Anda di halaman 1dari 26

Manajemen cedera

kepala
Kasus
Seorang pria berusia 37 tahun dengan riwayat atrial fibrillation,
dan dalam terapi Coumadin ditabrak oleh motor. Saat tiba
dirumah sakit, didapatkan GCS pasien 5, tekanan darah 112/63
mmHg, HR 60x/menit, RR18x/menit. Pasien mendapat transfusi
fresh frozen plasma dengan PT 36,5 detik dan aPTT 35 detik.
Hasil CT scan menunjukkan ada bifrontal contusions dan
hematoma intracerebral yang meluas di daerah frontal kanan.
Pasien dibawa ke ruang operasi untuk menjalani cranioektomi
bifrontal untuk evakuasi lobus frontalis anterior dan hematoma
intraserebral frontal.
Cedera Kepala
Cedera kepala primer
Cedera kepala sekunder
Apakah tipe cedera intrakranial
yang paling mungkin terjadi pada
pasien ini?
Pada pasien dengan defisit neurologis yang jelas, cedera intrakranial
yang paling mungkin terjadi adalah contusio cerebral.
Biasanya merupakan cedera yang difus atau multifocal yang
menyebabkan gangguan pada sawar darah otak sehingga
menyebabkan edema pada otak.
edema pada otak dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan
menurunkan ambangan batas tekanan darah sistemik yang
menyebabkan iskemia cerebral.
Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan herniasi cerebral
dapat menyebabkan rusaknya jaringan otak.
Faktor penentu TIK
Rongga intrakranial merupakan suatu struktur yang kaku
dengan kapasitas pengembangan yang minimal.

Terdiri atas 3 kompartemen yaitu darah, LCS dan parenkim


otak.

Tekanan intrakranial normal berkisar 5 sampai 15 mmHg.


Volume otak orang dewasa normal 1400 ml, cairan LCS 75
sampai 100 ml dan volume darah otak sekitar 150 ml.
Terbagi atas

Ringan (GCS 13-15) (80%)

Sedang (GCS 9-12) (10%)

Berat (GCS < 9) (10%)

Penurunan GCS lebih dari 3 poin merupakan indikasi gangguan


neurologis yang berat.
Pemeriksaan Evaluasi
A. Airway Patensi saluran napas ? Obstruksi ?
Suara tambahan ?
B. Breathing Apakah oksigenasi Rate dan depth
Efektif? Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi Pulse rate dan volume
Adekuat ? Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability Apakah ada kecacatan Tingkat kesadaran-
( status neurologis ) neurologis? menggunakan sistem
GCS atau AVPU.
Pupil (besar, bentuk,
reflek cahaya,
bandingkan kanan-kiri)
E. Exposure Cedera organ lain? Jejas, deformitas, dan
(buka seluruh pakaian) gerakan ekstremitas.
Evaluasi respon terhadap
perintah atau rangsang
Primary Survey
Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi

Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh
hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila
perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan
persiapan intubasi atau tracheostomi
Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200 atau Spo2 >97
% ),
Pasang collar neck
Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-tanda
pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..
Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari
penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.
Ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan
atau gagal jantung, manitol 20% 1g/kgbb dalam 20 menit-30 menit.
Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti.
Awasi depresi nafas, dilanjutkan fenitoin 15-20 mg/kgBB dalam 100 cc NS 0,9%
Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan
euvolume,pemasangan CVP atas indikasi
Pemeriksaan laboratorium
Hematologi rutin, GDS, AGD, Fungsi hati, Fungsi ginjal,
Anamnesis
Pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir,
alergi
Pemeriksaan fisik umum dan neurologis
Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine
Pemeriksaan radiologis
CT scan kepala, foto thorax, foto cervical, CT abdomen, foto pelvis
Pemeriksaan refleks batang otak.
Pasang ICP monitor,
Pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien
yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi
intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat
operasi emergensi
Penggunaan Manitol
Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat.
Manitol dapat menurunkan TIK dengan cara menarik cairan ke
dalam ruangan Intra vaskular (TIK me CBF dan CPP me).

Manitol merupakan suatu diuretic osmotic dengan konsentrasi


20 % dan dapat diberikan dengan dosis 1 g / kg Bb dan dapat
ditingkatkan hingga 1.5 g/kgBB bila dosis awal tidak efektif,
dihabiskan dalam waktu 20-30 menit.
Sebelum memberikan manitol harus dilakukan pemeriksaan
darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, dan elektrolit darah.
Penghitungan osmolaritas awal darah dilakukan sebelum
pemberian manitol. Dan harus terpasang foley kateter untuk
pengukuran diuresis.
Efek samping manitol
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan asidosis (dengan dosis tinggi)
Kejang
Nyeri kepala
Gagal ginjal akut
Perubahan Natrium dan Kalium apakah yang
dapat terjadi pada pasien dengan cedera kepala?

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipokalemia
Selain GCS, apakah yang dapat dilakukan untuk
mengevaluasi fungsi neurologis?

GCS menilai aktivitas spontan


Evaluasi neurologis yang lebih lanjut termasuk pemeriksaan
pupil, pemeriksaan refleks batang otak pada pasien yang tidak
sadar
Pupil midriasis maksimal yang tidak berespon terhadap cahaya
merupakan prognosis buruk sedangkan pupil midriasis
unilateral pada terjadi pada hematoma yang bertambah besar.
Pasien yang mengalami koma dalam sehingga tidak mampu
membuka mata spontan harus dievaluasi refleks batang
otaknya. Salah satunya dengan melakukan oculocephalic
refleks (Dolls eye maneuver) dan oculovestibular refleks (tes
kalori).
Apakah peran CT scan pada evaluasi awal
pasien dengan cedera kepala?
Bila pasien sempat mengalami hilang kesadaran atau bila GCS
kurang dari 15, CT scan kepala harus dilakukan.

Indikasi tindakan bedah hematoma intrakranial yang


menyebabkan kompresi ventrikel atau midline shift lebih dari
5 mm.

Sebaliknya, tidak adanya massa atau kompresi ventrikel


merupakan indikasi untuk manajemen konservatif.
Apakah peran dari monitoring tekanan
intrakranial pada manajemen pasien dengan
cedara kepala?
Monitoring tekanan intrakranial diperlukan untuk optimalisasi
manajemen tekanan darah karena tekanan perfusi cerebral
dapat dihitung dengan mengukur Mean Arterial
Pressure(MAP) dan tekanan intrakranial / ICP.
Monitoring ICP dapat digunakan untuk mendeteksi dini
hematoma yang meluas
Pada pasien ini monitoring ICP merupakan hal yang tepat
karena pasien mengalami cedera kepala berat dengan hasil CT
scan kepala yang abnormal.
Bagaimana cara memastikan cervical
vertebrae pasien ini aman?
Pasien diperiksa secara hati-hati, dilakukan palpasi pada
vertebrae cervical dan bagian yang lunak atau lemah harus
dicari.
Pada pasien yang tidak kooperatif atau tidak sadar, segmen
cervical harus dianggap tidak aman, bahkan bila gambaran
radiologis normal.
Jika gambaran radiologis normal, status mental normal, dan
pasien tidak mengalami gejala maka pemeriksaan dapat
dianggap dalam batas normal.
Apakah keuntungan dari intubasi dini
pada pasien ini?
Intubasi endotrakeal tidak hanya memberikan airway yang
aman namun juga memberikan keuntungan lain yaitu dapat
melakukan hiperventilasi pada pasien yang dapat menurunkan
tekanan intrakranial.
Pasien dengan trauma pada daerah wajah dapat mengalamai
bengkak dan distorsi anatomi sehingga mempersulit intubasi
yang dilakukan berikutnya.
Pasien dengan GCS kurang dari 8 membutuhkan intubasi dan
ventilasi terkontrol untuk menurunkan tekanan intrakranial dan
memproteksi airway.
Laringoskopi direk dan muscle relaxan harus diikuti dengan
stabilisasi dengan bantuan seorang asisten, dengan dianjurkan untuk
pemakain collar neck untuk membantu stabilisasi.
Pilihan lain adalah dengan intubasi fiberoptik pada pasien sadar,
namun pasien harus kooperatif.
Fraktur mid face dan basis kranii merupakan kontraindikasi untuk
intubasi nasal karena ada resiko intubasi masuk pada rongga
intrakranial.
Preoksigenasi dan memastikan airway aman dengan pergerakan
cervical minimal harus dilakukan, sambil berhati-hati dan mencegah
resiko regurgitasi dan aspirasi pada pasien yang lambungnya masih
penuh.
Haruskah metode hiperventilasi digunakan pada pasien
ini?

Telah direkomendasikan agar hiperventilasi digunakan secara


selektif dan bukan secara rutin.
Hiperventilasi mungkin diperlukan untuk menurunkan ICP atau
hipertensi intrakranial yang refrakter terhadap pengobatan
lainnya seperti manitol untuk drainase cairan cerebrospinal.
Jika pemantaun terhadap tekanan intracranial ada dalam
ruang operasi, maka hiperventilasi dapat digunakan untuk
menurunkan tekanan intrakranial menjadi 20 mmHg
Hiperventilasi Hipocapnia (PaCO2 ) Vasokonstriksi otak
Pe CBF pe volume darah otak pe TIK. Terapi
hiperventilasi menunjukkan keuntungan pada cedera otak
dengan berbagai mekanisme yaitu :
Penurunan asidosis otak
Peningkatan metabolisme otak
Perbaikan tekanan darah dari aliran darah otak Hiperventilasi
Pe TIK dan pe CPP
Peningkatan perfusi pada area otak yang iskemia
Apa yang harus dilakukan dengan pemberian
cairan intravena? Haruskah kortikorsteroid
diberikan secara empiris?
Begitu pasien sampai ke ruang operasi, transfusi PRC harus
diberikan untuk mempertahankan CVP bersamaan dengan
pemberian larutan kristaloid atau koloid dalam jumlah yang
cukup untuk menggantikan kehilangan darah.
Kortikosteroid telah terbukti efektif dalam mengurangi edema
kortikal yang terkait dengan tumor otak dan abses, namun
pada studi prospektif yang mengevaluasi khasiatnya pada
trauma kepala telah gagal untuk menunjukkan manfaat apa
pun dan kadang-kadang dikaitkan dengan komplikasi seperti
sepsis
Pemberian cairan hipertonik?
Cairan hipertonik telah terbukti mengurangi ICP bahkan ketika
pilihan seperti barbiturat dan manitol tidak dapat digunakan.
Cairan hipertonik tidak mengganggu fungsi ginjal
dibandingkan dengan pemberian manitol
Biasanya, larutan saline 3% diberikan dengan kecepatan 75
sampai 150 mL per jam sedangkan bolus 250 mL diberikan
pada terapi aggresive.
Apakah tindakan anestesi yang harus dihindari dalam
situasi ini? Dan manakah tindakan yang lebih dipakai
dalam situasi ini?

Induksi intravena (misalnya: Thiopental, etomidate, dan


propofol) kecuali ketamin dikenal karena efek vasokonstriksi
merupakan pilihan yang masuk akal jika kestabilan
hemodinamik dipertahankan.
Teknik anestesi intravena secara total (TIVA) mungkin dapat
dilakukan. Sebagai contoh, infus propofol atau thiopental
untuk tindakan kraniotomi.
Opioid dapat bertindak sebagai vasodilator serebral dan
meningkatkan tekanan intrakranial. Vasodilatasi serebral
langsung telah dikaitkan dengan peningkatan tekanan
intrakranial yang tampak setelah pemberian morfin dan
fentanil.
Apa peran profilaksis antikonvulsi dalam
manajemen perioperatif trauma kepala

Disarankan 1 minggu setelah cedera kepala


Fenitoin terbukti efektif untuk kejang pasca trauma karena
belum terbentuk fokus epilepsi.
Dosis loading untuk dewasa 15-20 mg/kgBB dalam 100 cc NS
0,9% dengan kecepatan infus maksimum 50 mg/menit.Pada
pasien pediatri dosis loading fenitoin yang direkomendasikan
10-20 mg/kgBB, diikuti dosis rumatan 5 mg/kgBB/hari dibagi
dalam 2-3 dosis