:
a. identitas pengadu;
b. nama dan alamat instansi yang diduga melakukan
tindakan Kecurangan JKN; dan
c. alasan pengaduan.
TINDAKAN YANG HARUS DILAKUKAN
(1) Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi harus menindaklanjuti
pengaduan dengan cara melakukan investigasi.
(2) Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJS Kesehatan, tim
pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL, atau tim pencegahan
Kecurangan JKN FKTP yang dibentuk Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
(3) Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi setelah melakukan investigasi
harus menetapkan ada tidaknya tindakan Kecurangan JKN.
(4) Dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada
tidaknya Kecurangan JKN, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat meneruskan pengaduan kepada
Tim pencegahan Kecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
(1) Pembinaan dan pengawasan pencegahan Kecurangan JKN
dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangan masingmasing.
(2) Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan di rumah sakit,
dapat melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan pengawas
rumah sakit, perhimpunan/asosiasi perumahsakitan, dan
organisasi profesi.
(3) Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan di klinik utama
atau yang setara dan FKTP, dapat melibatkan asosiasi fasilitas
kesehatan dan organisasi profesi.
(4) Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan melalui: a. advokasi,
sosialisasi, dan bimbingan teknis; b. pelatihan dan peningkatan
kapasitas sumber daya manusia; dan c. monitoring dan evaluasi.
SANKSI ADMINISTRATIF
(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan
sanksi administratif bagi fasilitas kesehatan, tenaga
kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.
(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis; dan/atau
c. perintah pengembalian kerugian akibat
Kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan.
LANJUTAN....
4) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh
pemberi pelayanan atau penyedia obat dan alat
kesehatan, sanksi administrasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dapat ditambah dengan denda paling
banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian
kerugian akibat tindakan Kecurangan JKN.
5) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh
tenaga kesehatan, sanksi administrasi dapat diikuti
dengan pencabutan surat izin praktik.
6) Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Jika terjadi kecurangan oleh
Petugas BPJS, maka:
(1) Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengeluarkan rekomendasi kepada BPJS untuk
memberikan sanksi administratif kepada
petugas BPJS Kesehatan yang melakukan
Kecurangan JKN.
(2) Rekomendasi dapat berupa:
a. teguran lisan; b. teguran tertulis;
c. pemberhentian dari jabatan;
d. pemecatan; dan/atau
e. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN
kepada pihak yang dirugikan
UPAYA YANG DILAKUKAN DINAS
KESEHATAN PROVINSI LAMPUNG
(1) Menghimbau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
direktur/kepala rumah sakit, untuk membentuk Tim Pencegahan
Kecurangan di setiap FKTP.
(2) Menghimbau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
direktur/kepala rumah sakit, penanggungjawab klinik utama atau
yang setara, asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi
harus melakukan sosialisasi seperti pencegahan terhadap
pungutan liar, iur biaya, upcoding, dll.
(3) Seluruh tenaga kesehatan agar dapat bekerja sesuai etika, standar
profesi dan standar pelayanan.
(4) Membuat SOP untuk setiap pelayanan yang ada.
(5) Melaporkan setiap kecurangan yang terjadi ke Dinas Kesehatan
Provinsi Lampung.
TERIMA KASIH

24