Anda di halaman 1dari 129

RSUPN DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO

HAK PASIEN DAN KELUARGA


DALAM STANDAR AKREDITASI RS
4 Fokus Area PFR

Identifikasi, mendukung, memberikan hak-hak pasien serta


Informasikan hak & kewajiban pasien dengan cara yang dapat
mereka pahami dan edukasi staf (1-5)

General & Informed Consent(6)

Penelitian(7-9)

Donor Organ.(10-11)
Sutoto KARS 3
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK.1: Rumah sakit bertanggung jawab untuk


memberikan proses yang mendukung hak pasien dan
keluarganya selama dalam pelayanan.
Standar HPK.2. RS mendukung hak pasien dan
keluarga utk berpartisipasi dalam proses pelayanan.
Standar HPK.3. RS memberikan penjelasan kpd pasien
dan keluarganya mengenai proses utk menerima dan
bertindak thd keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat ttg yan pasien serta hak pasien utk
berpartisipasi dalam proses ini.
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK.4. Staf RS dididik ttg peran mereka


dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien serta melindungi hak pasien.
Standar HPK.5. Setiap pasien dijelaskan
mengenai hak-hak dan tangg-jwb mereka dgn
cara dan bahasa yg dapat mereka pahami.
Standar HPK.6. Pernyataan persetujuan
(lnformed Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yg ditetapkan RS dan dilaksanakan
oleh staf yg terlatih, dlm bahasa yg dipahami
pasien.
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK.7. RS memberikan penjelasan kpd pasien


dan keluarganya ttg bagaimana cara mendptkan akses
ke penelitian klinis, pemeriksaan/investigasi klinis atau
clinical trial yg melibatkan manusia sbg subjek.
Standar HPK.8. Informed Consent diperoleh sebelum
pasien berpartisipasi dlm penelitian klinis,
pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.
Standar HPK.9. (Research)RS mempunyai sebuah
komite atau mekanisme lain utk mlakukan
pengawasan atas semua penelitian di RS tsb yg
melibatkan manusia sbg subjeknya.
BAB 2: STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA

Standar HPK.10. (Organ donation) RS


memberikan penjelasan kpd pasien dan
keluarganya ttg bagaimana memilih utk
menyumbangkan organ dan jaringan tubuh
lainnya.
Standar HPK.11. (Tranplantation) RS
menyediakan pengawasan thd pengambilan
dan transplatasi organ dan jaringan.
DAFTAR ACUAN UNDANG UNDANG DAN
PERATURAN YANG BERLAKU:

1. UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik


Kedokteran
2. UU No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
HAK PASIEN (UU RS) Pasal 32

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang


berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.(1)
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar dan profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.(1.3)
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. (3)
7. Memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan
keinginannya dan kemampuan serta sesuai dengan peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
HAK PASIEN (UU RS)
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain.(2.1)
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.(1.2)
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.(2, 6)
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.(2,6)
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis sesuai kebijakan RS
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lain.
HAK PASIEN (UU RS)

14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam


perawatan di rumah sakit.(1.3)
15. Mengajukan saran perbaikan atas layanan Rumah Sakit .(3)
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.(1.1)
17. Menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar tanpa
mempengaruhi mutu pelayanan yang diterima.
18. Mengeluh pelayanan RS yg tdk sesuai standar pelayanan melalu
media cetak dan elektronik sesuai peraturan Per UU-an (3)
19. Mendapat ringkasan medis.
KEWAJIBAN PASIEN

1. Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di


rumah sakit.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang merawat.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan
perawat dalam pengobatannya.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan.
6. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan
kriminal selama dalam perawatan
7. Memenuhi hal-hal yang disepakati.
HPK 1 : HAK PASIEN

1.1. Pelayanan Kerohanian


1.2. Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien
1.3 Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik
pasien dari pencurian atau kehilangan.
1.4. Pasien dilindungi dari kekerasan fisik (tatib, pengawasan, CCTV)
1.5. Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
1.6. lnformasi tentang pasien adalah rahasia
HPK 1: RS Bertanggungjawab Untuk Memberikan Proses
Mendukung Hak Pasien dan Keluarganya Selama Dalam
Pelayanan
Penjelasan mengenai Hak & kewajiban pasien dan
keluarganya dilakukan oleh petugas pendaftaran
rawat jalan dan admisi rawat inap pada saat pasien
mendaftar
Disampaikan dengan bahasa dan cara yang dapat
dimengerti (lisan/ tertulis(Poster,Standing Banner,
Form Tatib))
Jika informasi tertulis/ lisan tidak memungkinkan
penerjemah (daftar penterjemah)
Edukasi Staf : TOT dan Sosialisasi
Poster
Standar HPK.1
RS bertangg-jwb utk memberikan proses yg mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam yan.

Regulasi RS :
Pedoman/panduan/Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga yang
mendukung dan melindungi hak pasien dan keluarga
Dokumen
Persetujuan pelepasan informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh diketahui keluarganya/ pihak lain (dapat
menjadi bagian dari persetujuan umum/general consent)
Implementasi
1. Pemahaman pimpinan RS tentang hak pasien dan keluarga sesuai
peraturan perundang-undangan
2. Pemahaman staf pelayanan atas hak pasien dan keluarga

17
KARS
CONTOH KALIMAT
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI (HPK 1. EP3)
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk


Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di
gunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya
oleh RS
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas
pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya , jamkesda, perusahaan
dan atau lembaga pemerintah lainnya
Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang
kepada RS untuk memberikan tentang data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
1.
2
3..

19
Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon terhadap
permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.

Elemen Penilaian HPK.1.1.


Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga
keluarganya (lihat juga PPK.3. EP 1 dan PP.7, EP 1) .
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
pasien
Elemen Penilaian HPK 1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon permintaan
yang bersifat rutin maupun kompleks yang berkenaan
dengan agama atau dukungan spiritual.
Rumah sakit berespon permintaan untuk keperluan
dukungan agama dan spiritual pasien
20
Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.

Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian

PROSES
1. Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan kepercayaan
pasien
2. Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesuai
permintaan pasien atau keluarga
3. Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian
(keagamaan atau spiritual)

21
Contoh : PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN

1. Pelayanan rohani dan bimbingan kerohanian harus


sesuai dengan agama/kepercayaan pasien
2. Rumah sakit berespon dan memfasilitasi kebutuhan
kerohanian pasien
3. Bimbingan kerohanian pasien harus dilakukan sesuai
dengan agama/kepercayaan pasien
4. Sebelum memberikan bimbingan keagamaan harus
melakukan identifikasi agama/kepercayaan pasien
5. Seluruh staf yang memberikan pelayanan pasien harus
memahami dan menjalankan kebijakan ini

22
Standar HPK.1.2.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

Elemen Penilaian HPK.1.2.


1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati
pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan transportasi.
1. Prosedur dan formulir keinginan privasi pasien
2. Pelaksaan yang memperhatikan privasi pasien
dlm anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian
terapi dan transportasi
24
CONTOH KALIMAT
IDENTIFIKASI PRIVASI
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)

KEINGINAN PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret
salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang
yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan
nama/profesi bila ada permintaan khusus):
Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi
khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus :

25
KARS
Penggunaan Gordyn
sebagai sekat antar
pasien
(HPK 1.2)
Standar HPK.1.3.
Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang
milik pasien dari pencurian atau kehilangan

Elemen Penilaian HPK.1.3.


1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung
jawabnya terhadap barang milik pasien.
2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab
rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien
tidak dapat melaksanakan tanggung jawabnya

28
Standar HPK.1.3.
Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang
milik pasien dari pencurian atau kehilangan

Regulasi RS tentang tanggung jawab


terhadap barang milik pasien.
SPO dan formulir penyimpanan
Proses Penyampaian informasi tentang
tanggung jawab RS terhadap barang milik
pasien
Proses perlindungan barang milik pasien
pada saat pasien tidak mampu bertanggung
jawab atas barang miliknya
29
CONTOH PERNYATAAN DALAM GENERAL
CONSENT..
BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI

Saya telah memahami bahwa rumahsakit tidak bertanggung jawab


atas semua kehilangan barang-barangmilik saya dan saya secara
pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya
membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang barang
tersebut kepada rumah sakit
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada
RS jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics
atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan

30
KARS
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik

Elemen Penilaian HPK.1.4


1. Rumah sakit mempunyai proses untuk
melindungi pasien dari kekerasan fisik
2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
3. lndividu yang tidak memiliki identitas
diperiksa
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
32
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik

Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :
1. Daftar pengunjung RS Diluar jam kunjungan

Proses
Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang
tidak mampu melindungi dirinya sendiri
Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya
Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi

33
CONTOH

CONTOH

KARS
Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
Elemen Penilaian HPK.1.5
1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat
juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di
identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).
3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses
perlindungan.

35
Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
Regulasi RS :
1. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik unt kelompok berisiko
2. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :
1. Daftar kelompok yang berisiko
Proses
Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko

Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak, individu yang cacat, lansia dan
kelompok lainnya

Pemahaman dan Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan

36
KARS
Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia
Elemen Penilaian HPK.1.6
1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan
tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi
yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan
pasien.

38
Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia

Regulasi RS :
1. Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi
pasien
Proses
1. Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses
untuk membuka rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam
peraturan perundang-undangan
2. Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang
bukan merupakan rahasia kedokteran
3. Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien

39
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

BAB III KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN


Pasal 4

(1) Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan
data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien;
b. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.
(3) Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien
telah meninggal dunia.

STAF DIATAS YG DALAM PENDIDIKAN BELUM MENGANGKAT SUMPAH/JANJI


SIMPAN RAHASIA PASIEN HARUS DI SUMPAH
40
KARS
UU No 29 tahun 2004: pembukaan informasi yang tidak
memerlukan persetujuan pasien pada keadaan-keadaan:

a) Untuk kepentingan kesehatan pasien


b) Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum,
misalnya dalam bentuk visum et repertum
c) Atas permintaan pasien sendiri
d) Berdasarkan ketentuan undang-undang,
misalnya UU Wabah dan UU Karantina

42
HPK 2 : RS Mendukung hak pasien dan keluarga
untuk turut berperan dalam proses perawatan

1. Kebijakan dan prosedur second opinion


2. Pasien dan keluarga mengerti bagaimanan dan kapan mereka
diberitahu mengenai kondisi medis, rencana tatalaksana dan
perawatan Pemberian Informasi
3. Pasien dan keluarga mengerti kapan dimintakan persetujuan dan
tata cara pemberian persetujuan.
4. Pasien dan keluarga mengerti hak mereka untuk turut
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan keperawatan.

1.
HPK 2 : RS Mendukung hak pasien dan keluarga
untuk turut berperan dalam proses perawatan

6. Pasien dan keluarga harus diberitahu ttg hasil perawatan dan


pengobatan serta alternatif pengobatan dan siapa yg akan
memberitahu.
7. Menginformasikan ttg hak pasien menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan konsekuensi serta tanggungjawab
atas keputusannya.
8. Menginformasikan alternatif perawatan atau pengobatan. (ACC 3.5,ME 1)
9. Menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi / menolak/ memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar sesuai budaya dan hukum (DNR)
HPK 2 RS Mendukung hak pasien dan keluarga
untuk turut berperan dalam proses perawatan

10. Mengerti dan memahami hak pasien utk mengeluh nyeri


dan menatalaksana dengan baik dan benar. (COP 6, COP 7.1, ME 1, AOP 1.7)
11. Memahami bahwa pasien kritis terkadang memiliki permintaan
unik.(COP.7)
12. Menghormati bahwa pasien kritis terkadang memiliki permintaan
unik. (masuk kedalam rencana keperawatan)
HPK 2
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk
TIDAK menimbulkan rasa takut untuk mencari second
opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik
didalam maupun diluar rs
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
KARS
KARS
Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan
bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana
mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan
dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan
pelayanan, bila mereka memintanya
Elemen Penilaian HPK.2.1
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan
mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bila perlu
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan
mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan
akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya .
4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya.
53
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran

Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

54
Standar HPK.2.1.1
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Materi wawancara
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan yang tidak terduga

55
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak
dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan

Elemen Penilaian HPK.2.2.


1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
APK.3.5, EP 2).
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

57
CONTOH FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN
PASIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama pasien/keluarga:
Tanggal lahir:
Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan
perawatan/pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang
atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga
akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri
Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi

58
KARS
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan
resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar

Regulasi RS :
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi

60
CONTOH
SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:


Nama :.
Taggal lahir:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi
kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas
pada staf layanan medis darurat
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Yang menyatakan Saksi Saksi

(.) (.) (..)

Sutoto KARS 61
FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)
Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit,
agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan
henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Nama pasien : ..
Tanggal lahir : .
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT
RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non
invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oat-obatan anati nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya atau
Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan
hasil yang tidak efektif
TANDA TANGAN DOKTER: .
Nama Lengkap:NIP/NIK: No Telepon:Tgl :..

62
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang
sesuai manajemen nyeri yang tepat

1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara


asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara akurat.

Regulasi RS :
1. Panduan manajemen nyeri
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
PP 7.1. Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan
dan martabatnya Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau
sekunder
63
NYERI DALAM STANDAR AKREDITASI
HPK
HPK 2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan
asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat.
AP
P 1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah
mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika
ada.
PP
PP .6. Staf mendapat pelatihan nyeri sehingga dapat melakukan
asesmen nyeri serta memahami dan melaksanakan tatalaksana nyeri
serta dapat mengedukasi nyeri kepada pasien dan keluarganyai

PP 7.1. Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal


mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya Intervensi
dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder

64
CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI
IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
P:
Q:..
R:
S:
T:

Scala Nyeri

Keterangan:
P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri
? Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam,
tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar
kemana ?
S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

65
Asesmen nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3
66
Wong Baker FACES Pain Scale
Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen
Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
23 = sedikit nyeri
45 = cukup nyeri
67 = lumayan nyeri
89 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
67
Standar HPK.2.5. END OF LIFE

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat


pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada
akhir kehidupannya
Elemen Penilaian HPK.2.5.
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian
mempunyai kebutuhan yang unik.
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapi
kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses
asuhan.

68
Standar HPK.2.5. END OF LIFE

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat


pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada
akhir kehidupannya

Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
Bukti dokmentasi
1. Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis

69
HPK 3 : Tata cara penyampaian komplain,
menghadapi konflik dan perbedaan pendapat ttg
tatalaksana pasien.

1. Pasien diiformasikan tata cara penyampaian komplain, konflik atau


perbedaan pendapat.
2. Komplain atau perbedaan pendapat ditindaklanjuti dan
diselesaiakan.
3. Ada kebijakan dan SOP Penangan Komplain ( Bertingkat C,B &
A)
Standar HPK.3
Regulasi RS :
Panduan dan SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga
Dokumen implementasi :
Bukti penjelasan dan catatan komplain
Bukti penanganannya dan Laporan penyelesaian komplain
Proses :
1. Proses penyampaian informasi bila pasien akan komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
2. Proses investigasi/.penelitian bila komplain
3. Proses analisis terhadap hasil investigasi/penelitian komplain
4. Keterlibatan pasien/keluarga dalam penyelesaian komplain
5. Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi
pelayanan

72
POKOK-POKOK PANDUAN KOMPLAIN
Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan
bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien
serta hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka
terima
Keluhan harus ditelaah dan bila mungkin diselesaikan.
Keputusan mengenai pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau
dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya.
Tetapkan cara-cara mencari solusi bila timbul dilema atas keluhan: Dilema ini dapat
timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut bisa
sulit sekali diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayanan
resusitasi atau membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Identifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan
bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi.
Susun Prosedur penyampaiaan konflik yang mendukung konsistensi pelayanan.
Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien

Elemen Penilaian HPK.4


1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya
serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati
di dalam proses asuhan.
2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak
pasien dan keluarga.

75
Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan

Proses
Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien/keluarga
dan penerapannya dalam pelayanan

Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien dan keluarga

76
Standard Hpk. 4

Staf rumah sakit di didik tentang peran mereka dalam


mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi
hak pasien.
Edukasi Staff : Sosialisasi & TOT
Standar HPK.5

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Leaflet hak dan tanggung jawab pasien
Proses
Pelaksanaan pemberian informasi tertulis
tentang hak dan tanggung jawab pasien
sesuai dg bahasa yg dipahami pasien
78
POKOK-POKOK KEBIJAKAN PENJELASAN HPK

Hak dan kewajiban pasien sesuai UU yang berlaku (UURS


dan UU praktik kedokteran)
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab
pasien diberikan kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang HPK juga ditempel atau bisa diperoleh
dari staf rumah sakit pada setiap saat.
Tersedia prosedur untuk menjelaskan kepada pasien
tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Dapat tersedia dalam berbagai cara komunikasi: lisan,
materi tertulis, video, demonstrasi/peragaan dan lain-lain.
Staf mengidentifikasi bahasa yang dipilih pasien

79
Standard HPK. 5

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan


bahasa yang dapat mereka pahami
Tertulis/ lisan dengan bahasa Indonesia (standing
banner, poster dan form tatib)
Daftar penerjemah bahasa daerah & bahasa asing
Utk pasien kebutuhan khusus: Kerjasama dengan yayasan
RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation

2. General & Informed Consent


HPK 6 : Informed Consent

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau


keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
STANDAR HPK.6 . INFORMED CONSENT

Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu


proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien

Elemen Penilaian HPK.6

1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent


dalam kebijakan dan prosedur.

2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur


tersebut.

3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan


prosedur.

83
Standar HPK.6
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

Dokumen
informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan

Proses
Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan
kedokteran

84
Persetujuan (Consent)
1. General consent (persetujuan Umum)
Persetujuan perawatan dan pegobatan
2. Informed consent

85
Sutoto KARS 86
DAFTAR TINDAKAN YG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Semua tindakan pembedahan dan tindakan invaisif


Semua tindakan anestesi & sedasi sedang dan dalam
Semua Pemberian darah dan produk/komponen darah
Semua pengobatan berisiko tinggi

Pemberian Darah dan Produk Darah


Whole blood
Trombosit
Wash erytrocite Trombopheresis
Pack red cell Human albumin :
Fresh frozen plasma Plasbumin
Liquid plasma Octalbin
Albuminar

CONTOH TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI YG PERLU
INFORMED CONSENT
Tindakan anestesi
Anestesi Umum Tindakan sedasi
Sedasi sedang
Anestesi Regional Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb
Anastesi Infiltrasi Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb
Anastesi Blok Sedasi dalam
Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb
Anastesi Spinal intramuskuler
Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena
Blok Epidural Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
Blok Pleksus Brakialis Mengunakan fentanil 0,5 1 ug/kgbb
Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb
Anestesia Paravertebral Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min
Blok Transakral (Kaudal)
Anastesi Regional Intravena

KARS
Standar HPK.6.1. PENJELASAN PENYAKIT, PENGOBATAN
DAN PEMBERI PELAYANAN

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
Dokumen:
Catatan pemberian informasi
Catatan penetapan DPJP dan data diri DPJP (RS
harus memiliki data diri DPJP: lamakerja,
pendidikan, fellowship, kursus dll)

89
CONTOH DALAM GENERAL CONSENT
Saya mengerti dan memahami bahwa:
Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang
yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
Saya Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk
persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi
Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit
yang bukan karyawan tetapi staf independen/tamu yang telah
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.
Jika diperlukan RS, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan
dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan saya
selama saya dalam perawatan di rumah sakit.

91
Standar HPK.6.2 . PENGGANTI PEMBERI PERSETUJUAN

Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-


undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat
memberikan persetujuan

92
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 6
(5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan
persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat
atau pengampunya

93
PENJELASAN DALAM INFORMED CONSENT
(PMK Nomer 209/2008)

94
PEMBERI PERSETUJUAN
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. (PMK
290/2008)pasal 1 nomer 7

Landasan hukum anak :


Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak >
= 18 tahun dianggap sudah bukan anak-anak.
Berdasarkan KUHP umur >= 21 th atau telah menikah
dianggap sebagai orang dewasa 95
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 6
(5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan
persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat
atau pengampunya

PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran


Sutoto KARS 96
HPK 6.3: General consent

Pernyataan dari pasien atau keluarga


maupun seseorang yang diberi kuasa oleh
pasien, setelah diberikan penjelasan oleh
Petugas pendaftaran di Unit Rawat Jalan
dan oleh Admisi di Ruang Rawat Inap.
General Consent
Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan
(GeneralConsent for Treatment) meliputi
1. Pernyataan telah diberi penjelasan ttg hak dan
kewajiban pasien.
2. Persetujuan terhadap
Pemeriksaan Fisik yang dilakukan oleh Perawat dan Dokter
Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).
Asuhan Keperawatan
Pemeriksaan laboratorium
General Consent
Pemeriksaan X-Ray
Pembiayaan /Jaminan Kesehatan
3. Pernyataan kesanggupan pembiayaan (tunai/
jaminan)
4. Privasi dan kerahasian penyakit pasien kepada
pihak Lain.
5. Persetujuan dirawat PPDS dgn Supervisi DPJP
6. Pernyataan tidak membawa barang berharga yg
tidak diperlukan selama perawatan.
Standar HPK.6.3. GENERAL CONSENT/PERSETUJUAN UMUM

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu


pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama
kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan
batas- batasnya.

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan umum dan
penjelasannya
Dokumen:
Formulir persetujuan umum

101
CONTOH GENERAL CONSENT UNTUK RS
PENDIDIKAN

Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur


eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat
dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya
Saya setuju untuk mengizinkan medis, keperawatan,
dan tenaga kesehatan lainnya dalam
pendidikan/pelatihan, kecuali diminta sebaliknya,
untuk hadir selama perawatan pasien, atau
berpartisipasi dalam perawatan pasien sebagai
bagian dari pendidikan mereka.

102
Standar HPK.6.4.
SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT TERTULIS

1. Sebelum operasi atau prosedur invasif


2. Sebelum anestesia termasuk sedasi yang
moderat dan dalam
3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah
4. Sebelum pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggi.

Mencatat ldentitas petugas yang memberikan


penjelasanan di dalam rekam medis pasien dan
tanda tangannya
Bila informed consent lisan juga harus dicatat

103
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis
pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed
consent yang khusus.

DOKUMEN
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang perlu informed
consent
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

104
Informed Consent
1. Informed Consent: lisan dan tertulis
2. Informed Consent secara tertulis wajib
terhadap tindakan yg mengandung resiko
tinggi
3. Informed Consent secara tertulis Formulir
4. Informed Consent secara Lisan Formulir
Edukasi
5. Persetujuan dimintakan sebelum tindakan
dilakukan dengan penjelasan terlebih dahulu
Informed Consent
6. Pemberi Informasi adalah Dokter yang akan
melakukan Tindakan (DPJP) dan dapat didelegasikan.
kepada dokter yang berkompeten tanggung jawab
pada DPJP
7. Penerima Informasi dan Pemberi Persetujuan ;
- Pasien yang kompeten: Dewasa 18 Tahun atau
telah menikah, tdk terganggu kesadaran/mampu
berkomunikasi, tdk mengalami kemunduran/penyakit
mental.
- Keluarga terdekat: suami atau istri, ayah atau Ibu
kandung, anak kandung dan saudara kandung,
pengampu.
Informed Consent
8. Bagi pasien dalam keadaan gawat darurat
tanpa pendamping maka untuk
menyelamatkan jiwa pasien tidak diperlukan
persetujuan tindakan kedokteran.
9 Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran
dilakukan sebelum tindakan kedokteran dan
harus tertulis.
10 Penolakan tindakan kedokteran dilakukan
setelah menerima penjelasan dan harus
tertulis.
Informed Consent
11. Saksi 2 (dua) orang 1 saksi dari Pihak pasien
dan 1 saksi dari RS
12. Apabila saksi dari Pihak Pasien tdk ada maka
dapat di wakili dari RS dan menuliskan alasannya.
13. Formulir disimpan dalam Rekam Medik.
Informed Consent Khusus
Hemodialisa (HD) :
HD kronik informasi & persetujuan tindakan pada awal tindakan
dan di ulang setiap 6 (enam) bulan kecuali bila menurut penilaian
dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang meningkatkan
risiko tindakan akan dilakukan pemberian informasi dan permintaan
persetujuan ulang.
Kemoterapi :
Informasi & persetujuan untuk tindakan Kemoterapi serial (siklus)
dilakukan setiap awal siklus kemoterapi kecuali bila menurut
penilaian dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang
meningkatkan risiko tindakan akan dilakukan pemberian informasi
dan permintaan persetujuan ulang.
Informed Consent Khusus
Radioterapi ;
Radioterapi serial (siklus) Informasi dan permintaan persetujuan
tindakan dilakukan setiap awal siklus kecuali bila menurut penilaian
dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang meningkatkan
risiko tindakan akan dilakukan pemberian informasi dan permintaan
persetujuan ulang.
Pemberian produk darah;
Pemberian informasi dan permintaan persetujuan tindakan
pemberian produk darah berulang, khususnya pada pasien
thalasemia dan hemofilia dilakukan pada pemberian produk darah
pertama kali dan akan di ulang setiap 6 (enam) bulan kecuali bila
menurut penilaian dokter DPJP terjadi perubahan kondisi pasien yang
meningkatkan risiko tindakan atau perubahan produk darah yang
diberikan akan dilakukan pemberian informasi dan permintaan
persetujuan ulang.
Informed Consent

1. Informed consent Pembedahan (termasuk tindakan


invasif diluar ruang operasi)( 203 )
2. Informed consent anestesi
3. Informed consent Transfusi darah
4. Informed consent Kemoterapi
5. Informed consent Radiologi
6. Informed consent Penelitian
7. Informed consent Transplantasi organ
8. General Consent
9. Informed consent Lisan (106)
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *


JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)


2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan

Tata Cara:
5 Tipe sedasi/anestesia
Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting.

6 Tujuan
7 Risiko dan Komplikasi

Prognosis:
8
Prognosis vital , prognosis fungsi dan prognosis kesembuhan

Alternatif & Risiko:


9
Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan

Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien


Perluasan tindakan
10
Konsultasi selama tindakan
Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah tandatangan
memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, tanggal lahir _____________,
laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan _____________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama ___________________________, tanggal lahir
_____________
laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
_____________, tanggal _________________ pukul ______
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)


Formulir Edukasi Terintegrasi (Baru)

Informed
Consent
Lisan
RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation

3. Penelitian

1. Akses penelitian
2. Informed consent
3. Komite yang mengawasi
HPK 7 : RS menginformasikan kepada pasien dan
keluarga ttg tata cara dan akses penelitian

1. Penelitian klinis atau uji klinis yg relevan dgn kondisi


kesehatannya.
2. Keuntungan yang didapat, ketidaknyamanan dan resiko yg
mungkin terjadi,
3. Kemungkinan alternatif perawatan lain.
4. Prosedur yg harus diikuti.
5. Penolakan terhadap keikutsertaannya dalam penelitian tdk akan
mempengaruhi pelayanan yg akan diberikan kepadanya.
6. Proses yg dilakukan RS dlm meninjau protokol penelitian.
7. Penimbangan risiko dan keuntungan penelitian terhadap subjek.
8. Proses mendapatkan perijinan penelitian.
9. Tata cara mengundurkan diri dari penelitian .
PFR 8 : Informed Consent Penelitian

1. Dimintakan sesuai dengan kebijakan dan


prosedur yg berlaku.
2. Didapatkan saat pasien memutuskan ikut serta
dalam penelitian klinis & uji klinis.
3. Didokumentasikan dalam rekam medik.
HPK 9 : Komite Pengawasan Penelitian

RS harus memililiki komite yang mengawasi


semua penelitian
Program kerja komite
Komite yg mengawasi penelitian

1. RS memiliki komite atau mekanisme lain yang


mengawasi seluruh penelitian yang ada
2. Pengawasan harus mempertimbangkan;
- untung dan rugi subjek penelitian
- proses penyediaan informasi yg terpercaya
dan aman mengenai penelitian.
3. Program kerja komite
RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation

4.Donor Organ

1. Informasi tentang tata cara donor organ dan


Jaringan lainnya
2. Pengawasan terhadap pengambilan dan
Transplantasi organ dan jaringan lainnya
PFR 10 : Informasi tentang Tata Cara
Donor Organ dan Jaringan lainnya

1. RS mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk


mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
(hati, mata dan ginjal)
2. RS menyediakan informasi yang mendukung pilihan
tersebut. Humas, Divisi terkait, Lembaga
HPK 11 : Pengawasan terhadap pengambilan dan
transplantasi organ dan jaringan

1. Kebijakan dan prosedur;


Penyediaan dan pendonoran organ. Pasien
Pelayanan transplantasi Penelitian/Pengobatan
2. Staf terlatih mengenai;
Sosialisasi, Pelatihan
Tim transplantasi (hati, mata dan ginjal)
3. Informed consent pada donor hidup
4. Bekerja sama dgn Organisasi dan tokoh masyarakat
untuk menghargai dan menerapkan pilihan untuk donor.
Informed consent
Daftar Panduan HPK
1. Panduan Pemenuhan Kebutuhan Privasi Pasien
2. Panduan Melindungi Harta
3. Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
4. Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)
5. Panduan Penolakan pengobatan
6. Panduan Informasi hasil pengobatan
7. Panduan menanggapi keluhan
8. Panduan pelayanan kerohanian pasien
DAFTAR YANG WAJIB DIMILIKI RS :

1. Daftar hak dan kewajiban pasien serta


keluarganya serta hak dan kewajiban RS
2. Daftar informasi apa saja yg berhubungan dgn
pelayanan yg boleh disampaikan kpd keluarga
atau pihak lain, dlm situasi tertentu
3. Daftar tindakan dan pengobatan yg memerlukan
persetujuan khusus. Dimana daftar tersebut
dikembangkan atas kerjasama dokter dan
profesional lain yg memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan
PELATIHAN / SOSIALISASI YANG DIADAKAN

1. RS harus melatih staf terkait agar kebijakan dan


prosedur serta panduan tentang hak pasien
dan keluarganya dipahami dan dapat dijalankan
dengan baik
2. RS harus melatih staf terkait agar kebijakan dan
prosedur tentang donasi organ agar staf
memahami isu & perhatian ttg donasi organ &
ketersediaan transplan (bila ada)
3. Sosialisasi dan implementasi seluruh pedoman,
kebijakan dan standar prosedur opersional
kepada seluruh staf yang terkait
Proses di RS
1. Mengidentifikasi, melindungi dan
meningkatkan HPK
2. Memberitahukan pasien tentang HPK
3. Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin,
dalam keputusan tentang pelayanan pasien
4. Mendapatkan persetujuan tindakan
(informed consent)
5. Mendidik staf tentang HPK
TERIMA KASIH