MADURACIN

PULMONAR FETAL
RESULTADOS EN PRETERMINO, PRETERMINO TARDO Y A TRMINO

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA

Luisa Fernanda Gamarra

Yuri Andrea Gmez
Juan Camilo Garca
Jhon Edison Machuca
Miguel Motta
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 MADURACIN
PULMONAR FETAL
RESULTADOS EN PRETERMINO, PRETERMINO TARDO Y A TRMINO

1. RESUMEN
2. FISIOLOGIA
3. PRUEBAS DIAGNSTICAS
4. MANEJO
5. RESULTADOS

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 RESUMEN
INMADUREZ PULMONAR

Primera causa de Morbi - mortalidad en neonatos nacidos prematuramente, en especial

aquellos nacidos menos de las 34 semanas
1. A QU SE DEBE ? Insuficiente numero de Neumocitos tipo I Y II y la produccin de surfactante
para evitar el colapso alveolar y poder mantener el intercambio gaseoso

2. FACTOR QUE IMPACTA El PARTO PRETERMINO (PPR), Se presenta aproximadamente en el 12%.

Prevencin del sndrome de distrs Respiratorio neonatal, mediante el uso

3. QU SE HACE? de frmacos, usados para lograr la madurez pulmonar fetal en aquellas
pacientes que inician su trabajo de parto antes de la semana 34.
 DESARROLLO
PULMONAR FETAL
2. FISIOLOGIA

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 FISIOLOGA
El desarrollo pulmonar es un proceso complejo y altamente organizado, en el que se reconocen varias etapas
dinmicas
El desarrollo de la va area es seguido de modo estrecho por el desarrollo de la vasculatura pulmonar, para
concluir en la formacin de la unidad alvolo-capilar.

1. EMBRIONARIA 3 - 7 Semanas Desarrollo de las Vas areas mayores

Origen: A partir de clulas epiteliales del endodermo del intestino primitivo anterior.
Un divertculo ventral alrededor del da 24 a 26 de gestacin, crece por divisiones dicotmicas para formar
el rbol traqueobronquial.
Mesnquima: Cartlago, musculo liso, tejido conectivo y vasculatura pulmonar.
 FISIOLOGA

1. PSEUDOGLANDULAR 7 - 17 Semanas Vasculognesis, Desarrollo del rbol bronquial hasta los

bronquios terminales

Se desarrollan las vas areas principales

Se completan los bronquios terminales
Se desarrollan las clulas de la pared bronquial .
Hasta la 17 semana continua la vasculogenesis.
 FISIOLOGA

3. CANALICULAR 17 - 27 Semanas Formacin de acinos. Crecimiento del lecho capilar

(angiognesis)
Diferenciacin epitelial

Los Neumocitos tipo II aumentan su produccin

metablica, preparndose para sintetizar el surfactante
Sobre la semana 24 se observa protenas del surfactante
en la forma de cuerpos lamelares en su citoplasma.
 FISIOLOGA
Estructuras tubulares mielinizadas.
CUERPOS LAMELARES Se encuentran en la membrana de los neumocitos II

Secretan hacia la superficie alveolar

FOSFOLIPIDOS
Fosfatasa cida
PROTEOGLICANOS Fosfatidilcolina
Sustancias tensoactivas
PROTEINAS

FORMACION DEL SURFACTANTE

 FISIOLOGA

4. SACULAR 28 - 36 Semanas Formacin de los espacios areos transitorios..

Los Neumocitos tipo II continan la diferenciacin hacia

Neumocitos tipo I
aumentan el numero de cuerpos lamelares en su
citoplasma.
Los alveolos empiezan a aparecer
 FISIOLOGA

5. ALVEOLAR 36 Semanas - 2 a 3 aos Aparicin de septos secundarios, formacin de alvolos.

Existe proliferacin celular y se forman nuevos capilares

por angiognesis
 FISIOLOGA
SURFACTANTE
Recubre la superficie alveolar de los pulmones

Acta como detergente que reduce la

tensin alveolar superficial

Evita el colapso alveolar en la espiracin

y facilita la expansin durante la inspiracin.

Mecanismo de defensa innato .

 FISIOLOGA
SURFACTANTE
Recubre la superficie alveolar de los pulmones

Complejo lipoproteinico Colesterol

- 90%: Lipidos PC
DPPC
PG

- 10%: Protenas SP - A Y D
SP- B y C
 FACTORES QUE
ALTERAN LA
MADURACION
PULMONAR

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PRENATAL POSTNATAL

Movimientos respiratorios Ductus arterioso persistente

Carga energtica Infeccin
Tabaquismo pasivo Prematuridad
Bienestar materno-fetal Tabaquismo pasivo
Anomalas del desarrollo
 MTODOS
DIAGNSTICOS

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 DIAGNSTICO

Pruebas Pruebas
El mtodo usado desde los aos
Biofsica 70s es la amniocentesis. Qumicas

Fosfolipidos
Agitacin
Cuerpos Lamelares
 DIAGNSTICO/Test de Clemets
De divulgacin mundial por su precio y sencillez al realizarla.
Sensibilidad y especificidad del 95% y 75% VPP 99% Positivo (4)
Es el mtodo mas econmico y no requiere de equipos Indeterminado (3/4)
especializados para interpretarla. Negativo (2/4) o menos
La muestra debe estar libre de sangre y meconio.

Su resultado determina la presencia de

sustancias con accin tenso activa en la
muestra ya que estas tienen la capacidad de
formar burbujas en presencia de etanol al
95%

PRUEBA DE MADURES FETAL. Dr. Jose Ruben Lopez

Canales rev. Medica hondur. Vol. 52 - 1984
 Dx/Recuento de Cuerpos Lamelares
Presentes en el citoplasma del Neumocito
tipo II entre la semana 20 y 24, llegan a
liquido amnitico despus de la semana 26
producto de la respiracin y exudacin.
Sensibilidad del 85%.
Especificidad del 82%
Su concentracin aumenta a medida que avanza la
maduracin pulmonar fetal

Wesly y Col. determinaron la presencia de cuerpos lamelares

en el 85% en gestaciones a trmino y un 50% en pacientes
con edades gestacionales entre 28 y 32 de semanas .

Fet al lung ma lu rily tesling: what al lahs need to kn ow nowGrenache. DavidMe11irn/ labormory Obserwr: Feb 2012;
 Dx/Lecitina/Esfingomielina
Consiste en determinar la una constante de esfingomielina ,
en comparacin con el progresivo aumento de la lecitina en el
liquido amniotico a partir de la semana 22.

Dando una relacin L/E de 0.5 antes de la

semana 24 y un resultado de 2.0 alrededor
de la semana 35.

Las posibilidades de desarrollar enfermedad Si la prueba da una relacin L / E menor de de la

d e membranas hialinas en pacientes con unidad, asegura la presencia de la enfermedad
un ndice de L/E de 2 o mas esta por de membrana hialina. El mtodo tiene una
debajo del 5 % sensibilidad del 100 %y una especificidad del
85% , VPN es del 100% y V V P 64%.

Sociedad Espa ola Ginecologia y Obstet ricia PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL
Vol. 3 1995
 Dx/Fosfatidil Glicerol

La determinacin de otro tipo de fosfolipido como

(PG) tambien esta asociado a maduracin
pulmonar fetal.

Estudios demuestran que una prueba de Clemens Aunque la presencia de PG

negativa, esta en estrecha asociacion con la puede servir como marcador de
ausencia de PG. maduracin pulmonar, su ausencia
no demuestra que el pulmn no
est maduro.
 PARTO PRETERMINO Y
ESTEROIDES
ANTENATALES

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PARTO PRETERMINO
OMS, defini como prematuro el recin Nacido (RN)
con edad gestacional inferior a 37 semanas
cumplidas (259 das)
......
-
 USO DE ESTEROIDES
Reduccin de
Incidencia 5 a Reduccin en hemorragia
10% en SDR en 52% intraventricular en
pases 65%
desarrollados
maduracin de la piel,
mejor balance
hidroelectroltico, mayor
En nuestro medio es de
estabilidad hemodinmica y
11,4% menor incidencia de
hiperkalemia
Reduccin de la
mortalidad Reduccin de la
neonatal (75%) Reduccin del conducto enterocolitis
arterioso persistente (12.5
necrotizante
a 7.5%)
(65%)
 MANEJO

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 HISTORIA

en 1967, mientras investigaba el mecanismo por el cual los fetos controlaban

el momento del nacimiento, me di cuenta de que los corderos nacidos muy
prematuramente fueron capaces de respirar de manera efectiva, como
resultado de las infusiones in-utero de ACTH o dexametasona

El descubrimiento de el efecto de los esteroides

sobre los pulmones en etapa fetales es conocido
desde hace mas de 50 aos
 MECANISMO DE ACCIN
En estudios realizados en animales de experimentacin:

1. Unin de protenas citoplasmticas

especficas. (afinidad por los esteroides.)
2. El complejo E-P migra al ncleo donde se
liga a un segundo receptor proteico
3. El complejo E- R se une a sitios especficos
de ADN y origina transcripcin de ARNm
para la sntesis de protenas especficas.
4. El resultado final es una actividad de
sntesis proteica aumentada en el
neumocito II, con elevacin en la
produccin de fosfatidilglicerol,
fosfatidilcolina y de las protenas SP-A y SP-
B..
 No han demostrado
camb iar las tazas de -Muertes neonatales
-Infecciones sistmicas en las
muertes materna s,
primeras 48 horas de vida
infeccin materna, muerte -Sndrome de distress
fet al, enferm edad respiratorio neonatal
pulmonarcrnica -Hemorragias ventriculares
-Incidencia de la
neonat al o bajo peso al enterocolitis necrotizante
nacer
 Actualmente el manejo con corticoides prenatales se recomienda en
gestantes entre la semana 24 y 34
quienes estn a riesgo de parto pre termin en los 7 das previos
<24 semana s no se recom ienda el
Administrationof steroids alter 34 weeks of manejo pues no existe evidenc ia de
gestation enhances fetal lung maturity profiles su beneficio antes de la
viab ilidad pulmonar.

32-33 no hay claridad en cuanto al beneficio de su uso, pero puede ser benfico
especialmente si no hay documentacin de madurez pulmonar.
SOLO 2 MEDICAMENTOS PARA RECOR DAR :

6 Mg
Cada 12 horas por 4 dosis
Va intramuscular

12 Mg Cada24
horas por 2 dosis
Va intramuscular
 RESULTADOS
PRETERMINO

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USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO
USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO
 USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO

Recomendaciones

La administracin de corticosteroides prenatales a la mujer que est en riesgo

de parto pretermino est fuertemente asociada con una disminucin de la
morbilidad y la mortalidad neonatales.
Sndrome de dificultad respiratoria
Hemorragia intracraneal
Enterocolitis necrotizante
Muerte
 USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO

Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and

Human Development

Revis todos los informes disponibles sobre la seguridad y la eficacia de la betametasona y

la dexametasona.

De los 10 ensayos incluidos en una revisin Cochrane no hubo diferencias en la muerte

perinatal pero hubo una menor incidencia de hemorragia intraventricular con el tratamiento
con dexametasona
USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO
USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO
USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO
 USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO

Se recomienda un solo ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas

entre 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas de gestacin que estn en riesgo
de parto prematuro.

Se recomienda un solo ciclo para mujeres embarazadas entre 34 0/7

semanas y 36 6/7 semanas de gestacin en riesgo de parto prematuro, y
que no hayan recibido un tratamiento previo con corticosteroides prenatales

Los cursos repetidos regularmente programados o los cursos en serie no se

recomiendan actualmente.
 USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO

Se debe considerar un nico ciclo repetido de corticosteroides prenatales en

mujeres con menos de 34-0/7 semanas de gestacin que estn en riesgo de
parto pretermino y cuyo curso previo de corticosteroides prenatales se haya
administrado hace ms de 14 das
Se debe respaldar la vigilancia continua de los resultados a largo plazo despus
de la exposicin a corticosteroides.

Las estrategias de mejorar la calidad para optimizar la administracin de

corticosteroides prenatales adecuada y oportuna: son efectivas y deben
fomentarse
 USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO - TARDO

Los pre trminos tardos constituyen el mayor grupo de

prematuros que nacen y se ha pensando en el uso de
esteroides para la reduccin de la morbi-mortalidad
USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO - TARDO
 USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO - TARDO
El estudio encontr que la administracin de betametasona
produjo una disminucin de:

Necesidad de soporte respiratorio

Taquipnea transitoria
Displasia broncopulmonar
SDR
Necesidad de surfactante posnatal
USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO - TARDO
 1: consiste en la admisin a UCIN, la necesidad de apoyo respiratorio continuo, fototerapia, tX con abs
lquidos intravenosos para la hipoglucemia o alimentacin por sonda nasogstrica

2: consiste en la necesidad de suplementos de oxgeno, presin positiva continua, ventilacin mecnica o

administracin de surfactante
 USO DE CORTICOIDES EN
PRETERMINO - TARDO
La administracin de betametasona puede considerarse en mujeres
embarazadas entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 SG que estn en riesgo de parto
prematuro dentro de los 7 das y que no han recibido un ciclo previo de
esteroides prenatales

Se desconoce si los corticosteroides pretrmino tardos

proporcionan beneficios en:
1) gestaciones mltiples
2) mujeres con diabetes pre gestacional
3) mujeres que anteriormente recibieron un ciclo de
corticosteroides
4) mujeres que dieron a luz por cesrea a trmino
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO

El uso de corticoides antenatales en la

induccin de maduracin pulmonar en partos
prematuros, podra ser beneficioso en fetos de
trmino en que se programe cesrea.
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO

El riesgo de sufrir sndrome de distrs respiratorio guarda estrecha

relacin con la va de parto, siendo hasta cuatro veces ms
susceptible un recin nacido va cesrea que aquel sometido a
trabajo de parto y parto vaginal.
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO
fisiopatologa.
El intercambio gaseoso dos mecanismos:
la eliminacin del exceso de fluidos de los alveolos
y el aumento de perfusin sangunea pulmonar.
fluidos desde el lumen alveolar intersticio (canales de sodio (Na+))
superficie de las clulas epiteliales del pulmn fetal
activados factores secretados durante el parto, dado al estrs fisiolgico
que conlleva.
oxgeno, hormonas tiroideas, catecolaminas endgenas y glucocorticoides
Los glucocorticoides, provocan un aumento de tiempo que depende
de la exposicin de canales Na+ (de 4 a 24 horas), adems de
aumentar la perfusin sangunea pulmonar fetal, promoviendo el
intercambio gaseoso [9].
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO

Objetivo: Comprobar si los esteroides reducen la dificultad respiratoria en los bebs nacidos por
cesrea electiva a trmino.

Configuracin de 10 unidades de maternidad.

Participantes 998 mujeres que dieron su consentimiento asignaron al azar a la decisin de dar a luz por cesrea
electiva; 503 asignados al azar al grupo de tratamiento.
Intervenciones El grupo de tratamiento recibi dos dosis intramusculares de 12 mg de betametasona en las 48 horas
previas al parto. El grupo control recibi tratamiento como de costumbre.
USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO
Discusin
LaEfectos adversos
betametasona administrada inmediatamente antes de la cesrea electiva a trmino reduce
lasiete
dificultad dos dosis
madresrespiratoria y eldeingreso
betametasona
a una unidad de cuidado especial del beb. La tasa de
una
dicha solo unafue
admisin dosis.
de 0.050 en el grupo de control y de 0.024 en el grupo de
Cinco Esta
tratamiento. informaron enrojecimiento
tasa disminuye generalizado,
al aumentar la gestacin, lo que respalda la recomendacin
de retrasar
una nusea,
la cesrea electiva hasta la 39 semana. Sin embargo, los beneficios de los
una sensibilidad
esteroides en el sitio
prenatales persisten de la
hasta lasinyeccin
39 semanas.
una dificultad para dormir.
No hubo informes del grupo de control. No se informaron infecciones de heridas o
sepsis neonatal.
OBJETIVO
Buscar evidencia bibliogrfica que determine si el uso de corticoides antenatales
disminuyen la incidencia de sndrome de distrs respiratorio en cesreas electivas de
trmino.
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO

RESULTADOS

Se seleccionaron dos estudios cuya intervencin fueron dos dosis de 12 mg de

dexametasona previas a la cesrea. El objetivo primario de ambos estudios fue
analizar la incidencia de sndrome de distrs respiratorio y el ingreso a unidad de
cuidados intensivos. En ambos hubo menor incidencia de sndrome de distrs
respiratorio en el grupo tratado, con resultados estadsticamente significativos.

CONCLUSIN
Se concluye que el uso de corticoides en cesreas electivas de
trmino disminuye la incidencia de distrs respiratorio e ingreso a
unidad de cuidados intensivos.
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO

Objetivo: Evaluar la eficacia de administrar corticoides

prenatales en gestaciones >34 semanas.
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO

seleccionados estudios clnicos que compararon el uso de corticoides

versus placebo en mujeres con un embarazo nico de 34 semanas.
Fueron incluidos estudios que utilizaron corticoides entre las 34+0 y las
36+6 y trabajos que incluyeron la administracin de corticoides antes
de una cesrea electiva a trmino (37 semanas).tres estudios
incluyeron 2.498 mujeres sometidas a cesrea electiva a las 37
semanas.
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO
SDR (RR: 0,40; IC95% entre 0,27 a 0,59)
taquipnea transitoria del recin nacido (RR: 0,38; IC95% entre
0,25 a 0,57)
necesidad de ventilacin mecnica (RR: 0,19, lC95% entre 0,08
a 0,43)
tiempo significativamente menor de necesidad de oxgeno
terapia (diferencia de -2,06 horas; IC95% entre -2,17 a -1,95
horas)
menor porcentaje de concentracin mxima de oxgeno
inspirado (RR: -0,66%; IC95% entre -0,69% a -0,63%)
menor estada en cuidados intensivos neonatales (RR: -
7,44 das; IC95% entre -7,44 a -7,43 das)
mayor puntuacin de Apgar tanto al primer como a los cinco
minutos.
 USO DE CORTICOIDES EN
FETOS DE TERMINO

Conclusiones: El uso de
corticoides prenatales en mujeres
sometidas a cesrea electiva
a 37 semanas de gestacin, reduce
la morbilidad respiratoria neonatal.
GRACIAS
 Bibliografia
Acog.org. (2017). Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation - ACOG.
[online] Available at: https://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-
Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Antenatal-Corticosteroid-Therapy-for-
Fetal-Maturation [Accessed 1 Nov. 2017].
Gyamfi-Bannerman, C., Thom, E., Blackwell, S., Tita, A., Reddy, U., Saade, G.,
Rouse, D., McKenna, D., Clark, E., Thorp, J., Chien, E., Peaceman, A., Gibbs, R.,
Swamy, G., Norton, M., Casey, B., Caritis, S., Tolosa, J., Sorokin, Y., VanDorsten, J.
and Jain, L. (2016). Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm
Delivery. New England Journal of Medicine, 374(14), pp.1311-1320.
Kamath-Rayne, B., DeFranco, E. and Marcotte, M. (2012). Antenatal Steroids for
Treatment of Fetal Lung Immaturity After 34 Weeks of Gestation. Obstetrics &
Gynecology, 119(5), pp.909-916.