Anda di halaman 1dari 40

Vonny N. M, S. Kep. Ns., M.Kep.

,
CWCC
NURSING PROCESS

INTERVENSI
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN /NURSING KEPERAWATAN KEPERAWATAN
PLANNING

2
Rencana Keperawatan/
Nursing Care Planning
Suatu dokumen (tulisan tangan)
dalam menyelesaikan masalah,
menetapkan tujuan dan intervensi
Metode komunikasi Klien &
klg Askep
Harus sesuai Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) dan Standar
Operasional Prosedur (SOP).

3
Tujuan Perencanaan
7an administratif
Pembelajaran dlm membuat dokumentasi
Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan
Untuk membedakan tggjwb perawat dan
profesi lainnya
Menentukan klasifikasi klien

4
7an klinik
Memberikan perawatan scr individu pd klien
Sarana komunikasi dengan klien, klg & tenaga
kes. lain
Menentukan kriteria penanggulangan dan
evaluasi keperawatan
Sbg acuan dlm menentukan rencana tindakan
spesifik bagi klien

5
Langkah2 Perencanaan
1) Menentukan prioritas
2) Menentukan Tujuan
3) Menentukan kriteria hasil
4) Menentukan rencana tindakan
5) Dokumentasi

6
Menentukan prioritas
Perbedaan prioritas diagnosa dan
diagnosa yang penting
Prioritas diagnosa : jika masalah tidak
diatasidampak buruk pada status
kesehatan klien
Diagnosa penting : intervensi dapat
ditunda bbrapa saattanpa dampak
pada status kesehatan.

7
Kegiatan perencanaan

Penentuan Prioritas Diagnosa


1.

Penentuan Tujuan & Hasil yg


2. diharapkan

Menentukan Rencana
3. Tindakan

8
Penentuan tujuan dan hasil
yang diharapkan
Tujuan : hasil yang ingin dicapai untuk
mengatasi masalah diagnosis keperawatan
Komponen :
S (subyek)
P (predikat)
K (kriteria)
K (kondisi)
W (Waktu)
9
Cont

Kriteria hasil :
Spesifik (tidak menimbulkan arti ganda)
Measurable (dapat diukur) Hasilnya
dapat didengar dan dan dilihat
Achievable (dapat dicapai)
Realistis (dapat diprtggjwbkan scr ilmiah)
Time (ada batas waktu)
Mempertimbangkan keadaan dan
keinginan pasien
10
Contoh :
Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret

Tujuan
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan pada tanggal
5 september 2008

Kriteria hasil
Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan seperti
wheezing, rales atau ronchi
Frekwensi nafas 16-20x/m
Iramanya teratur
Pola pernafasan eupnea teratur
tidak terdapat batuk
Sianosis tidak ada
11
Penentuan rencana tindakan
Rencana tindakan harus memuat
Tanggal
Kata kerja yang dapat diukur, dilihat,
dirasa dan didengar
Subjek
Hasil
Target tanggal dan
Tanda tangan perawat

12
Pedoman Penulisan Kriteria Hasil
Berfokus pada klien
Singkat dan jelas
Dapat diobservasi dan diukur
Ada batas waktu
Realistik
Ditentukan oleh perawat dan
klien

13
Manifestasi Terhadap Respons Manusia

Penulisan kriteria hasil mencakup semua


respons manusia yang meliputi :
Kognitif (pengetahuan)
Afektif (emosi / perasaan)
Psikomotor (perilaku / tindakan)
Perubahan fungsi tubuh

14
Tipe instruksi perawatan dalam
rencana tindakan
Tipe diagnostik
Menilai kemungkinan klien kearah pencapaian kriteria hasil dengan
observasi secara lansung
4/9/2008, kaji ROM ekstremitas atas klien
Tanggal KK yg dpt diukur hasil subyek
pda tanggal 5/9/2008, ifah (tanda tangan)
Target waktu nama perawat

Tipe terapeutik
Menggambarkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara
lansung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah
kemungkinan masalah
4/9/2008, lakukan ROM pasif pada kaki kiri klien 4 kali sehari , ifah
(tanda tangan)
15
Cont..
Tipe penyuluhan
Digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dengan
membantu klien untuk memperoleh tingkah laku individu yang
mempermudah pemecahan masalah
4/9/2008 ajarkan klien menggunakan walker pada tanggal
5/9/2008, ifah (tanda tangan)

Tipe rujukan
Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer
dalam perawatan klien dalam anggota tim kesehatan
4/9/2008 konsul dengan ahli terpi fisik mengenai kemajuan klien
menggunakan walker pada tanggal 5/9/2008, ifah (tanda tangan)

16
17
Pelaksanaan/Implementasi
Melaksanakan berbagai strategi keperawatan
(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan
dalam rencana tindakan keperawatan
Perlu mempertimbangkan
Bahaya fisik dan perlindungan pada klien
Teknik komunikasi
Kemampuan dalam prosedur tindakan
Pemahaman tentang hak-hak pasien
Memahami tingkat perkembangan pasien

18
Tindakan keperawatan
Tindakan mandiri (independen)
Aktivitas perawat yang didasarkan pada
kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan
merupakan petunjuk atau perintah dari
petugas kesehatan lain
Tindakan kolaborasi
Tindakan yang didasarkan hasil keputusan
bersama seperti dokter dan petugas kesehtan
lain.

19
Bentuk implementasi keperawatan
Bentuk perawatan, pengkajian untuk mengidentifikasi
masalah baru atau mempertahankan masalah yang ada.
Pengajaran/pendidikan kesehatan pada pasien untuk
membantu menambah pengetahuan tentang kesehatan
Konseling pasien untuk memutuskan kesehatan pasien
Konsultasi atau merefer dengan tenaga profesional
kesehatan lainnya sebagai bentuk perawatan holistik
Bentuk penatalaksanaan secara spesifik atau tindakan
untuk memecahkan masalah kesehatan
Membantu pasien dalam melakukan aktivitas mandiri

20
21
Evaluasi
Tindakan intelektual untuk emnentukan
seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan implementasi sudah
berhasil dicapai
Suatu perbandingan yang sistematis pada
status kesehatan klien (Griffith &
Christensen, 1986)

22
Tujuan Evaluasi
Melihat kemampuan klien dalam mencapai
tujuan berdasarkan respons yang ada
terhadap intervensi keperawatan

23
Proses Evaluasi
1) Mengukur pencapaian 7an klien
2) Membandingkan antara data yang
terkumpul dg 7an (kriteria hasil)

24
Keputusan dari Evaluasi
1) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
(tujuan telah tercapai)
2) Meneruskan rencana tindakan (memerlukan
waktu lebih lama u/ capai 7an)
3) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
(tujuan sulit dicapai)
4) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah
ditentukan
25
Apa yang harus dilakukan?
1) Kaji ulang masalah
2) Buat kriteria hasil yang baru
3) Buat intervensi yang spesifik

26
Faktor yang Dievaluasi
Kognitif
Afektif
Psikomotor
Perubahan fungsi

27
Kognitif (Pengetahuan)
7an mengidentifikasi pgetahuan stlh diberikan
Heath Education. Cara evaluasi :
Interview
Recal knowledge; mengingat apa yang diajarkan
Komprehensif; menyatakan dg kata2 sendiri
Aplikasi fakta; pertanyaan simulasi keadaan
Kertas dan pensil
Evaluasi pengetahuan scr tertulis
28
Afektif (Status Emosional)
Ditulis dalam bentuk perilaku yang
menggambarkan emosi klien. Cara menilai
Observasi langsung (ekspresi wajah,
postur tubuh
Feedback dari staf kesehatan lain

29
Psikomotor
Hal ini lebih mudah diobservasi jika sudah
teridentifikasi pada kriteria hasil
Contoh : setelah diberikan HE pemberian
insulin maka klien mampu :
1) Memegang alat dan bahan dengan
benar
2) Memilih lokasi injeksi
3) Memasukkan jarum dengan sudut 90o
4) Mencabut jarum dengan benar
30
Perubahan fungsi tubuh dan gejala
Evaluasi gejala spesifik
Menentukan penurunan atau peningkatan
gejala yang mempengaruhi status
kesehatan
Cara mengevaluasi dengan interview atau
pemeriksaan fisik.

31
Macam Evaluasi
1) Proses (Formatif)
Fokus pada aktifitas askep
Dilaksanakan setelah implementasi
keperawatan
2) Hasil (Sumatif)
Fokus pd perubahan perilaku dan status
kesehatan
Dilaksanakan pd akhir implementasi secara
paripurna
32
Langkah evaluasi
Daftar tujuan pasien
Lakukan pengkajian apakah pasien dapat
melakukan sesuatu
Bandingkan antara tujuan dengan
kemampuan pasien
Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan
dapat tercapai

33
Komponen evaluasi
1) Menentukan kriteria, standar dan
pertanyaan evaluasi
2) Mengumpulkan data keadaan klien (new)
3) Membandingkan data thd kriteria dan
standar
4) Merangkum hasil dan membuat simpulan
5) Melaksanakan tindakan bdasar
simpulan.
34
evaluasi Evaluasi proses
Evaluasi hasil

35
Jenis evaluasi
Evaluasi formatif
Evaluasi yang dilakukan pada saat
memberikan intervensi dengan respon
segera
Kaji ROM ekstremitas atas klien
Hasil evaluasi ROM mengalami keterbatasan
dengan hasi pengkajian gerakan sendi
mengalami keterbatasan seperti pada fleksi
siku 100 derajat (normalnya 150 derajat),
fleksi pergelangan tangan 50 derajat
(normalnya 80-90 derajat, abduksi pada bahu
120 derajat (normalnya 180 derajat)

36
Lanju.t
Evaluasi sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi
dan analisis status pasien pada waktu
tertentu berdasarkan tujuan yang
direncanakan pada tahap perencanaan
Sebagai alat ukursuatu tujuan yang
mempunyai kriteria tertentu yang
membuktikan apakah tujuan tercapai, tercapai
sebagian atau tidak tercapai

37
Lanjut
Tujuan tercapai
Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah
menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai
dengan kriteria yang telah ditetapkan
Tujuan tercapai sebagian
Apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan
sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau
penyebabnya
Tujuan tidak tercapai
Apabila tidak menunjukkan adanya perubahan kearah
kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan.

38
contoh
Dx : bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan : klien mampu mengeluarkan sekresi
tanpa bantuan tanggal 5/9/2008
Evaluasi tanggal 5/9/2008
S : sekarang saya membatukkan keluar dahak dalam
dada saya
O : paru-paru bersih pada auskultasi
A : gangguan bersihan jalan nafas sudah teratasi
(tujuan tercapai)
P : kunjungan rumah dihentikan

39
40