Anda di halaman 1dari 16

Novita Amelia

Nama : Tn.S
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pujud, Rohil
Pekerjaan : tukang bangunan
No.RM : 39 46 58
Nyeri Kepala Dan Tangan Post Jatuh Dari
Ketinggian
PBM via IGD rujukan puskesmas pujud dengan keluhan cedera
kepala dan nyeri pada kedua tangan setelah jatuh dari
ketinggian 2 lantai jam 7 pagi. Awalnya pasien terpeleset dari
bangunan tinggi kemudian jatuh dengan mekanisme pasien
menahan berat badan dengan tangan juga kepala terbentur
tanah dan material bangunan lainnya, pasien mengeluhkan
nyeri hebat pada kepala, kepala bengkak, memar pada kening
sehingga tampakan mata menjadi cekung kedalam. Pasien
juga mengeluhkan nyeri pada dada bagian depan namun
tidak terdapat adanya luka, tulang punggung juga terasa
nyeri dan tdk ada luka, pasien juga mengelukan kedua
tangan tidak dapat digerakkan dan terdapat luka terbuka
pada kanan bawah, tangan kiri terasa bengkak dan nyeri.
Setelah kejadian pasien tdak ada pingsan, muntah (-), namun
terdapat keluar darah segar dari telinga dan hidung. Mata
lebam kanan lebih lebam.
Belum pernah jatuh sebelumnya
Belum pernah riwayat patah tulang dan cedera kepala
sebelumnya
Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal
Riwayat HT
DM
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit paru dan jantung disangkal
Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami hal
serupa.
Pasien seorang tukang bangunan
Saat bekerja pasien tidang menggunakan Alat
pelindung diri berupa helm, ataupun tali
pengaman saat berada di ketinggian
Pasien perokok aktif, minum alkohol (+)
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : komposmentis
GCS : 15, E=4 V=5 M=6

Vital Sign
Respirasi: 24 kali/menit
Nadi : 110 kali /menit
Suhu : 37,5 C
SpO2 : 100%
Kepala: hematom pada daerah frontal, konjungtiva anemis -/-, Sklera
ikterik -/-, refleks cahaya (+/+) pupil isokor, bibir kering (-),
sianosis (-), pembesaran KGB(-)
Status lokalis : tampak pembengkakan pada kepala bagian frontal,
parietal, hematom +, mata tampak cekung dan hematom pada area
mata sebelah kanan lebih berat
THORAX
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan-
kiri, retraksi dinding dada (-), scar (-), jejas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) , krepitasi (-) vokal fremitus kiri =
kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar (-), penonjolan pada
perut kanan bawah (-), jejas (-)
Auskutasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, defans muskular (-), Nyeri tekan (-), Nyeri Lepas
(-)
Perkusi : Timpani (+)

Extremitas :
Superior :Status lokalis
Dextra :
Look : tampak luka terbuka pada regio antebracii distal, tulang yang
fraktur tidk ditutupi jaringan lunak dengn ukuran panjang 3 cm
lebar 2 cm fraktur jenis komunitif dengan tulang menembus kulit
luar, edema (-), hematom (-), perdarahan pasif(+)
Tampak pembengkakan pada antebracii distal sinistra , krepitasi (+)
tangan bengkok luka terbuka (-),
Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)
Fraktur 1/3 distal os radius dan ulna
bilateral
Tidak tampak garis fraktur
Vertebrae dalam batas normal
Gol. Darah :A
Hb :14,1 gr/dl
Leukosit : 14.600 mm3
Trombosit : 214. 000 mm3
Hematokrit : 40 %
Eritrosit : 4760.000 mm3
Masa perdarahan : 3
Masa pembekuan : 3
Faal hati :
SGOT :68 mg/dl
SGPT : 31 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
HI dengan GCS 15
Fraktur terbuka radius ulna dextra grade IIIb+
fraktur tertutup radius ulna sinistra
Pembersihan luka
Pemasangan bidai
Ketorolac 10 mg
Cefixim 1 gr
Gentamisin

Rencana pemasangan orif