Anda di halaman 1dari 32

Asuhan Keperawatan pada Tn.

J
dengan Diabetes Melitus di RSPAD
Gatot Soebroto Lantai 6 PU

Oleh:
Dian Anggraeni
Lia Nurhikmah
Maria Ima
Muhammad Fadly
Zahra Umaiya
Data Demografi
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : 14 September 1982
Usia : 35 tahun
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai
Tanggal masuk : 27 Oktober 2017 (19:30)
Riwayat Keperawatan
Tn. J (usia 35 tahun) datang tanggal 27 Oktober 2017 dengan
keluhan lemas, mual, muntah, dan nafsu makan berkurang. Klien
memiliki riwayat DM Tipe 2 sejak 3 bulan yang lalu. Saat ini, klien
sedang menjalani pengobatan TB on OAT dan sudah berjalan 2
minggu. Klien memiliki riwayat merokok 1 pak/hari, namun sudah
berhenti sejak 5 bulan yang lalu. Hasil pengkajian menunjukkan
bahwa klien mengalami penurunan BB 4 kg dalam 3 bulan terakhir,
TD: 130/70 mmHg, N: 78 x/menit, RR: 18 x/menit, S: 37 C. Hasil lab
menunjukkan bahwa GDS 553 mg/dL dan keton positif.
ISTIRAHAT/AKTIVITAS

DS

Klien mengatakan sulit tidur, tidur siang + 6-7 jam, tidur malam
+ 3 jam, aktivitas fisik dibantu keluarga (istri).

DO

Klien tampak lemas, berbaring di atas tempat tidur, kekuatan


otot

5555 5555
5555 5555
SIRKULASI INTEGRITAS EGO
DS: DS:
Klien mengatakan badannya Klien mengatakan karena di rawat
terasa hangat. di RS klien harus meninggalkan ke
DO: dua anaknya kecil-kecil; cara
TD: 130/70 mmHg, Nadi: mengatasi stress dengan
78x/menit, RR: 18 x/menit, melakukan komunikasi via telpon,
Suhu: 37 C, bunyi jantung klien mengatakan merokok tapi
S1, S2, CRT<2 detik, sklera sudah berhenti sejak 5 bulan yang
tidak ikterik. lalu.
DO:
klien tampak lemas.
ELIMINASI MAKANAN/CAIRAN
DS: DS:
Klien mengatakan BAB normal Klien mengatakan makan diet padat
dan feses berwarna kuning selama di RS 3 x/hari, klien
dan konsistensi lunak; BAK mengatakan makannya sedikit karena
mual dan muntah, penurunan nafsu
banyak (7 kali sehari) dan urin
makan, tidak ada alergi makanan,
berwarna kuning jernih, tidak
tidak ada kesulitan mengunyah atau
ada perdarahan. menelan.
DO: DO:
Bising usus 7 kali/menit, BB 36 kg, TB: 165 cm, IMT: 13,23
abdomen lunak, lingkar kg/m2, turgor kulit normal, membran
abdomen 71 cm; jumlah urin mukosa lembab, tidak terdapat edema
1000 cc/24 jam, tidak dan asites, kondisi gigi bersih dan
terpasang kateter. utuh, penampilan lidah dan gusi bersih
dan terlihat papila, hasil lab: GDS 553
mg/dl, Ht 41%, albumin 2,9 g/dl.
KEBERSIHAN DIRI NEUROSENSORI
DS : DS:
Klien mengatakan aktivitas klien mengatakan tidak ada
sehari-hari (mobilitas, makan, riwayat cedera kepala
hygene, berpakaian, toileting) Klien mengatakan tidak ada sakit
secara mandiri kepala, kesemutan, kebas, dan
Klien mengatakan sebelum sakit, kelemahan. Serta tidak ada
klien mandi 2x/hari dan kejang dan megatakan
menggosok gigi penglihatan klien normal
DO: DO:
Penampilan umum klien kurang Klien terorientasi dan kooperatif
rapi, ditandai dengan klien tidak Status kesadaran CM
menggunakan baju sepanjang Tidak ada gangguan memori saat
hari, rambut tampak kusam dan ini maupun masa lalu
tidak ada kutu.
Ukuran pupil 3 mm
Klien tampak tidak memakai
baju dan klien tidak bau badan Refleks cahaya +/+
Nyeri/
Pernapasan
Ketidaknyamanan
Klien mengatakan tidak ada DS:
keluhan nyeri Klien mengatakan merokok 1
pak/hari, namun sudah
berhenti sejak 5 bulan yang
lalu
Klien mengatakan tidak
terpajan bahan berbahaya
DO:
Frekuensi napas 18 x/menit,
kedalaman normal, simetris
Bunyi napas ronkhi pada paru
kanan
Terdapat sputum berwarna
kuning.
Keamanan Interaksi Sosial

DS: DS:
Klien mengatakan tidak Klien mengatakan sudah menikah
selama 12 tahun
ada alergi
Klien mengatakan tinggal
Tidak mendapatkan bersama istri dan kedua anaknya
transfusi darah Klien mengatakan faktor stres
DO: saat ini adalah harus dirawat di
Suhu tubuh 37 C RS, sementara kedua anaknya
Tidak mengalami masih kecil dan tinggal bersama
saudaranya
diaforesis
Klien berperan sebagi kepala
Integritas kulit normal keluarga
DO:
Bicara jelas, komunikasi verbal
dan nonverbal dengan keluarga
dan orang sekitar baik
Penyuluhan/Pembelajaran

DS

Klien mengatakan keyakinan tentang kesehatan yaitu datang ke


RS untuk melakukan pengobatan dan perawatan agar cepat
sembuh
Klien mengatakan berharap dapat cepat sembuh dan pulang
Klien mengatakan pasrah kepada Tuhan YME atas penyakitnya
Klien mengatakan ayahnya juga mengalami diabetes melitus
sejak 32 tahun yang lalu.

DO

Klien menggunakan bahasa indonesia sebagai bahasa sehari-


hari
Farmakologi
Nama Obat Dosis Waktu Tujuan
Omeperazole 2x1 /12 jam Menurunkan kadar asam
lambung
Cefoperazone 2x1 /12 jam Sebagai antibiotik
Ondansentrone 3x1 /8 jam Mengatasi mual dan muntah
Lantus 22 unitx1 /24 jam Insulin long acting
Novorapid 26 unitx3 /8 jam Insulin short acting
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab Klinik Pemeriksaan Lab Klinik

Kimia Klinik Hematologi


Hb : 14,4 g/dL
(30-11-2017)
Ht : 41%
GDS : 553 mmHg Eritrosit : 5,3 juta/ul
Aseton positif Leukosit : 9650 /ul
Trombosit : 334000 /ul
(31-11-2017)
GDS : 496 mmHg Kimia klinik
GDS : 278 mmHg Na : 125 mmol/L
Aseton negatif K : 5,0 mmol/L
Cl : 91 mmol/L
(1-11-2017)
GDS : 462 mmHg
Pengkajian nutrisi
Antropometry
- BB sekarang: 36 kg
- BB 3 bulan yang lalu: 40 kg
- TB: 165 cm
- IMT: 13,23 kg/m2
- BB ideal: 58,5 71,5 kg
- % Usual Body Weight (UWL): 90 % (malnutrisi)
- % Involuntary Weight Lose (IWL): 10 % dalam 3 bulan
(malnutrisi)
- Kebutuhan kalori:
- Basal Energy Expenditure Harris Bennedict: 1150,3 kkal
- Faktor kali: 1,3 1,4 = 1495,39 1610,42
- Klien mendapatkan diet sebanyak 1500 kkal dari ahli gizi
Pengkajian nutrisi
Biocemical Data
- Hb: 14.4 g/dL
- Ht: 41%
- Leukosit: 9650/uL
- Trombosit: 334000/uL
- GDS: 553 mg/dl
- Aseton: +/positif
Pengkajian nutrisi
Clinical Sign
Klien tampak kurus
Klien mengalami penurunan BB 4 kg selama sakit
Klien mengalami mual dan muntah
Pengkajian nutrisi
Diatery assessment
Klien tidak memiliki pola diet khusus
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum susu kental
manis setiap pagi
Analisis Masalah
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Penurunan pemasukan oral Ketidakseimbangan
-Klien mengatakan makan nutrisi kurang dari
diet padat selama di RS 3 kebutuhan tubuh
x/hari
-Klien mengatakan makannya
sedikit karena mual dan
muntah (1/2 porsi)
-Klien mengatakan nafsu
makan berkurang

DO:
-BB 36 kg, TB: 165 cm, IMT:
13,23 kg/m2 (BB kurang)
-Hasil lab: GDS 553 mg/dl
Analisis Masalah
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Sekresi yang kental Bersihan jalan nafas
Klien mengatakan merokok tidak efektif
1 pak/hari, namun sudah
berhenti sejak 5 bulan yang
lalu
Klien mengatakan sedang
menjalani TB on OAT sejak 2
minggu yang lalu
DO:
Frekuensi napas 18 x/menit,
kedalaman normal, simetris
Bunyi napas ronkhi pada
paru kanan
Terdapat sputum berwarna
kuning.
Analisis Masalah
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Status kesehatan fisik dan Risiko
-Klien mengatakan saat di penurunan berat badan ketidakseimbangan
rumah masih mengonsumsi kadar glukosa darah
susu kental manis

DO:
-GDS 553 gr/dL
-Penurunan BB 4 kg dalam 3
bulan terakhir
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan
pemasukan oral
No NOC NIC Rasional
1. Nutritional status: food and Timbang BB setiap hari atau Mengkaji pemasukan
fluid intake sesuai indikasi makanan yang
a. Intake nutrisi tercukupi Tentukan program diet dan pola adekuat.
b. Asupan makanan dan makan pasien dan bandingkan Mengidentifikasi
cairan tercukupi dengan makanan yang dapat kekurangan dan
c. Penurunan intensitas dihabiskan pasien penyimpangan dari
terjadinya mual dan Auskultasi bising usus, catat kebutuhan terapeutik.
muntah adanya nyeri abdomen/ perut Hiperglikemi dan
d. Klien tidak mengalami kembung, mual, muntah, gangguan
penurunan berat badan pertahankan keadaan puasa keseimbangan cairan
kembali sesuai indikasi dan elektrolit dapat
Berikan makanan cair yang menurunkan motilitas/
mengandung zat makanan fungsi lambung yang
(nutrien) dan elektrolit dengan akan mempengaruhi
segera jika pasien sudah dapat pilihan intervensi.
mentoleransinya melalui Pemberian makanan
pemberian cairan mlelalui oral melalui oral lebih baik
jika pasien sadar dan
fungsi gastrointestinal
baik.
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
penurunan pemasukan oral
No NOC NIC Rasional
1. Nutritional status: Identifikasi makanan Jika makanan yang disukai pasien dapat
food and fluid yang disukai dimasukkan dalam perencanaan makan,
intake termasuk kebutuhan kerjasama ini dapat diupayakan setelah
a. Intake nutrisi etnik dan kultur pulang.
tercukupi Libatkan keluarga Memberi informasi pada keluarga untuk
b. Asupan pada perencanaan memahami kebutuhan nutrisi pasien.
makanan dan makan ini sesuai Karena metabolisme KH mulai terjadi dan
cairan indikasi sementara tetap diberikan insulin maka
tercukupi Observasi tanda- hipoglikemi dapat terjadi
c. Penurunan tanda hipoglikemi Untuk memantau kadar gula darah
itesitas Lakukan pemeriksaan Gula darah akan menurun perlahan dengan
terjadinya gula darah pergantian cairan dan terapi insulin
mual dan Pantau pemeriksaan terkontrol
muntah lab, seperti: Gula Insulin reguler mempunyai awitan cepat dan
d. Klien tidak darah karenanya dengan cepat pula dapat
mengalami Berikan pengobatan membantu pemindahan glukosa kedalam sel
penurunan insulin secara tratur Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan
berat badan Lakukan konsultasi penyesuaian diet untuk memenuhi
kembali dengan ahli diet kebutuhan nutrisi pasien.
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang kental
No NOC NIC Rasional
2. Kebersihan jalan napas Kaji fungsi pernafasan: Penurunan bunyi nafas dapat
efektif. bunyi nafas, kecepatan, menunjukkan atelektasis. Ronkhi,
a. Mengeluarkan irama dan kedalaman mengi menunjukkan akumulasi
secret tanpa dan penggunaan otot secret/ketidakmampuan untuk
bantuan aksesori. membersihkan jalan nafas
b. Menunjukkan Catat kemampuan untuk Pengeluaran sulit bila sekret sangat
prilaku untuk mengeluarkan kental. Sputum berdarah kental
memperbaiki/mem mukosa/batuk efektif; atau darah cerah diakibatkan oleh
pertahankan catat karakter, jumlah kerusakan paru atau luka
bersihan jalan nafas sputum, adanya bronchial.
c. Berpartisipasi dalam hemoptisis. Posisi membantu memaksimalkan
program Berikan pasien posisi ekspansi paru dan menurunkan
pengobatan, dalam semi fowler atau fowler upaya pernafasan. Ventilasi
tingkat tinggi. Bantu pasien maksimal membuka area
kemampuan/situasi untuk batuk dan latihan atelektasis dan meningkatkan
d. Mengidentifikasi nafas dalam. gerakan secret kedalam jalan nafas
potensial komplikasi Bersihkan secret dari besar untuk dikeluarkan.
dan melakukan mulut dan trakea; Mencegah obstruksi/aspirasi.
tindakan tepat penghisapan sesuai
keperluan.
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang kental
No NOC NIC Rasional
2. Kebersihan jalan napas Lembabkan Mencegah pengeringan membran
efektif. udara/oksigen inspirasi. mukosa; membantu pengenceran
a. Mengeluarkan Beri obat sesuai indikasi, sekret.
sekret tanpa contoh: agen mukolitik: Agen mukolitik menurunkan
bantuan asetilsistein. kekentalan & perlengketan sekret
b. Menunjukkan paru untuk memudahkan
prilaku untuk pembersihan.
memperbaiki/mem
pertahankan
bersihan jalan nafas
c. Berpartisipasi dalam
program
pengobatan, dalam
tingkat
kemampuan/situasi
d. Mengidentifikasi
potensial komplikasi
dan melakukan
tindakan tepat
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx 3: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d status kesehatan fisik
dan penurunan berat badan
No NOC NIC Rasional
3. Gula darah Kaji faktor yang dapat Menentukn intervensi/ tindakan
stabil/normal meningkatkan risiko selanjutnya
a. Nilai gula ketidakstabilan kadar gula darah Memberikan informasi tentang
darah dalam Monitor kadar gula darah perifer kadar gula darah
rentang dan vena/serum sesuai program Asupan makanan berpengaruh
normal Pantau keton urin terhadap nilai gula darah
b. Tidak terjadi Monitor asupan dan haluaran Tanda-tanda hipoglikemi
hipoglikemi/ Monitor tanda dan gejala menunjukkan ketidakcukupan
hiperglikemi hipokalemia: pucat, takikardi, gula darah
diaphoresis, gugup, penglihatan tanda-tanda hiperglikemi
kabur, iritabilitas, menggigil, menunjukkan adanya kelebihan
bingung, konfusi kadar gula darah
Pantau tanda dan gejala
hiperglikemi: napas bau aseton,
keton plasma positif, sakit
kepala, penglihatan kabur, mual,
muntah, poliuri, polidipsi,
polifagi, kelemahan, letargi,
hipotensi, takikardi, napas
kusmaul
Catatan Perkembangan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
penurunan pemasukan oral

Tanggal/ Implementasi Evaluasi


jam
30 Oktober 1. Memonitor tanda-tanda S:
2017 vital/24 jam -Klien mengatakan lemas
2. Mengkaji adanya alergi -Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
makanan -Klien mengatakan masih merasakan mual dan muntah
3. Mengkaji adanya O:
penurunan berat badan Klien mengalami penurunan BB sebanyak 4 kg selama sakit
4. Menghitung kebutuhan Klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan
kalori per hari (1495,39 BB 36 kg
1610,42 kkal) TD 130/70 mmHg, N 78 x/menit, RR 18 x/menit, S 37
5. Memonitor jumlah nutrisi x/menit
dan kandungan GDS 553 gr/dl
kalori/8jam A:
6. Mengukur BB/24 jam Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
7. Monitor hasil GDS per hari belum teratasi
8. Mengkaji adanya mual, P:
muntah Monitor TTV/24 jam
9. Memotivasi klien untuk Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori/8 jam
makan sedikit tapi sering Evaluasi BB/24 jam
10. Memberikan medikasi Monitor hasil GDS per hari
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
penurunan pemasukan oral
Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi
31 Oktober 1. Memonitor tanda- S:
2017 tanda vital/24 jam Klien mengatakan masih merasakan mual dan muntah
2. Memonitor jumlah O:
nutrisi dan Klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan
kandungan BB 36 kg
kalori/8jam TD 120/80 mmHg, N 70 x/menit, RR 18 x/menit, S 36,7 C
3. Mengukur BB/24 jam GDS 496 gr/dl
4. Monitor hasil GDS A:
per hari Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Mengevaluasi mual belum teratasi
dan muntah P:
6. Memotivasi klien Monitor TTV/24 jam
untuk makan sedikit Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori/8 jam
tapi sering Evaluasi BB/24 jam
7. Memberikan Monitor hasil GDS per hari
medikasi insulin Evaluasi mual dan muntah
sesaat sebelum Motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering
makan Berikan medikasi insulin sesaat sebelum makan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
penurunan pemasukan oral
Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi

1 November 1. Memonitor tanda- S:


2017 tanda vital/24 jam Klien mengatakan masih merasakan mual
2. Memonitor jumlah O:
nutrisi dan kandungan Klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan
kalori/8jam BB 36 kg
3. Mengukur BB/24 jam TD 119/87 mmHg, N 82 x/menit, RR 18 x/menit, S 36,9 C
4. Monitor hasil GDS per GDS 462 gr/dl
hari A:
5. Mengevaluasi mual Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
dan muntah belum teratasi
6. Memotivasi klien P:
untuk makan sedikit Monitor TTV/24 jam
tapi sering Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori/8 jam
7. Memberikan medikasi Evaluasi BB/24 jam
insulin sesaat sebelum Monitor hasil GDS per hari
makan Evaluasi mual dan muntah
Motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering
Berikan medikasi insulin sesaat sebelum makan
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang kental
Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi
30 Oktober 1. Mengkaji suara napas S:
2017 2. Mencatat kemampuan Klien mengatakan dahak sulit untuk dikeluarkan
untuk mengeluarkan Klien mengatakan batuk tidak berdarah
dahak dan adanya O:
hemoptisis Terdengar suara ronkhi pada paru kanan
3. Membantu klien Klien dapat melakukan redemonstrasi batuk efektif
untuk batuk efektif A:
4. Menganjurkan klien Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
melakukan batuk P:
efektif 2x/hari Evaluasi suara napas klien
Evaluasi kemampuan klien untuk melakukan batuk efektif
31 Oktober 1. Mengkaji suara napas S:
2017 2. Mengevaluasi Klien mengatakan dahak dapat keluar sedikit (dahak kental
kemampuan klien dan berwarna kuning)
untuk batuk efektif Klien mengatakan batuk tidak berdarah
O:
Terdengar suara ronkhi pada paru kanan
Klien melakukan batuk efektif 1x/hari
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P:
Evaluasi suara napas klien
Evaluasi kemampuan klien untuk melakukan batuk efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang kental
Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi
1 November 1. Mengkaji suara napas S:
2017 2. Mengevaluasi Klien mengatakan dahak keluar lebih banyak dari hari
kemampuan klien kemarin (dahak kental dan berwarna kuning)
untuk batuk efektif Klien mengatakan batuk tidak berdarah
O:
Terdengar suara ronkhi pada paru kanan
Klien melakukan batuk efektif 2x/hari
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P:
Evaluasi suara napas klien
Motivasi klien untuk mempertahankan kemampuan batuk
efektif
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d status
kesehatan fisik dan penurunan berat badan
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Jam
30 1. Memonitor kadar glukosa darah S:
Oktober 2. Memantau keton urin Klien mengatakan minum 1500 ml/hari
2017 3. Memberikan insulin O:
4. Mendorong asupan cairan oral Keton positif
(kebutuhan cairan klien: 1080-1800 GDS 553 mmHg
ml/hari) A:
Resiko ketidakstailan kadar glukosa darah belum
teratasi
P:
Monitor kadar glukosa darah
Monitor keton urin
Berikan insulin
Motivasi asupan cairan oral minimal 1080-
1800/hari
31 1. Memonitor kadar glukosa darah S:
Oktober 2. Memantau keton urin Klien mengatakan minum 1500 ml/hari
2017 3. Memberikan insulin O:
4. Mendorong asupan cairan oral Keton negatif
(kebutuhan cairan klien: 1080-1800 GDS 496 mmHg
ml/hari)
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d status
kesehatan fisik dan penurunan berat badan
Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi
1. Memonitor kadar glukosa darah A:
2. Memantau keton urin Resiko ketidakstailan kadar glukosa darah belum
3. Memberikan insulin teratasi
4. Mendorong asupan cairan oral P:
(kebutuhan cairan klien: 1080- Monitor kadar glukosa darah
1800 ml/hari) Berikan insulin
Motivasi asupan cairan oral minimal 1080-1800/hari
1 November 1. Memonitor kadar glukosa darah S:
2017 2. Memberikan insulin Klien mengatakan minum 1600 ml/hari
3. Mendorong asupan cairan oral O:
(kebutuhan cairan klien: 1080- GDS 462 mmHg
1800 ml/hari) A:
Resiko ketidakstailan kadar glukosa darah belum
teratasi
P:
Monitor kadar glukosa darah
Berikan insulin
Motivasi asupan cairan oral minimal 1080-1800/hari