Disusun oleh : Andrean Linata

NIM : 11-2013-082
 Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT

TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 14 Juli 2014 16 Agustus 2014
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MJ
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Tomohon
Tanggal pemeriksaan : 17 Juli 2014
No. CM : 097559
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 17 Juli 2014

pukul 13.30 WIB di Klinik THT RS. Mardi Rahayu Kudus

Keluhan utama :
Hidung pilek
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan pilek sejak 1 bulan ini. Pada
kedua hidung keluar ingus yang encer, banyak,
berwarna bening, dan tidak berbau. Keluhan pilek di
awali gatal-gatal dan bersin-bersin pada hidung
kemudian hidung tersumbat yang bergantian kanan
dan kiri, tidak tergantung posisi. Pilek dirasakan
terutama pada pagi hari. Os juga mengatakan pilek
yang disertai bersin terjadi saat terhirup debu.
Keluhan mata gatal dan sering berair disangkal. Pasien
juga mengeluh terdapat nyeri kepala, pasien tidak
mengeluh ada nyeri di tenggorokan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan gatal dan bersin pada hidung, pilek, dan hidung
tersumbat bergantian sudah dirasakan os 1 tahun yang
kambuh-kambuhan. Os sudah berobat kebeberapa dokter
dan diberi obat, setiap minum obat sembuh, tapi setelah
obat habis keluhan yang sama akan muncul lagi.
Os mengatakan tidak pernah ada keluhan kemampuan
penciuman berkurang, bicara jelas tidak ada bindeng, tidak
pernah mimisan, tidak ada nyeri pada wajah, tidak ada
kemasukan benda asing, tidak ada nyeri di telinga, kurang
pendengaran (-), gemerebek (-), cairan keluar dari telinga
(-), sakit telan (-), sesak napas (-), demam (-), batuk (-),
dan stress emosional (-), tidak ada riwayat penggunaan
obat tetes hidung yang berlebihan dan obat anti hipertensi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ISPA diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama di sangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan ekonomi : cukup.
Status presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis
Status gizi : Cukup
Vital sign :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frek. Napas : 22x/menit
Suhu : 36,7C
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher :
Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
 Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, Benjolan (-) Bentuk normal, Benjolan (-)

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), Fistula (-) Tragus pain (-), Fistula (-)
Abses (-) Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), Edema (-) Nyeri tekan (-), Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), Edema (-) Nyeri tekan (-), Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-), Serumen (-) Discharge (-), Serumen (-)
Hiperemis (-), Edema (-) Hiperemis (-),Edema (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Membran timpani
- Intak (+) (+)
- Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan
- Bentuk Cekung Cekung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
 Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret (+) Seromukous (+) Seromukous

Konka media Livid (-) Livid (-)

Edema (-) Edema (-)
Konka inferior Livid (+) Livid (+)
Edema (+) Edema (+)
Meatus media Livid (-) Livid (-)
Edema (-) Edema (-)
Meatus inferior Livid (-) Livid (-)
Edema (-) Edema (-)
Septum Deviasi (-)

Massa Tumor (-) Tumor (-)

 Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin 1% :

Hasil : (+)
Kesan: Terjadi edema konka media inferior cavum nasi dextra snistra

Tes palatal phenomen :

Hasil : (+) fenomena gelap-terang cavum nasi dextra et sinistra
Kesan: Tidak ada massa pada nasofaring

Dextra Sinistra
4/6 4/6
Kesan : Obstruksi parsial simetris pada cavum nasi dextra et sinistra .
Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra

Pipi / Canina Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Diafanoskopi Dextra Sinistra

Pipi / Canina Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Pemeriksaan Rutin Umum
Tenggorok
Orofaring
Oral : Dapat membuka mulut dengan
baik
Mukosa bukal : Merah muda
Ginggiva : Merah muda
Gigi geligi : Dalam batas normal, Caries (-
)
Lidah 2/3 anterior : Merah muda seluruh
permukaan lidah
Arkus faring : Simetris
Palatum durum : Merah muda
Palatum molle : Merah muda
Pemeriksaan Rutin Umum
Tenggorok
Tonsil

Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus - -
Fixative + +
Peritonsil abses - -
Pilar anterior Merah muda Merah muda
 Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Dinding post. Faring : Hiperemis (-), granulasi (-)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang
Test alergi pada kulit (Prick test atau Scratch test)
Pemeriksaan lab darah rutin (beserta hitung jenis
darah terutama eosinofil)
Pemeriksaan swab mukosa nasal
Pemeriksaan IgE spesifik (bila perlu)
Keluhan utama : rhinorrea dextra et sinistra
Riwayat Penyakit Sekarang Eliminasi Diagnosis Banding
Episode akut sejak 1 bulan ini: Cough (-)
Nasal itching Febris (-)
Sneezing Odinofagi (-)
Rhinorrea dextra et sinistra Foetor nasi (-)
Kongesti nasi intermiten Corpus alienum (-)
Cephalgia Epistaksis (-)
Canina pain (-) Glabela pain
(-)
Residivitas 1 tahun antara
Hearing loss (-) Otore (-)
lain :
Tinitus (-)
Nasal itching
Stress emosional (-)
Sneezing
Penggunaan obat tetes
Rhinorrea dextra et sinistra
hidung dan anti hipertensi (-
Kongesti nasi intermiten )
Riwayat Penyakit
RPD : ISPA (+), asma (-), alergi (-), dan
penyakit serupa (-)

RPK : ISPA (-), asma (-), alergi (-),

dan penyakit serupa (-)

Riwayat sosial ekonomi : Ekonomi cukup.

Pemeriksaan Objektif
Status presens : Dalam batas normal
Kepala dan leher : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal

Hidung dan sinus paranasal

Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra

Bentuk hidung normal, ditemukan sekret
seromukous, konka inferior livid (+) dan edema (+),
foetor et nasi (-), deviasi (-), massa tumor (-), corpus
alienum(-)
Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes aplikasi efedrin 1% : (+)
Tes palatal phenomen : (+)
Tes pengembunan : 4/6 4/6
Tes proyeksi nyeri sinus paranasal : (-)
Test diafanoskopi : Kesuraman (-)
Tenggorok : Dalam batas normal
DIAGNOSIS BANDING:

Rhinitis alergi
Rhinitis akut
DIAGNOSIS
Rhinitis vasomotor
Rhinitis medika mentosa SEMENTARA
Rhinitis alergi

Diagnosis

DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
Penatalaksanaan
Hindari kontak dengan alergen (Allergent avoidance)
Medikamentosa :
Antihistamin
Dekongestan
Antiinflamasi
Imunoterapi : Desensitisasi allergen
Operatif (bila terjadi komplikasi yang irreversibel)
Komplikasi
Polip nasi :
Cavum nasi
Sinus paranasal

Sinusitis :
Sinusitis maxilaris
Sinusitis ethmoidalis
Pansinusitis

Otitis media dengan efusi

TERIMA KASIH