Anda di halaman 1dari 25

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIZAR, MATARAM

SEMESTER V, TA 2013/ 2014


MODUL PENELITIAN KESEHATAN
KULIAH : UJI DIAGNOSTIK
DOSEN : dr. INDRADJID, MS
WAKTU : JANUARI 2014
PENGUKURAN DALAM PENELITIAN
- Pengukuran adalah proses kuantifikasi terhadap hasil observasi dengan
memperhatikan referensi tertentu dan dinyatakan dalam unit yang
dianggap baku.
- Pengukuran memerlukan alat ukur yang harus memenuhi persyaratan :
Validitas = kesahihan
Reliabilitas = keandalan
- Reliabilitas pada pengukuran yang berulang-ulang akan memberikan
hasil yang sama atau hampir sama. Ada 3 ( tiga ) variabilitas yang
mempengaruhi pengukuran :
Variabilitas pengamat
Variabilitas subyek
Variabilitas instrumen
- Validitas menunjukkan ketepatan alat ukur dalam menyatakan apa
yang seharusnya diukur, misal : timbangan adalah alat yang valid
mengukur berat badan.
- Validitas dipengaruhi oleh bias pengukuran yang disebabkan oleh :
Bias pemeriksa
Bias subyek
Bias instrumen
- Yang diukur dalam penelitian disebut variabel yaitu atribut atau
karakteristik yang dapat berubah atau bervariasi, dapat
dinyatakan dalam suatu nilai atau kategori.
- Variabel variabel yang diukur akan menghasilkan suatu set
data.
- Jenis data atau jenis variabel akan menentukan metode analisis
statistik yang akan digunakan. Ada 2 (dua) kelompok jenis data
(=skala data) :
1. KATAGORIKAL = diskret = kualitatif
misal : - mortalitas (mati / hidup)
- morbilitas = (sakit / sehat)
2. KONTINU = KUANTITATIF = METRIK
misal : - tinggi badan (cm)
- kadar Hb (mg/dl)
- tekanan darah (mmHg).
- Skala data katagorikal dibagi dua, nominal dan ordinal.
- Nominal : merupakan katagori yang diberi nama, misal :
Morbilitas (mati/hidup)
Morbiditas ( sakit / sehat)
Tekanan darah (hipertensi / normotensi)
- Ordinal : merupakan katagori yang dapat diurutkan, misal :
Stadium kanker (I / II / III)
Status ekonomi (miskin / menengah / kaya)
- Variabel KONTINU terdiri dari :
Interval : tidak ada nilai nol absolut
Rasio : memiliki nilai absolut.
- Dalam mengukur validitas alat ukur (instrument) dikenal
terminologi validitas kriteria (criterion validity) yang
menunjukkan sejauh mana suatu alat ukur berkorelasi dengan
alat ukur yang dianggap sebagai standar baku emas. Hal ini
berguna dalam penelitian epidemiologi untuk uji diagnostik dan
skrining
UJI DIAGNOSTIK
Pada masa lalu diagnosis penyakit ditegakkan semata-mata dengan
pemeriksaan klinis, yang masih menimbulkan keraguan apabila
gejala-gejala klinis yang muncul kurang jelas atau kurang khas.
Kemudian berkembang pelbagai pemeriksaan penunjang atau uji
diagnostik, mulai dari pemeriksaan laboratorium sederhana sampai
pemeriksaan yang canggih. Tidak dapat dipungkiri bahwa
diperlukan berbagai jenis uji diagnostik untuk menegakkan
diagnosis pada sebagian besar kasus. Idealnya uji diagnostik
memberi hasil positif pada subyek yang sakit dan memberi hasil
negatif pada subyek yang sehat, tetapi hal semacam ini sulit
ditemukan sehingga pada setiap uji diagnostik terdapat
PROBABILITY hasil pemeriksaan positif semu (false positive) dan
negatif semu (false negative) serta hasil positif benar dan negatif
benar.
DIAGRAM PROBABILITY
Cancer Mamma (%) pada contoh kasus seorang wanita, umur 54
tahun yang pada pemeriksaan fisik (palpasi) tidak ditemukan cancer
mamma, selanjutnya hasil positif pada pemeriksaan radiologi
(mammogram) dan selanjutnya hasil positif pemeriksaan PA dari
sediaan biopsi kelenjar mamma.
Pada kasus ini probability cancer mamma dengan tiga jenis
pemeriksaan diagnostik palpasi-radiologi-PA) bergerak dari 0,3%
kearah 64%.
Sir William Osler (1921) :
Variability is the law of life. As no twofaces are the same so no two
bodies are alike, and no two individuals react alike and behave alike
under the abnormal conditions which we know as disease ...
So probability is the guide of life
TUJUAN UJI DIAGNOSTIK
A. Untuk menegakkan diagnosa penyakit atau menyingkirkan
menderita penyakit tertentu. Untuk maksud ini perlu dipahami
SENSITIVITAS dan SPESIFISITAS dari uji diagnostik.
1. SENSITIVITAS adalah kemampuan suatu uji diagnostik untuk
mendeteksi adanya penyakit dengan menghitung proporsi subyek yang
sakit dari hasil uji diagnostik positif benar dibandingkan dengan seluruh
subyek yang sakit (positif benar + negatif semu).

HASIL BAKU EMAS SENSITIVITAS = A/(A+C)


TABEL 2 x 2 SPESIFISITAS = D/(B+D)
YA (+) TIDAK (-) JUMLAH
NP + = A/(A+B)
HASIL UJI YA (+) A B A+B NP - = D/(C+D)
DIAGNOSTIK
BARU TIDAK (-) C D C+D
A+C B+D A+B+C+D
2. SPESIFISITAS adalah kemampuan uji diagnostik untuk
menentukan bahwa subyek yang diperiksa tidak
menderita penyakit (sehat) dengan menghitung
proporsi hasil diagnostik negatif benar dibandingkan
seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif
semu).
Dalam tabel 2 X 2, adalah D/(B+D).
B. UNTUK TUJUAN SKRINING
Skrining dilakukan untuk mencari subyek yang sakit tetapi belum
menunjukkan gejala klinis yang jelas (asimtomatik), sehingga dapat
segera dilakukan pemeriksaan lanjutan agar diagnosis dini dapat
ditegakkan. Beberapa kriteria untuk skrining :
1. Prevalensi penyakit cukup tinggi (relatif tinggi).
2. Penyakit tersebut menunjukkan morbiditas atau mortalitas yang
bermagna apabila tidak diobati.
3. Tersedia tata laksana pengobatan yang efektif untuk mengubah
perjalanan penyakit tersebut.
4. Pengobatan dini harus menunjukkan manfaat yang lebih bila
dibandingkan dengan pengobatan kasus yang lanjut.
Contoh skrining yang baik adalah uji tuberkulin pada anak, karena dapat
memenuhi ke 4 kriteria tersebut diatas.
C. UNTUK TUJUAN MONITORING PENGOBATAN PASIEN
Uji diagnostik dapat dilakukan berulang-ulang untuk :
1. Memantau progresi penyakit.
2. Mengidentifikasi komplikasi.
3. Mengetahui kadar terapi suatu obat.
4. Menetapkan prognosis.
5. Mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yang tak terduga.
D. UNTUK TUJUAN STUDI EPIDEMIOLOGI
Sering digunakan pada survei untuk menentukan prevalens dan insidens
(studi kohort).
PRINSIP DASAR UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostik baru harus memberi manfaat yang lebih dibanding uji
diagnostik yang sudah ada, antara lain :
1. Nilai diagnostiknya tidak jauh berbeda dengan nilai uji diagnostik standar
(baku emas).
2. Memberi kenyamanan yang lebih baik bagi pasien.
3. Lebih mudah atau lebih sederhana, atau lebih cepat dan murah.
4. Dapat mendiagnosis pada fase yang lebih dini (asimtomatik).
Baku emas merupakan standar pembuktian ada atau tidaknya
penyakit pada pasien dan merupakan sarana diagnostik terbaik
yang ada (meskipun bukan yang termurah atau termudah). Baku
emas yang ideal akan selalu memberi nilai positif pada subyek
dengan penyakit dan akan selalu memberikan nilai negatif pada
subyek tanpa penyakit.
Dalam praktek hanya sedikit baku emas yang ideal, sehingga sering
dipakai uji diagnostik terbaik sebagai baku emas (sensitivitas dan
spesifisitas yang tertinggi).
Uji Diagnostik mempunyai variabel prediktor (yaitu hasil uji
diagnostik) dan variabel akhir atau outcome (yaitu sakit atau tidaknya
pasien), yang ditentukan oleh pemeriksaan dengan baku emas (lihat
tabel 2 X 2 diatas).
Oleh karena uji diagnostik selalu berbentuk tabel 2 X 2, maka skala yang
dipakai adalah skala dikotom (yaitu sakit-tidak sakit atau normal-
abnormal) dan bila hasil uji berskala ordinal atau numerik, maka harus
dibuat titik potong (cut-off point) untuk menentukan apakah hasil
tersebut normal atau abnormal (skala dikotom).
Menentukan cut-off point harus dilakukan secara hati-hati karena
akan berpengaruh terhadap sensitivitas dan spesifisitas suatu uji
diagnostik. Perlu juga diperhatikan kepentingan uji diagnostik
tersebut dalam keadaan sebenarnya yakni apakah untuk
kepentingan menegakkan diagnosis ataukah lebih penting untuk
menyingkirkan adanya penyakit. Caranya adalah dengan
memperhatikan positif semu dan negatif semu. Bila ingin
menghindari positif semu, maka spesifisitas harus dipertinggi,
sedangkan bila ingin menghindari negatif semu maka sensitivitas
dipertinggi dengan cara menetapkan cut-off point yang rendah.
ROC (RECEIVER OPERATOR CURVE) merupakan suatu cara untuk
menentukan cut-off point dalam suatu uji diagnostik. Dalam
grafik ini akan memperlihatkan tawar-menawar antara
sensitivitas (ordinal y) dan spesifisitas (absis x). Bila sensitivitas
ditingkatkan akan menyebabkan menurunnya spesifisitas,
demikian pula sebaliknya.
Sebagai patokan adalah garis diagonal ordinat-y dan absis-x.
Cut-off point terbaik adalah titik terjauh disebelah kiri dan atas
garis diagonal.
Uji diagnostik tidak hanya tergantung kepada sensitivitas dan
spesifisitasnya saja, tetapi juga pada prevalens penyakit
dalam suatu populasi yang akan diteliti. Apabila prevalens
rendah, kecil kemungkinan seseorang dengan hasil uji
diagnostik positif memang menderita penyakit tersebut, atau
berarti nilai positif semunya sangat tinggi. Dalam hal
prevalens rendah, suatu uji yang spesifik lebih penting
dibandingkan uji yang sensitif, tetapi sebaliknya bila
prevalens yang tinggi lebih penting memilih uji yang sensitif.
Pada seorang subyek, prevalens penyakit disebut prior
probability, yakni probabilitas berdasarkan ciri
demografis dan klinis, bahwa seseorang mungkin
menderita penyakit. Prior probabilitas diperkirakan lebih
dahulu (dari literatur), sebelum dilakukan uji diagnostik,
misalnya :
1. Prior probablitias sindroma nefrotik pada seorang anak
sekolah (demografis) yang sehat (klinis) hanya 1%.
2. Prior probabilitas hiperkolesterolemia pada orang tua
(demografis) yang gemuk (klinis) adalah 80%.
Setelah hasil uji diagnostik ditentukan normal atau
abnornal, maka tugas seorang klinikus adalah
menentukan ada tidaknya penyakit dengan cara mencoba
menjawab pertanyaan berikut :
1. Bila suatu uji diagnostik positif, berapa kemungkinan atau
probabilitas subyek tersebut menderita penyakit disebut
Nilai Duga Positif (ND+ atau NDP) adalah perbandingan antara
subyek dengan hasil uji POSITIF BENAR dengan subyek positif
benar plus positif semu (dalam tabel 2 X 2 A/(A+B))
2. Bila suatu uji diagnostik negatif, berapa probabilitas subyek
tersebut tidak menderita penyakit disebut sebagai Nilai
Duga Negatif (ND- atau NDN) adalah perbandingan antara
subyek dengan hasil uji NEGATIF BENAR dengan subyek
negatif benar plus negatif semu (dalam tabel 2 X 2
D/(C+D)).
Nilai duga (predictive value) ini disebut juga sebagai POSTERIOR
PROBABILITY karena ditetapkan setelah hasil uji diagnostik
diketahui dan nilai ini sangat berfluktuasi tergantung pada
prevalens penyakit, sehingga disebut bagian yang tidak stabil dari
uji diagnostik karena melibatkan informasi mengenai uji pada
subyek dan populasi yang diuji, maka nilai prediksi merupakan
ukuran manfaat klinis secara keseluruhan. Dalam praktek sehari-
hari terdapat perbedaan antara prevalens dimasyarakat dan di
rumah sakit, walaupun dirumah sakit rujukan. Lebih sulit lagi,
biasanya penelitian uji diagnostik dilakukan terhadap jumlah yang
sama antara subyek yang sakit dan subyek yang sehat atau
prevalens sebesar 50% yang jauh lebih besar bila dibandingkan
dengan keadaan sebenarnya (dimasyarakat/di Puskesmas/di
Rumah Sakit)
Jadi dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tetap, harus
berhati-hati dalam menafsirkan suatu uji diagnostik pada
populasi yang berbeda, misalnya uji diagnostik terhadap
keganasan pada benjolan di kelenjar tiroid bila ditemukan di
Poliklinik TUMOR akan berbeda maknanya bila ditemukan di
Puskesmas.
LIKELIHOOD RATIOS (LR)
Adalah ratio antara probability hasil suatu test tertentu terhadap seseorang
dengan penyakit dan probability hasil test itu terhadap seseorang tanpa
penyakit.
Dibedakan dua macam LR :
a) LR untuk hasil test positif (LR+)
yaitu ratio antara probability hasil test positif pada seseorang dengan penyakit
dan probability hasil test positif pada seseorang tanpa penyakit.

sensitivit y
LR
(1 - spesificit y)
Sensitivity dan spesificity dinyatakan dalam proporsi, bukan dalam persen.
LR+ = 1, berarti test tersebut tidak bermanfaat untuk menetapkan apakah
seseorang menderita penyakit atau tidak.
Makin besar nilai LR+ (>1), maka makin kuat hubungan antara memperoleh hasil
test positif dan seseorang menderita penyakit.
b) LR untuk hasil test negatif (LR-)
yaitu ratio antara probability hasil test negatif pada
seseorang dengna penyakit dan probability hasil test negatif
pada seseorang tanpa penyakit.
(1 - spesificit y)
LR
sensitivit y
LR- = 1, berarti test tesebut tidak bermanfaat untuk menyingkirkan
apakah seseorang tidak menderita penyakit atau menderita
penyakit.
Makin kecil nilai LR- (<1), maka makin kuat hubungan antara
memperoleh hasil test negatif dan tidak menderita penyakit.
LANGKAH-LANGKAH PENELITIAN UJI DIAGNOSTIK
A. Menentukan mengapa diperlukan Uji Diagnostik Baru.
Misalnya uji yang ada tidak adekuat atau terlalu mahal.
Apakah uji yang baru dapat mengatasi kekurangan tersebut, dan apakah
manfaat yang diperoleh pasien.
B. Menetapkan tujuan utama Uji Diagnostik.
untuk skrining perlu sensitivitas yang tinggi.
untuk menyingkirkan penyakit pilih spesifitas tinggi.
untuk konfirmasi sensitivitas tinggi, spesifisitas cukup.
C. Menetapkan Subyek Penelitian.
Subyek harus terdiri dari orang sehat dan orang yang sakit (sakit ringan
dan sakit berat)
Tetapkan tempat uji diagnostik, apakah di masyarakat, di Puskesmas,
atau di Rumah Sakit Rujukan.
Besar sampel perlu ditentukan berdasarkan interval kepercayaan
(biasanya IK 95%).
D. Menetapkan Baku Emas.
Terdapatnya baku emas merupakan hal yang mutlak.
Syarat-syarat umum sebagai baku emas :
1. Baku emas tidak boleh mengandung unsur atau komponen yang diuji.
2. Baku emas tidak boleh mempunyai sensitivitas dan atau spesifisitas yang
lebih rendah dari uji diagnostik yang diteliti.
E. Melaksanakan pengukuran.
Pengukuran terhadap variabel prediktor (uji diagnostik yang diteliti) dan variabel
efek (baku emas) harus dilaksanakan dengan cara standar dan sebaiknya
dilakukan tersamar, yakni pemeriksa yang satu tidak boleh mengetahui hasil
pemeriksa lainnya.
F. Melakukan analisis.
Laporkan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi (+) dan (-) pada berbagai
kemungkinan serta menetapkan interval kepercayaan yang dipilih (biasanya IK
95%).
REFERANSI :

Greenberg, R, et al (2001) : Medical Epidemiology, Mc. Graw


Hill, co, New York.

Murti, Bhisma (2003) : Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi,


Edisi Kedua, Yogyakarta, Gajah Mada University Press.

Sastroasmoro, S, dkk (1995) : Dasar dasar Penelitian Klinis,


Jakarta, Bhinarupa Aksara.