Anda di halaman 1dari 23

PERATURAN BPJS KESEHATAN NOMOR 7

TAHUN 2016 TENTANG


SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN
(FRAUD) DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

WAHYU SANTOSO
Kepala Cabang Metro

Bandar Lampung, 19 Juli 2017


PERAN PEMERINTAH DALAM
PENCEGAHAN

REGULASI YANG TELAH DIKELUARKAN OLEH


PEMERINTAH

1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan


Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

2
Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 Tahun
2016 tentang Sistem Pencegahan
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan
Struktur Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016

BAB III
BAB I BAB II Pengelolaan
Sistem Pengendalian Pencegahan
Ketentuan Umum Pelayanan Kesehatan Kecurangan JKN yang
dilakukan oleh Peserta

BAB IV BAB V
Pengelolaan Pencegahan Pengelolaan Pencegahan BAB VI
Kecurangan JKN yang Kecurangan JKN yang
dilakukan oleh Petugas dilakukan oleh Pemberi SANKSI
BPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan

BAB VII
Ketentuan Penutup
PRINSIP PENGENDALIAN PELAYANAN KESEHATAN
BAB II, Pasal 2

Melibatkan seluruh pemangku kepentingan (BPJS Kesehatan, Dinas


Kesehatan, FKRTL)

Fokus pada red flags tindakan fraud

Dilaksanakan dalam siklus preventif, pendeteksian, dan penanganan

Dilaksanakan pada fase prospective, concurrent, dan retrospective


pelayanan kesehatan

Dilaksanakan pada setiap jenjang pelayanan kesehatan

Dilaksanakan secara berkelanjutan, berkesinambungan, dan


profesional
TIM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
DI BPJS KESEHATAN

BAB II, Pasal 3


Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Kementerian Kesehatan

Tim Pencegahan Kecurangan


DPM TKMKB
BPJS KESEHATAN

JKN Kantor Pusat

Tim Pencegahan Kecurangan


JKN Divisi Regional DPM TKMKB

Tim Pencegahan Kecurangan Tim Pencegahan Kecurangan


JKN Kantor Cabang JKN FASKES

TKMKB
BAB II, Pasal 4

Tindakan Kecurangan dalam JKN dapat dilakukan oleh..

PESERTA PETUGAS PEMBERI PENYEDIA


BPJS PELAYANAN OBAT &
KESEHATAN KESEHATAN ALKES
BAB II, Pasal 5

Memanfaatkan haknya
untuk pelayanan yang Memberikan gratifikasi
Memalsukan status
tidak perlu kepada pemberi
kepesertaan untuk
pelayanan agar
memperoleh pelayanan
memberikan pelayanan
kesehatan
yang tidak ditanggung

TINDAKAN
KECURANGAN JKN
OLEH PESERTA
Memperoleh obat
Memanipulasi
dan/atau alkes untuk
penghasilan agar tidak
dijual kembali
Melakukan kerja sama membayar iuran yang
dengan pemberi terlalu besar
pelayanan untuk
mengajukan klaim palsu
Tindakan Kecurangan JKN
oleh Petugas BPJS Kesehatan
BAB II, Pasal 5

Melakukan kerja sama


dengan Peserta dan/atau Memanipulasi manfaat
Faskes utk mengajukan yang tidak dijamin agar
klaim palsu dapat dijamin

Menahan pembayaran ke Membayarkan dana


Faskes utk memperoleh kapitasi tidak sesuai
keuntungan pribadi dengan ketentuan
BAB II, Pasal 5

Tindakan Kecurangan dalam JKN oleh


PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN di FKTP

Memanfaatkan dana
kapitasi tidak sesuai Menarik biaya dari peserta
dengan ketentuan yang seharusnya telah dijamin
Memanipulasi klaim pada dalam biaya kapitasi dan/atau
pelayanan yang dibayar non kapitasi*
secara non kapitasi Melakukan rujukan pasien yang
Menerima komisi atas tidak sesuai untuk memperoleh
rujukan ke FKRTL keuntungan tertentu

*sesuai standar tarif yang ditetapkan


Tindakan Kecurangan dalam JKN oleh
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN di FKRTL
BAB II, Pasal 5

1. UPCODING 11. NO MEDICAL VALUE


2. CLONING 12. STANDARD OF CARE
3. PHANTOM BILLING 13. UNNECESSARY TREATMENT
4. INFLATED BILLS 14. MENAMBAH PANJANG
5. SERVICE UNBUNDLING/ WAKTU PENGGUNAAN
FRAGMENTATION VENTILATOR
6. SELF-REFERALS 15. PHANTOM VISIT
7. REPEAT BILLING 16. PHANTOM PROCEDURES
8. PROLONGED LENGTH OF 17. READMISI
STAY 18. IUR BIAYA*
9. TYPE OF ROOM CHARGE 19. MELAKUKAN RUJUKAN UTK
10.CANCELLED SERVICES MEMPEROLEH KEUNTUNGAN
* Tidak sesuai ketentuan
BAB II, Pasal 5

Tindakan Kecurangan JKN


oleh Penyedia Obat & Alkes

Tidak memenuhi kebutuhan


obat dan/atau alkes sesuai
dengan ketentuan

Melakukan kerja sama dengan


pihak lain mengubah obat
dan/atau alkes yang tercantum
dalam e-catalog dengan harga
tidak sesuai dengan e-catalog
Siklus Pencegahan Kecurangan JKN
BAB II, Pasal 6

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan


Tindakan untuk mengantisipasi terjadinya
Preventive tindakan kecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk


Pendeteksian menemukan potensi kerugian akibat
tindakan kecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk


Penanganan menyelesaikan terjadinya tindakan
kecurangan JKN yang telah melalui tahapan
pendetaksian

Penanganan ditujukan untuk memulihkan


kerugian akibat kecurangan JKN
BAB II, Pasal 7-11

Inisiasi Tindakan Pencegahan Kecurangan JKN

Luaran Aplikasi BOA,


Analisa data pelkes Tools Defrada, dsb

Laporan Hasil Audit


Laporan Hasil
oleh SPI maupun
Audit auditor eksternal

Dapat dilaporkan oleh


Whistle blower perorangan, Ormas,
LSM
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang dilakukan oleh Peserta
BAB III, Pasal 12-14

Pencegahan Pendeteksian Penanganan

Membuat komitmen Pengecekan keaslian kartu Menghentikan


peserta dan keaktifan status penjaminan bagi Peserta
dengan Faskes dalam kepesertaan yang melakukan
PKS Pemeriksaan keaslian dan masa
kecurangan
Melakukan edukasi berlaku surat rujukan
Melaporkan kepada
Memastikan Faskes memiliki dan
kepada Peserta, Faskes, menaati SOP, SPM, dan Standar Dinkes, Asosiasi Faskes,
stakeholders Profesi Komite RS terhadap pihak
Mewajibkan Faskes Menyediakan aplikasi yang menerima gratifikasi
melakukan pengecekan pendeteksian Memberikan sanksi sesuai
Melakukan pemeriksaan
identitas Peserta JKN kepatuhan
ketentuan apabila Pemberi
Meminta Faskes mencatat Kerja/Peserta
rujukan APS oleh Peserta memanipulasi penghasilan
Meminta Faskes Melaporkan ke aparat
menginformasikan apabila penegak hukum apabila
terdapat Peserta yang terindikasi
ada pemalsuan klaim
kecurangan
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan
BAB IV, Pasal 15-17

Membangun & mengembangkan budaya organisasi; menetapkan tugas,


fungsi anggung jawab & kewenangan; ada bispro yang terstandar,
Pencegahan peningkatan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama
petugas BPJS Kesehatan, memastikan Petugas BPJS Kesehatan melakukan
tugas, fungsi & wewenang sesuai dengan standar; monev rutin terhadap
kinerja pegawai

Audit berkala oleh SPI


Pendeteksian Evaluasi oleh Tim Pencegahan Kecurangan
JKN

Bila terbukti maka


Penanganan dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Kepegawaian
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
BAB V, Pasal 18-21

Pencegahan Pendeteksian Penanganan

Ada klausul upaya Deteksi dini Penelusuran oleh Tim


pencegahan kecurangan Pencegahan Kecurangan
dalam PKS
kecurangan Hasil penelusuran
Sosialisasi upaya berdasarkan data dikoordinasikan dengan Tim
pencegahan kecurangan pelkes Pencegahan Kecurangan
Memasang media informasi Penelusuran atas Faskes investigasi
Tata kelola yang baik antara bersama
BPJS Kesehatan, Faskes,
laporan whistle Investigasi bersama dapat
Dinkes, Asosiasi Profesi, dan blower melibatkan TKMKB dan/atau
OP Dinkes
Monev Hasil investigasi dilaporkan
Koordinasi dengan pimpinan kepada pimpinan Dinkes,
faskes apabila ada indikasi Faskes, dan BPJS Kesehatan
kecurangan
BAB VI, PASAL 22

PENGHENTIAN JAMINAN
bagi peserta yang membuat pernyataan yang
tidak benar terkait eligibilitas untuk
memperoleh pelayanan kesehatan

SANKSI
bagi peserta yang terbukti
apabila terdapat bukti permulaan melakukan tindakan kecurangan
yang cukup atas tindakan
bagi dan menimbulkan kerugian
kecurangan Peserta keuangan dana JKN

PELAPORAN KE PENGGANTIAN ATAS


APARAT PENEGAK BIAYA PELAYANAN
HUKUM KESEHATAN
Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan
Tindakan Kecurangan JKN
BAB VI, PASAL 24

Menghentikan PKS dengan Faskes


milik swasta

Faskes yang dihentikan kerja samanya


dapat bekerja sama lagi paling cepat 1
tahun dan paling lambat 2 tahun
BAB V, Pasal 21
NOTED !!
Mencegah FRAUD adalah tugas kita
bersama..
Koordinasi antar Tim
Pencegahan Kecurangan

Lakukan Investigasi
Bersama

Libatkan TKMKB dan Dinas


Kesehatan
BAB V, Pasal 21

NOTED !!
PASAL 21

tindakan
kecurangan

BPJS Kesehatan tidak Kelebihan pembayaran atas klaim


membayarkan klaim yang yang telah dibayarkan oleh BPJS
Kes diperhitungkan pada tagihan
merupakan hasil tindakan berikutnya/dikembalikan/
kecurangan diselesaikan secara hukum
Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat


Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan