Anda di halaman 1dari 60

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN ILMU

GERIATRI

Pembimbing:
dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Oleh:
Feny Estu Wijayanti
406151060
Identitas Pasien
Nama Oma Marina Nasution (Tante Merry)

Wisma Bungur 22

Tempat dan Tanggal Lahir Plaju, 18 September 1953

Umur 64 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Agama Islam

Suku Batak

Alamat Jln. Salawati IV blok B3/8 Jatiwaringin Asri, Pondok Gede

Pendidikan SPG (lulus tahun 1972)

Pekerjaan Terakhir Guru Bahasa Inggris SD kelas 3

Status Perkawinan Tidak Menikah

Hobby Menonton TV (India), Menyanyi (lagu batak), Bersih-bersih

Alat Bantu Jalan -


Identitas Pasien
Tanggal Masuk STW:
9 Februari 2015

Alasan Masuk STW


Rumah Oma terbakar tahun 2010 dan
ingin hidup mandiri dan tidak mau
merepotkan kakak dan adiknya yang
sudah berkeluarga.
Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada
hari Jumat, 31 Maret 2017 sampai dengan hari
Senin, 3 April 2017
di Wisma Bungur Kamar 22 Sasana Tresna Werdha
Cibubur
Sakit kepala di seluruh
KELUHAN UTAMA
bagian kepala

Keluhan Tambahan:
Nyeri pada kedua lutut
Pendengaran agak menurun pada kedua telinga
Bekas luka bakar pada kedua tangan dan kaki
Riwayat Penyakit Sekarang (1)

Oma mengeluh sakit kepala sejak kemarin. Sakit


kepala dirasakan hilang timbul, gejala ini disadari
oma setelah oma tidak rutin meminum obat
penurun tekanan darah. Oma mengaku selama 3
hari sudah tidak mengkonsumsi obat penurun
tekanan darah dikarenakan menunggu keluarga
untuk menebus obat.

Sakit kepala yang dirasakan terasa cekot-cekot di


seluruh bagian kepala. Sakit kepala terasa
memberat jika Oma kelelahan dan keluhan terasa
membaik bila beristirahat dengan cukup.
Riwayat Penyakit Sekarang

Oma tidak merasakan pusing berputar, sakit kepala


juga tidak dirasakan menjalar, telinga tidak
berdenging, tidak terdapat pandangan ganda dan
tidak ada rasa mual dan muntah. Oma tidak
mengeluhkan adanya nyeri pada gigi. Batuk dan
pilek juga disangkal.

Oma mengaku dahulu gemar mengkonsumsi


makanan gorengan dan asin-asin. Namun, oma
mengatakan sudah membatasi makanan-makanan
tersebut. Oma menyangkal mempunyai riwayat
merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Sekarang
Oma baru menyadari bahwa ia mempunyai darah
tinggi pada saat masuk STW (tahun 2015), sejak saat
itu Oma rutin minum obat untuk mengontrol TD.
Oma mengkonsumsi obat rutin amlodipin 10 mg
tablet peroral sehari sekali setiap pagi untuk
hipertensinya.

Rata-rata tekanan darah Oma sehari-hari adalah


130/70 mmHg sejak terkontrol dengan obat. Oma
juga mengatakan ibu dan saudara perempuan
ketiganya memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Oma juga terkadang merasa nyeri pada kedua


lututnya. Keluhan ini muncul hilang timbul dan
sudah dirasakan sejak 7 tahun lalu. Nyeri timbul
terutama saat berjalan jauh atau berdiri lama dan
saat sholat. Nyeri dirasakan juga pada pagi hari dan
disertai rasa kaku yang biasa nya timbul selama
10 menit. Terkadang terdapat bunyi-bunyi pada
sendi lutut kiri dan kanan saat sedang digerakkan.
Nyeri membaik bilang oma beristirahat. Tidak
terdapat tanda radang pada kedua lutut Oma
seperti bengkak dan kemerahan.
Riwayat Penyakit Sekarang

Oma sudah pernah berobat ke rumah sakit,


dokter mengatakan berdasarkan dari hasil
pemeriksaan penunjang bahwa Oma terkena
Osteoatrhitis pada kedua lutut. Jika nyeri timbul
Oma mengaku mengkonsumsi Glukosamin
500mg tablet 1x1 setelah makan dan Meloxicam
7,5 mg tablet 2x1 setelah makan pada pagi dan
sore hari. Oma mengatakan saat ini tidak
mengkonsumsi obat apa-apa untuk nyeri pada
lututnya karena saat ini keluhan tersebut
dirasakan Oma sudah mulai berkurang.
Riwayat Penyakit Sekarang (3)

Penurunan pendengaran juga dirasakan pada


kedua telinga. Gejala ini dirasakan sejak 4 th
yang lalu. Sehingga membuat lawan bicara
Oma menggunakan suara yang lebih keras dan
pengucapan kalimat yang perlahan.
Oma mengatakan memiliki kebiasaan sejak
muda jika menyalakan TV atau mendengarkan
lagu dengan volume yang nyaring. Riwayat
keluar cairan dari telinga (-), riwayat radang
pada telinga (-) dan riwayat trauma pada
telinga (-).
Riwayat Penyakit Sekarang (4)

Pada tahun 2010, Oma mengatakan mengalami


kebakaran di rumahnya yang disebabkan kompor
gas meledak. Oma sempat mendapatkan
perawatan di RS Cilacap selama 3 bulan. Terdapat
bekas luka bakar pada kedua tangan dan kaki Oma.

Oma mengatakan bekas luka bakarnya semakin


hari semakin membaik. Namun, saat keluar kamar
Oma cenderung menutupi bekas luka bakarnya
dengan cara memakai sarung tangan dan kaos kaki.
Oma mengatakan masih dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri.
Riwayat Penyakit Dahulu

Oma memiliki riwayat kolesterol tinggi yang baru diketahui


sejak masuk di STW melalui pemeriksaan penunjang (27 Januari
2015 Kolesterol total 270 mg/dl, LDL 199 mg/dl). Oma
pernah mengonsumsi obat Simvastatin tablet 10mg 1x1 setelah
makan malam untuk mengontrol lemak darahnya. Namun saat
ini Oma sudah tidak mengonsumsi obat tersebut atas saran dari
dokter. Obat dihentikan pada bulan September 2015. Oma
mengatakan dokter tersebut tidak lagi meresepkan obat karena
hasil lab Oma yang terakhir menunjukkan hasil kolesterol dalam
batas normal. (22 September 2015 Kolesterol total 187
mg/dl, LDL 112 mg/dl).
Rentang Normal
Kolesterol total: <200 mg/dl
LDL: <130 mg/dl
Riwayat Penyakit Dahulu

Hiperkolesterolemia (Lab terakhir September


2015 dbn)
Penyakit gula / DM
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Penyakit paru
disangkal
Asma
Alergi
Keganasan
Riwayat operasi
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit darah tinggi (+) pada ibu dan kakak


perempuan ketiga Oma
Penyakit gula (+) pada ayah dan ibu Oma
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Penyakit paru
disangkal
Asma
Allergi
Keganasan
Riwayat Makan dan Minum

Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur.


Oma memakan makanan yang telah disediakan oleh
pihak STW. Oma terkadang juga makan makanan yang
dibawakan keluarga atau yang dibelinya sendiri di
kantin.
Oma suka mengonsumsi sayur dan buah. Oma
mengaku sudah mulai mengurangi makanan goreng-
gorengan atau yang asin-asin.
Oma minum air putih kurang lebih sebanyak 3-4 gelas
perhari (@gelas ukuran 500ml).
Riwayat Kebiasaan, BAB, BAK

Oma rutin mengikuti acara yang diadakan di STW


seperti senam setiap pagi. Sehari-hari Oma juga
menghabiskan waktu di dalam kamar untuk menonton
tv (terutama film India) atau membersihkan kamar.
Oma juga terkadang senang menyanyi lagu batak.
Riwayat BAK lancar, berwarna kuning jernih, tidak
terdapat nyeri saat berkemih, frekuensi tergantung
pada jumlah konsumsi air putih (biasanya sekitar 4-5
kali sehari), BAK saat malam biasanya 1x sehingga tidak
terlalu mengganggu waktu tidur Oma.
Riwayat BAB teratur, 1 kali sehari dengan konsistensi
lunak, warna cokelat kekuningan, tidak terdapat darah
ataupun lendir, dan tidak nyeri saat BAB.
Riwayat prenatal, perinatal, kanak-kanak
dan masa remaja
Oma seorang perempuan berusia 64 tahun, lahir di Plaju, 18
September 1953 sebagai anak ke 6 dari 12 bersaudara. Menurut Oma,
tidak ada masalah bermakna pada saat Oma dalam kandungan, saat
proses lahir dan setelah lahir. Masa kanak-kanak hingga dewasa, Oma
merasa bahagia hidup dengan orangtua dan saudara kandungnya.

Oma berkata bahwa saat sekolah sempat berpindah-pindah karena


mengikuti orangtua bekerja sebagai PNS. Namun, Oma tidak pernah
mengalami masalah atau kesulitan selama Oma bersekolah di masa
kanak-kanak dan remaja.

Oma bersekolah hingga lulus SPG tahun 1972 di Medan. Oma ingin
sekolah lebih tinggi lagi namun terbentur faktor biaya sehingga Oma
hanya mampu hingga jenjang SPG. Tapi Oma mengaku tidak berkecil
hati dikarenakan Oma mengalah demi adik-adiknya agar dapat
bersekolah juga. Secara keseluruhan, Oma merasa senang dengan
kehidupannya.
Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus dari SPG, Oma kemudian bekerja sebagai
Guru Bahasa Inggris Sekolah Dasar kelas III di Medan
kemudian sempat pindah ke Jakarta (Oma lupa tahun
berapa tepat pindahnya). Selain itu Oma juga memiliki
pekerjaan sampingan menjadi penyanyi jika ada orang
yang mempunyai acara panggung (hajatan). Oma paling
menyukai menyanyikan lagu-lagu tradisional batak.

Kemudian, Oma hijrah ke Cilacap untuk tinggal bersama


Ibu dan saudaranya dan meneruskan pekerjaan disana
(sejak tahun 2002-2010). Oma mengatakan tidak
keberatan harus berpindah ke Cilacap karena Oma
memilih ingin dekat dengan Ibunya dan Oma juga
sudah terbiasa hidup berpindah kota sejak kecil.
Riwayat Pernikahan

Oma memutuskan untuk tidak menikah karena riwayat


trauma hubungan Oma dengan pacar berakhir tidak
direstui oleh orang tua pacar karena berbeda agama
dan setiap menjalin hubungan selalu gagal untuk
menuju jenjang pernikahan. Awalnya Oma sempat
sedih, namun Oma mengaku sejak saat itu lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan sehingga Oma mampu
menerima keadaan dengan lapang dada dan Oma
mengatakan sudah cukup mendapatkan kasih sayang
dari keluarganya.
Riwayat Kerohanian

Oma seorang muslim yang taat melaksanakan


ibadahnya yaitu sholat lima waktu dan juga masih
mampu untuk melaksanakan puasa wajib di bulan
Ramadhan selama satu bulan penuh. Oma merasa
cocok dan kuat dengan agama keyakinannya.
Riwayat Kehidupan Sosial

Oma dikenal sebagai orang yang mandiri dan tidak


suka bergantung dengan orang lain. Oma mengaku
pandai bergaul dengan orang-orang disekitarnya di
mana saja dan kapan saja. Pada saat Oma masih
bekerja, Oma juga sudah memiliki banyak teman.

Saat ini Oma dapat membina hubungan baik dengan


sesama penghuni dan staf pekerja di STW
Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini oma tinggal di wisma Bungur No 22 Sasana Tresna
Werda. Oma masuk ke STW atas keinginannya sendiri. Oma
tidak ingin merepotkan keluarganya. Oma pernah tinggal
bersama dengan saudaranya namun berpindah-pindah.
Oma juga masih dapat melakukan aktifitas kesehariannya
sendiri tanpa bantuan orang lain. Oma juga dapat
bersosialisasi dengan baik dengan orang lain.
Oma rajin mengikuti kegiatan dari STW seperti senam pagi.
Selain itu, Oma juga hobi menonton TV film India, menyanyi
lagu batak dan membersihkan kamar. Oma mengaku senang
tinggal di STW.
Persepsi Klien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Oma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena


Oma tidak perlu terlalu merepotkan orang disekitarnya.
Oma merasa kehidupan yang dia lalui tidaklah mudah
tetapi selalu ada Tuhan yang menolong dirinya dan
keluarga yang selalu mendampingi dalam menghadapi
setiap permasalahan hidupnya.
Untuk menutupi bekas luka bakar yang dialami, Tante
Merry seringkali setiap keluar kamar memakai sarung
tangan dan kaus kaki.
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit ringan namun masih dapat melakukan
aktivitas
Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 140/90 mmHg HT derajat 1
JNC VII
Normal: 90-119 / 60-79 mmHg
Prehipertensi: 120-139 / 80-89 mmHg
Hipertensi derajat I: 140-159 / 90-99 mmHg
Hipertensi derajat II: 160 / 100 mmHg
Nadi : 72x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat (N: 60-100x/menit)
Pernapasan: 18x/menit, thorakoabdominal (N: 16-20x/menit)
Suhu : 36,8C (N: 36,5 37,2 C)
SpO2 : 98 % (N: >95%)
Status Present
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 62/(1.58)2 = 24,8kg/cm2Overweight
WHO Asia Pasifik
Underweight <18,5
Normoweight 18,5 22,9
Overweight 23 - 24,9
Obesitas grade I 25-29,9
Obesitas grade II 30
HIDUNG : KEPALA :
bentuk normal, Normochepale,
septum nasi di tengah, hematom (-), benjolan (-),
deviasi septum (-), mukosa rambut warna hitam
hiperemis (-), sekret -/-, terdistribusi merata,
nafas cuping hidung -/-, sedikit uban, tidak mudah
fungsi penciuman baik. dicabut, tidak tampak
kelainan kulit kepala.

KULIT :
Warna kulit kuning
langsat, ikterus (-), WAJAH :
sianosis (-), turgor Simetris
kulit baik (<2detik).
MULUT:
bentuk normal,
kebersihan mulut baik,
LEHER: bibir kering (-), lidah
Pembesaran KGB (-), kotor (-),trakus faring
pembesaran tiroid (-), simetris, uvula di
deviasi (-), tengah, sianosis
trakea letak di tengah, perioral(-),faring
nyeri tekan (-), krepitasi (-) hiperemis (-),
tonsil T1 T1.
OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Xantelasma (-) Xantelasma (-)
Konjungtiva Anemis (-) Anemis (-)
Mata: Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)
Kornea Jernih Jernih
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)
Pupil Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
RCL (+), RCTL (+) RCL (+), RCTL (+)
Lensa Bening, IOL (-) Bening, IOL (-)
Visus VOD 6/12 VOS 6/15
Lapang pandang Normal Normal
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
TIO (digital) Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler Fistel preaurikuler
Telinga Fistel retroaurikuler Fistel retroaurikuler
Abses mastoiditis Abses mastoiditis
Nyeri tekan tragus Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik aurikuler Nyeri tarik aurikuler
Liang telinga Serumen - Serumen -
Lapang Lapang
Hiperemis Hiperemis
Sekret Sekret
Corpus alienum - Corpus alienum -
Membran Utuh, warna putih Utuh, warna putih
timpani seperti mutiara, tidak seperti mutiara, tidak
hiperemis, reflek cahaya + hiperemis, reflek cahaya
+
Tes Penala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Berbisik 3/6 4/6
Penurunan + +
Pendengaran
KANAN Paru Depan - Belakang KIRI
Inspeksi Pergerakan dada simetris pada posisi Pergerakan dada simetris pada posisi
statis dan dinamis, statis dan dinamis
Retraksi otot pernapasan (-) Retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), krepitasi (-), stem Nyeri tekan (-), krepitasi (-), stem
fremitus sama kuat kanan dan kiri fremitus sama kuat dengan kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+), Wheezing (-), Suara dasar vesikuler (+), Wheezing (-),
Rhonki (-) Rhonki (-)
Inspeksi:
Ictus cordis tidak tampak

Palpasi:
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula line sinistra teraba 2 cm,
tidak kuat angkat

Perkusi :
Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi :
BJ I II. Irama reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi Simetris, kontur cembung, striae (-),
pelebaran vena(-), jaringan parut (-)

Auskultasi BU (+) normal (15x/menit)


(N: 5-34x/menit)
Perkusi Timpani, nyeri ketok costovertebra (-)

Palpasi Supel, defense muscular (-), nyeri


tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-),
ballotement ginjal (-/-), kandung kemih
tidak teraba, pulsasi aorta (-)
Superior Inferior

Edema -/- -/-


Ekstremitas
Krepitasi -/- +/+ (sendi lutut
kiri dan kanan)

Clubbing finger -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Kuku Spoon nails - Spoon nails -


Status internis
Gigi : Terdapat missing dental pada gigi bagian P1 dextra
superior; M2, M3 sinistra superior; P1 dextra inferior;
P2 sinistra inferior.

Tulang Inspeksi : relatif tegak, kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)
belakang : Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi : nyeri ketok (-)
Kesan : tulang belakang dalam batas normal.

Kelenjar Getah submental, retroauriculer, submandibula, supraclavicula,


Bening cervical,axilla, dan inguinal tidak teraba membesar.
Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS
Regio: 1/3 distal antebrachii sampai dengan manus
dextra et sinistra dan medial cruris sampai dengan
pedis dextra et sinistra
Look: Terdapat skar kontraktur ec bekas luka bakar
api (combustio api) 7 tahun yang lalu, edema (-),
hiperemis (-)
Feel: nyeri tekan (-)
Movement: terdapat keterbatasan dalam pergerakan
sendi pergelangan tangan dan kaki
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis :
Kesimpulan : Tes Romberg dipertajam (+)

Status Mentalis :
Pengendalian Motorik: Oma dapat mengontrol
gerakannya dengan baik dan sesuai kehendak namun
terdapat keterbatasan dalam pergerakan sendi
pergelangan tangan dan kaki akibat dari skar kontraktur
ec post luka bakar api 7 th yll (hipomotorik). Oma masih
dapat beraktivitas secara mandiri.
Short Portable Mental Status Questioner skor salah 0 (fungsi intelektual utuh)
(SPMSQ):
Pemeriksaan Mini Mental State Examination skor 30 (tidak ada gangguan kognitif )
(MMSE):

Clock Drawing Test (CDT): skor 4 (tidak ada gangguan kognitif)

Geriatric Depression Scale (GDS): skor 4 (tidak depresi)

Activities of Daily Living skor 20 (mandiri)


(Indeks ADL Barthel) :

Instrumental Activities of Daily Living (IADL): skor 12 (mandiri/tidak perlu bantuan)

Indeks Berat Ringannya Osteoarthritis: skor 11, OA grade III


Menurut Lequesne et al algofunctional index
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
27 Januari 2015
Kolesterol Total = 270 mg/dl (N: <200 mg/dl)
LDL Kolesterol = 199 mg/dl (N: <130 mg/dl)

22 September 2015
Kolesterol Total = 187 mg/dl
LDL Kolesterol = 112 mg/dl

Radiologi Kesan:
Rontgen Thorax Cor dan Pulmo dalam batas
(27 Januari 2015) normal

Radiologi : Kesan:
Rontgen Genu Dextra et Sinistra Osteoarthrosis genu bilateral
(19 Februari 2015)
Resume
Telah diperiksa seorang Oma, 64 tahun, berpenampilan tampak
sesuai usianya, pada hari Jumat, 31 Maret 2017 Senin, 3 April
2017.
Didapatkan keluhan berupa nyeri kepala yang dirasakan sejak
kemarin. Sakit kepala dirasakan hilang timbul, terasa memberat jika
kelelahan dan membaik bila beristirahat. Gejala ini disadari setelah
oma selama 3 hari sudah tidak mengkonsumsi obat penurun
tekanan darah. Sakit kepala terasa cekot-cekot di seluruh bagian
kepala.
Oma mengkonsumsi obat rutin amlodipin 10 mg tablet peroral
sehari sekali setiap pagi setelah sarapan untuk hipertensinya. Rata-
rata tekanan darah Oma sehari-hari adalah 130/70 mmHg sejak
terkontrol dengan obat.
Resume
Oma terkadang merasa nyeri pada kedua lututnya dirasakan sejak
7 tahun lalu. Keluhan ini muncul hilang timbul, timbul terutama
saat berjalan jauh / berdiri lama atau saat sholat dan membaik
bilang oma beristirahat.
Nyeri dirasakan juga pada pagi hari dan disertai rasa kaku yang
biasa nya timbul selama 10 menit. Terkadang terdapat bunyi-
bunyi pada sendi lutut kiri dan kanan saat sedang digerakkan. Tidak
terdapat bengkak dan kemerahan pada kedua lutut oma.
Dari hasil pemeriksaan penunjang (foto sinar pada kedua lutut)
Oma terkena Osteoatrhitis. Jika nyeri timbul Oma mengaku
mengkonsumsi Glukosamin 500mg tablet 1x1 setelah makan dan
Meloxicam 7,5 mg tablet 2x1 setelah makan pada pagi dan sore
hari. Namun, saat ini oma tidak mengkonsumsi obat apa-apa untuk
nyeri pada lututnya karena saat ini keluhan dirasakan Oma sudah
mulai berkurang.
Resume
Penurunan pendengaran dirasakan Oma pada kedua telinga. Oma
mengatakan merasakan keluhan ini sejak 4 tahun yang lalu. Oma
mengatakan memiliki kebiasaan sejak muda jika menyalakan TV
atau mendengarkan lagu dengan volume yang nyaring.

Selain keluhan-keluhan yang dirasakan di atas, Oma mengatakan


pernah mengalami kebakaran di rumahnya yang disebabkan
kompor gas meledak tahun 2010. Terdapat bekas luka bakar pada
kedua tangan dan kaki Oma, namun bekas luka bakarnya semakin
hari semakin membaik. Oma masih dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri. saat keluar kamar Oma cenderung
menutupi bekas luka bakarnya dengan cara memakai sarung tangan
dan kaos kaki. Untuk pola makan, BAB, BAK baik, tidak ada kelainan.
Resume
Oma memiliki riwayat hiperkolesterolemia berdasarkan
pemeriksaan penunjang (27 Januari 2015 Kolesterol total 270
mg/dl, LDL 199 mg/dl). Kemudian Oma mengkonsumsi Simvastatin
tablet 10mg 1x1 setelah makan malam untuk mengontrol lemak
darahnya.

Oma mengatakan sudah tidak minum obat karena hasil lab Oma
yang terakhir menunjukkan hasil kolesterol dalam batas normal.
(22 September 2015 Kolesterol total 187 mg/dl, LDL 112 mg/dl).

Rentang Normal
Kolesterol total: <200 mg/dl
LDL: <130 mg/dl
Resume
Status Internis
Tekanan Darah 140/90 mmHg Hipertensi derajat I
IMT 24,8 kg/cm2 Overweight
Penurunan visus pada kedua mata (OD 6/12, OS 6/15) dan
terdapat arcus senilis ODS.
Telinga mengalami penurunan pendengaran : tes berbisik (AD
3/6m, AS 4/6m)
Terdapat missing dental pada gigi bagian P1 dextra superior;
M2, M3 sinistra superior; P1 dextra inferior; P2 sinistra inferior.
Ekstremitas : krepitasi pada sendi lutut (+/+)
Resume
Status Lokalis
Regio: 1/3 distal antebrachii sampai dengan manus dextra et
sinistra dan medial cruris sampai dengan pedis dextra et sinistra
Look : Terdapat skar kontraktur ec bekas luka bakar api 7 tahun
yll, edema (-), hiperemis (-)
Feel : nyeri tekan (-)
Movement : terdapat keterbatasan dalam pergerakan sendi
pergelangan tangan dan kaki
Status Neurologis: Tes Romberg Dipertajam (+)
Status Mental:
Pengendalian Motorik: Terdapat keterbatasan dalam pergerakan
sendi pergelangan tangan dan kaki akibat dari skar kontraktur ec
post luka bakar api 7 th yll (hipomotorik).
Resume
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
27 Januari 2015: Kolesterol total 270 mg/dl, LDL 199
mg/dl
22 September 2015: Kolesterol total 187 mg/dl, LDL
112 mg/dl
Radiologi :
Rontgen Genu Dextra et Sinistra (19 Februari 2015)
Kesan: Osteoarthrosis Genu Bilateral
Permasalahan
Biologi: Psikologi :
Nyeri di seluruh bagian kepala terasa Saat keluar kamar, Oma cenderung
cekot-cekot. menutupi bekas luka bakarnya dengan
cara memakai sarung tangan dan kaos
Nyeri kedua lutut kaki.

Bekas luka bakar pada kedua tangan dan


kaki keterbatasan dalam pergerakan
sendi pergelangan tangan dan kaki

Penurunan pendengaran pada kedua Lingkungan :


telinga Tidak ada masalah

Penurunan visus pada kedua mata

Berat badan yang berlebih


Diagnosa Kerja
DIAGNOSA UTAMA
Cephalgia e.c Hipertensi Grade I

DIAGNOSIS TAMBAHAN
Nyeri kedua lutut ec OA genu bilateral
Skar konfraktur pada regio 1/3 distal
antebrachii sampai dengan manus dextra et
sinistra dan medial cruris sampai dengan pedis
dextra et sinistra ec bekas luka bakar api
(combustio api) 7 tahun yang lalu
Penurunan pendengaran ADS dd: Presbiakusis
ADS
Penurunan visus ODS dd: Myopia ODS
IMT: Overweight
Terapi Rutin Saat Ini

Amlodipin 10 mg tab 1-0-0 p.c


Pemeriksaan yang Dianjurkan
Pemeriksaan tekanan darah setiap hari
Pemeriksaan antropometri secara berkala
Pemeriksaan ulang
lab darah rutin (hemoglobin, hematokrit, eritrossit, leukosit, trombosit)
profil lipid (LDL, HDL, kolesterol, trigliserida)
glukosa darah (GDS, GDP, GD2PP)
kadar asam urat, rheumatoid faktor
fungsi ginjal (ureum dan creatinin dan jika mampu cystatin c)
fungsi hati (SGOT, SGPT)
Elektrokardiografi secara berkala
Pemeriksaan BMD DXA (lumbosacral & coxae dextra)
Konsultasi ke dokter spesialis THT pem. Audiometri
Konsultasi ke dokter spesialis Mata pem. funduskopi
Konsultasi ke dokter spesialis Gizi Klinik
Penatalaksanaan Kondisi Medis

RENCANA PENGELOLAAN
& PROGNOSIS
1. Cephalgia ec Hipertensi Grade I

A. Non Farmakologis
Makan obat teratur
Pemeriksaan tekanan darah setiap hari
Mengurangi makanan asin-asin dan gorengan

B. Farmakologis
Amlodipin 10 mg tab 1-0-0 p.c
PCT 500 mg tab 1-1-1 p.c k/p nyeri kepala
1. Cephalgia ec Hipertensi Grade I

USUL
1. Non Farmakologis
Hindari stress berlebih
Melakukan pemeriksaan tekanan darah setiap hari
secara rutin
Olahraga ringan 2-3x/minggu selama 30menit seperti
senam pagi
Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah
serta rendah garam dan lemak sesuai diet DASH
(konsumsi maksimal 6 g garam dapur (NaCl); asupan
rendah lemak dan kolestrol)
Mengendalikan berat badan sesuai dengan IMT normal
yaitu 18,5-24,9 kg/m2
1. Cephalgia ec Hipertensi Grade I
USUL
2. Farmakologis : Lanjutkan terapi
3. Pemeriksaan
Kontrol TD setiap hari
Pemeriksaan ulang lab darah rutin (hemoglobin, hematokrit,
eritrossit, leukosit, trombosit), profil lipid (LDL, HDL, kolesterol,
trigliserida), glukosa darah (GDS, GDP, GD2PP), kadar asam urat,
rheumatoid faktor, fungsi hati (SGOT, SGPT) dan fungsi ginjal
(ureum dan creatinin dan jika mampu cystatin c)
Pemeriksaan EKG rutin

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
2. Nyeri Kedua Lutut Disertai Kaku e.c
Osteoarthritis Genu Bilateral
A. Non Farmakologis
Exercise (low weight bearing, contoh senam)
Istirahat yang cukup
Fisioterapi

B. Farmakologis
Dulu konsumsi:
Glukosamin tab 500 mg 1-0-0 pc
Meloxicam tab 7,5 mg 1-0-1 pc jika sangat nyeri
Saat ini: obat -
2. Nyeri Kedua Lutut Disertai Kaku e.c
Osteoarthritis Genu Bilateral
USUL
1. Non Farmakologis
Mengendalikan berat badan sesuai dengan IMT normal yaitu 18,5-24,9
kg/m2
Memakai knee & ankle support/brace
Memakai tongkat untuk bantuan saat berjalan
Lanjutkan fisioterapi.

2. Farmakologis
Osteoflam Kapsul (Glukosamin hidroklorida 250 mg, chondroitin sulfat 200
mg, vitamin C 25 mg, mangan 5 mg, zink 2.5 mg, manganese 0.25 mg,
metil sulfonyl methane 350 mg.) 0-1-1 p.c
Hi-bone 600 mg Kaplet (Genistein 15 mg, Ca fosfat 250 mg, Vit K1 0,1 mg,
Vit D3 200 IU) 1-0-0 p.c
2. Nyeri Kedua Lutut Disertai Kaku e.c
Osteoarthritis Genu Bilateral
USUL
3. Pemeriksaan
Pemeriksaan BMD DXA (lumbosacral & coxae dextra)
Pemeriksaan kadar asam urat
Pemeriksaan rheumatoid faktor

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
3. Skar kontraktur pada regio 1/3 distal antebrachii s/d manus
dextra et sinistra dan medial cruris s/d pedis dextra et sinistra
ec bekas luka bakar api (combustio api) 7 tahun yang lalu

A. Non Farmakologis: -
B. Farmakologis: -
USUL
1. Non farmakologis
Konsultasi dengan dokter spesialis bedah plastik
Release contractur pembedahan (flapping, skin graft)
2. Farmakologis : -
3. Pemeriksaan : -

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
4. Penurunan Pendengaran ADS
DD: Presbiakusis
A. Non Farmakologis: -
B. Farmakologis: -
USUL
1. Non farmakologis
Konsultasi dengan dokter spesialis THT
Hearing aids
2. Farmakologis : -
3. Pemeriksaan : Audiometri

PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
5. Penurunan Visus ODS
DD: Myopia ODS
A. Non Farmakologis: -
B. Farmakologis: -
USUL
1. Non farmakologis
Konsultasi dengan dokter spesialis mata
Jika menonton tv jaraknya jangan terlalu dekat
2. Farmakologis :
Optimax Kaplet (Lutein 3 mg, lycopene 2 mg,
vitamin E 25 mg, vit C 100 mg, Zn 10 mg, Beta
carotene 6000 iu, bilberry ekstrak 80 mg)
1-0-0 p.c
3. Pemeriksaan : Funduskopi

PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
6. Overweight ec Gaya Hidup
A. Non Farmakologis:
Mengurangi makan-makanan gorengan
Mengikuti senam pagi secara rutin
B. Farmakologis: -
USUL
1. Non farmakologis
Konsultasi dengan dokter spesialis gizi klinik
Olahraga ringan 2-3x/minggu selama 30menit seperti senam pagi
Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah serta rendah garam dan
lemak.
2. Farmakologis : -
3. Pemeriksaan : Pemeriksaan antropometri secara rutin dan berkala

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam