Health Insurance Specialist

PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

BAGI PESERTA ASKES

dr. Umbu M. Marisi, MPH

Direktur Operasional PT Askes (Persero)

Disampaikan pada acara Bimbingan Teknis Rumah Sakit Khusus

Hotel Borobudur, 6 September 2012
 SEJARAH ASKES
1968: Kementerian Kesehatan
Embrio Universal Health Coverage

1968: BPDPK Reimbursement

1984: PERUM HUSADA BHAKTI Managed care

1992: PT ASKES (PERSERO) Managed care

2014: BPJS KESEHATAN

www.ptaskes.com
 JARINGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
Regional I

Regional VIII
Regional II Regional X
Regional XII

Regional III

Regional IV

Regional VI
Regional IX
Regional V

Regional VII
Regional XI

8.774 Community Health Centers (PUSKESMAS)

3.753 Family Physicians/24 hours Clinic (Dokter praktek / klinik 24 jam)
270 Laboratories, (Laboratorium) 231 Indonesian Red Cross (PMI)
Regional XI

952 RS (506 RS Pmerintah ; 109 RS TNI/POLRI; 263 RS Swasta; 74 RS Khusus)

162 provider hemodialysis
1.184 pharmacies (Apotek) dan 756 optical (Optik)

www.ptaskes.com
 PESERTA ASKES
Peserta Wajib
PNS, Pensiun PNS, Pensiun TNI/POLRI, Veteran,
Perintis Kemerdekaan, beserta keluarga 16,6 Juta

Masyarakat Tidak Mampu (Manajemen Kepesertaan)

The poor and near poor 76,4 Juta

PJKMU EVIDENCE BASED,

145 Kota/Kabupaten TERKENDALI
6,8 Juta
TOTAL
99,8 Juta

www.ptaskes.com
 TRANSFORMASI PROGRAM
2019
?
2016
2015 UC
SWASTA,
UMUM
2014 BUMN/BUMD
SWASTA,
JAMKESDA 240 JUTA
2013 UMUM
JAMSOSTEK,
TNI/POLRI
AKTIF, SWASTA
, UMUM
2012 JAMKESMAS 120 JUTA
(PENDAMPINGAN) EVIDENCE BASED,
ASKES PNS, TERKENDALI
PENSIUNAN
PNS/TNI/POLRI
VETERAN 16,5 JUTA

5
Health Insurance Specialist
www.ptaskes.com
 PESERTA ASKES
BERDASARKAN KELOMPOK USIA
Risiko Tinggi Penyakit Kronis

42,45% 57,55%

www.ptaskes.com
BIAYA PELKES BERDASARKAN DIAGNOSA
TAHUN 2011

EVIDENCE BASED,
TERKENDALI

www.ptaskes.com
 TUGAS BPJS KESEHATAN
Menyelenggarakan program jaminan
kesehatan secara komprehensif
sesuai kebutuhan medis bagi
seluruh rakyat Indonesia termasuk
orang asing yang berdomisili di
Indonesia lebih dari 6 bulan

8
Health Insurance Specialist
www.ptaskes.com
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

PELAYANAN
KURATIF KURATIF & REHABILITATIF REHABILITATIF
Pengobatan Penyakit Pemulihan Kesehatan

KUALITAS HIDUP YANG LEBIH

BAIK
PROMOTIF PREVENTIF
Upaya kemandirian peserta hidup
Edukasi Kelompk Risiko Tinggi sehat (primer)
Media Promosi Kesehatan PELAYANAN
Skrining menegakkan diagnosis
PROMOTIF (sekunder)
&
PREVENTIF Disease Management Program
(tertier)

www.ptaskes.com
 MANAGED CARE
Asas manfaat merupakan
asas yang bersifat
Efisien operasional,
Efektif
menggambarkan
pengelolaan yang efisien dan
efektif.
(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)

Keberlanjutan Program
Jaminan Kesehatan SJSN

Managed Care Concept

10
10
www.ptaskes.com
IMPLEMENTASI MANAGED CARE
Sistem Dokter Keluarga sebagai care coordinator
Gatekeeper
PKS dengan Pelayanan kesehatan berkualitas, efektif dan efisien
Provider merujuk pada Evidence based medicine dengan
melakukan Credentialing & Recredentialing
Quality Adanya Jaminan mutu dari produk yang dideliver
Assurances QA (Quality Assesment) AUDIT MUTU
Sistem PPK yang memberikan kesempatan pada PPK untuk
pembayaran mengelola dana secara efektif dan efisien.
Promotif & Sebagai basis pengelolaan risiko kesakitan
Preventif
Utilization review Monitor dan evaluasi pelayanan kesehatan di provider

DPM Tim independen sebagai second opinion

Standarisasi sebagai upaya kendali mutu dan biaya

www.ptaskes.com
 SISTEM RUJUKAN
Distribution of
provider
Tertiary Referral system

Secondary

Primary Care
Gate-keeper concept
Tertiary Care

Self Care

12
12
www.ptaskes.com
 SISTEM RUJUKAN
GATE KEEPER
Peserta
Rujuk /
Rujuk Balik
Faskes Primer ASKES
CENTER

Emergency
Rumah Sakit

Apotek
Klaim

PT ASKES Perhimpunan Profesi

(standar pelayanan dan peresepan rasional)

www.ptaskes.com
 POLA TARIP DI RS

TARIF TARIF UMUM TARIF BAGI

JAMKESMAS DI RUMAH PESERTA
SAKIT ASKES
INA DRG/ Fee For Pola Tarif
INACBGs Services Askes

TARIP INA CBGS

www.ptaskes.com
BPJS
POLA TARIP BPJS
UU NO 40/2004 psl 24 & UU No 24/2011 psl 11

Kapasitas
Sistem Pelayanan Sistem Kendali Mutu Sistem Pembayaran
Kesehatan Pelayanan Pelayanan kesehatan

Proses
Efisien dan efektif

Luaran
Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehata
POLA TARIF INA CBGS

www.ptaskes.com
BPJS

PENTARIPAN ERA BPJS

UU NO 40/2004 psl 24 & UU No 24/2011 psl 11
Pembiayaan pelayanan kesehatan yang secara
efektif dan efisien
Pengendalian biaya (cost containment)
Quality Assurance
Efisiensi internal (terkait dengan produktifitas)

Efektivitas tidak mentolerir:

Pelayanan berlebihan (overutilisasi)
Pelayanan tidak diperlukan (unnecessary services)
Pelayanan di bawah standar

www.ptaskes.com
 PRINSIP KESEPAKATAN TARIP
Pelayanan Sesuai Kekhususan RS (sesuai Keahlian Utama RS)
Kemampuan Financial PT Askes Alokasi anggaran
memungkinkan
Sustainabilitas Program Pembiayaan Berkelanjutan
Rasionalitas Kewajaran Tarif
Customary Penyesuaian Jenis Pelayanan
Fairness Win Win Solution
Tarif Sebagai Plafon Maksimal Negosiasi Kesepakatan

Pemberlakuan berdasarkan NEGOSIASI & KESEPAKATAN antara

Askes / BPJS dan RS
Implementasi berdasarkan prinsip EFEKTIVITAS PEMBIAYAAN
PELKES oleh RS

www.ptaskes.com
BPJS
TANTANGAN POLA DAN TARIF
ERA BPJS
Pola dan Tarif mengakomodir fungsi
pengendalian biaya
Pola dan Tarif menjamin kesesuaian
pengobatan (mengacu kepada clinical
pathway)
Pola dan Tarif memberi insentif tinggi
untuk efisiensi pada aktivitas operasional RS
Pola dan Tarif mengklasifikasi kewenangan
antar faskes (Primer / Sekunder / Tertier

www.ptaskes.com
 DASAR HUKUM TARIP ASKES
PP No 69/91:
Tarif pelayanan Peserta Askes ditetapkan oleh
Menteri Menteri Kesehatan

PP No 28/2003
Subsidi dan Iuran Pemerintah dalam
Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan bagi PNS
dan Penerima Pensiun

www.ptaskes.com
www.ptaskes.com
 DASAR HUKUM TARIP ASKES
PERMENKES No.416/2011
Tarif adalah Plafon Maksimal Negosiasi dan Kesepakatan
Peserta tidak dibebankan Urun Biaya
Mekanisme Subsidi Silang
Jenpel yang tidak tercantum mekanisme penyetaraan
Tarif RS Khusus (Non Jiwa) sesuai dengan Klasifikasi Tipe
Rumah Sakit.
Tarif Rumah Sakit Khusus (Jiwa) disetarakan 1 (satu) tingkat di
bawah Klasifikasi tipe Rumah Sakit Umum
contoh: Rumah Sakit Khusus Jiwa Tipe B tarifnya
disetarakan dengan tarif Rumah Sakit Umum Tipe C).

www.ptaskes.com
www.ptaskes.com
 DASAR HUKUM TARIP ASKES
PERMENKES No.029/2012
Perubahan kebijakan penyetaraan Tarif pada RS Khusus
Tarif RS Khusus (Jiwa dan Non Jiwa) sesuai dengan
Klasifikasi Tipe Rumah Sakit
Tarif di Rumah Sakit Khusus untuk pelayanan diluar
pelayanan kesehatan kekhususannya, disetarakan 1 (satu)
tingkat di bawah jenis dan klasifikasi Rumah Sakit Khusus
tersebut.
contoh: Rumah Sakit Khusus Jantung Tipe A tarifnya
disetarakan dengan tarif Rumah Sakit Umum Tipe B
Tarif Baru pada RSJPD Harapan Kita Pola Paket Prospektif
Iur Biaya Tarif Menunggu Penjelasan Juknis Implementasi
dari Kemenkes

www.ptaskes.com
www.ptaskes.com
TINGKAT KEPUASAN PESERTA

22
www.ptaskes.com
TERIMAKASIH

23
www.ptaskes.com