IMPLEMENTASI INA CBG DI RS

DALAM PELAYANAN JKN

WORKSHOP PERSI
SURABAYA 7-8 MEI 2014
 JKN 1 Januari 2014
Peraturan terkait :
UU no 40 thn 2004 ttg SJSN
UU no 4 thn 2011 ttg BPJS
Perpres no 12 thn 2013 ttg JKN Perpres no 111 thn 2013
Permenkes no 71 thn 2013 ttg pelayanankesehatan pada
JKN
Permenkes no 69 thn 2013 ttg standar tarifpelayanan
kesehatan pada Faskes tkt lanjut.
SE Menkes no 31 dan 32 thn 2014 ttg rujuk balik dan pasien
kronis
Peraturan terkait lainya
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

Perubahan cara pandang

Perubahan konsep dan cara mengelola rs serta
pelayanan pasien
Perubahan proporsi penerimaan rs
Perubahan beban risiko keuangan dan mutu
pelayanan
Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

Mendorong peningkatan mutu

Mendorong layanan berorientasi pasien
Mendorong efisiensi
Tidak memberikan reward thd provider yang
melakukan overtreatment, undertreatment
maupun melakukan adverse event
Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)
PROYEKSI PERUBAHAN PROPORSI SUMBER
PENERIMAAN RS PEMERINTAH DENGAN PAKET INA-
CBG
1 JANUARI 2014
SEBELUM 2014

FFS
PAKET 20%
30%

FFS
70%

PAKET
80%
Apakah Dengan Tarif INA CBGs,
Rumah Sakit bermasalah ???
 Total Pelayanan Program JKN RAWAT INAP
Periode : 01 - 31 Januari 2014
( Sumber : Template Monev )
Tarif Dasar Iur Biaya
RUMAH Non- Top Up Special Total Klaim Total Klaim
TOTAL PBI (tanpa Special Pasien Naik Total Tarif RS Selisih
SAKIT PBI CMG INA-CBG Terpisah
CMG) Kelas
RSUP SARJITO
524 - - 5,790,253,536 19,302,954 5,809,556,490 - - 6,579,118,750 5,809,556,490
RSUP
WAHIDIN 1,619 - - 18,498,504,676 85,600,830 18,584,105,506 - 654,413,452 16,824,079,372 2,414,439,586
RSUP
M.HOESEN 1,332 923 409 13,275,053,093 25,180,176 13,300,233,269 - 274,479,599 14,435,379,237 (860,666,369)
RSUP
FATMAWATI 724 - - 7,273,839,561 126,721,890 7,400,561,451 - - 6,857,503,238 (543,058,213)

RSUP KARIADI
1,732 804 928 19,253,779,646 822,218,287 20,075,997,933 1,969,071,854 1,248,656,554 21,080,927,323 2,212,799,018

RS ULIN
909 7,125,488,733 4,404,940,521 2,720,548,212
RS
PERSAHABAT
1,199 861 338 10,661,565,064 192,572,715 10,854,137,779 486,356,074 141,705,756 9,098,840,827 2,383,358,782
AN
RS HERJAN
78 77 1 287,916,234 - 287,916,234 - - 168,386,175 119,530,059
RSCM
1,239 28,415,990,858 1,639,333,844 30,055,324,702 34,696,954 - 21,049,663,906 9,040,357,750
RSJP
730 25,258,178,644 2,178,414,033 27,436,592,677 19,303,212,640 8,133,380,037
RS
DHARMAIS 274 - - 3,356,190,554 17,649,576 3,373,840,130 897,728,483 - 4,440,273,827 (168,705,214)
RSKO
10 10 - 21,821,409 - 21,821,409 - - 22,414,364 (592,955)
RSO
324 179 145 4,218,901,789 23,421,202 4,242,322,991 - - 2,729,569,472 1,512,753,519
 Total Pelayanan Program JKN RAWAT JALAN
Periode : 01 - 31 Januari 2014
( Sumber : Template Monev )
Tarif Dasar Iur Biaya
RUMAH Top Up Total Klaim Total Klaim
TOTAL PBI Non-PBI (tanpa Special Pasien Naik Total Tarif RS Selisih
SAKIT Special CMG INA-CBG Terpisah
CMG) Kelas
RSUP SARJITO - -
3,519 2,033,595,891 28,892,992 2,062,488,883 - - 907,973,114 2,062,488,883
RSUP
- -
WAHIDIN 12,447 4,018,996,450 133,895,140 4,152,891,590 - 152,901,199 3,281,769,250 1,024,023,539
RSUP
6,112 2,620
M.HOESEN 8,732 5,649,892,391 - 5,649,892,391 - - 5,649,892,391 -
RSUP
- -
FATMAWATI 3,166 1,287,644,424 - 1,287,644,424 - - 469,648,608 (817,995,816)

RSUP KARIADI 3,210 6,640

9,850 5,630,566,389 53,498,170 5,684,064,559 1,400,192,859 105,337,130 3,821,797,948 3,367,796,600

RS ULIN
5,665 3,506,350,463 1,976,336,719 1,530,013,745
RS
PERSAHABAT 5,018 2,640
7,658 3,139,162,040 12,018,927 3,151,180,967 45,163,353 - 1,217,836,580 1,978,507,740
AN
RS HERJAN - -
2,255 1,413,958,953 - 1,413,958,953 - - 634,547,310 779,411,643

RSCM
6,254 4,981,121,216 24,541,568 5,005,662,784 187,304,196 - 3,479,834,395 1,713,132,585

RSJP 4262
3,254,067,706 37,270,555 3,291,338,261 1,499,381,114 1,791,957,147
RS
- -
DHARMAIS 4,916 5,601,165,249 225,521,882 5,826,687,131 748,400,111 - 4,580,318,342 1,994,768,900

RSKO -
264 264 43,665,526 - 43,665,526 - - 64,753,410 (21,087,884)

RSO 3,348
4,026 678 2,002,649,967 45,038,559 2,047,688,526 - - 749,017,234 1,298,671,292
 STRATEGI RS
Memahami sistem pembiayaan prospektif
INA CBGs
Proses verifikasi klaim
Standarisasi pelayanan
Melibatkan seluruh stakeholder
Remunerasi berbasis kinerja
 SISTEM PEMBIAYAAN
PROSPEKTIF INA CBGs
 Sistem Casemix
Sistem Casemix adalah :
Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya
perawatan dan dimasukan ke dalam group-group

Ciri ciri setiap group adalah :

1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama
2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana

pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
 INA-CBG (Indonesia Case Based Group)

Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di

Indonesia saat ini
Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group
INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-

IIGH (United Nation University Internasional Institute for
Global Health)
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

Primary diagnosis
Secondary diagnosis CODE
Procedure

Severity level

CMG CBG grouping

CMG: Caemix Major Group

CBG : Case Base Group
13
14 Variable Data UNU Grouper

---------
CMG1 CMG2 CMG 3 CMG- CMG31

Surgical Medical

Comorbidity, complication, age,

weight,medical procedure, cause of
hospital discharge

CBG Cost Severity

Keuntungan sistem casemix:

Mendorong peningkatan mutu

Mendorong layanan berorientasi pasien
Mendorong efisiensi
Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan
overtreatment, undertreatment maupun melakukan
adverse event
Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama
antar provider)
(Miller 2007)
KEKURANGAN CASEMIX
Code creep
Under provide services discharge prematurely
Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

Tarif INA CBGs 2014 + 6 Tambahan tarif

Special
Procedure Special
Chronic Prosthesis

Special
Sub Drugs
Acute
Special
UNU Investigasi
Acute GROUPER
30 Tipe CMG >> 76 =CBG
 Special
Procedure
Koefisien
Tipe Special Kode INA-
List Item Special CMG Utk Top-
CMG CBG Dasar
Up
Tumor pineal - Endoskopy Special Procedure 0.5 E-1-01-1
Hip Replacement/ Knee replacement Special Procedure 0.5 M-1-04-1
PCI Special Procedure 1 I-1-40-1
Keratoplasty Special Procedure 1 H-1-30-1
Pancreatectomy Special Procedure 1 B-1-10-1
Repair of special defect of heart with
prosthesis Special Procedure 1 I-1-06-1
Renal Transplantation Special Procedure 1 N-1-01-1
Stereotactic Surgery & Radiotheraphy Special Procedure 1 C-4-12-1
Torakotomi Special Procedure 1 J-1-30-1
Lobektomi / bilobektomi Special Procedure 1 J-1-10-1
Air Plumbage Special Procedure 1 J-4-20-1
Timektomi Special Procedure 1 D-1-20-1
Vitrectomy Special Procedure 1 H-1-30-1
Phacoemulsification Special Procedure 1 H-2-36-0
Microlaringoscopy Special Procedure 2 J-3-15-0
Cholangiograph Special Procedure 2 B-3-11-0
 Special
Prosthesis

Koefisien Utk Kode INA-

List Item Special CMG Tipe Special CMG
Top-Up CBG Dasar

Subdural grid electrode Special Procedure 0.5 G-1-10-1

Cote graft Special Procedure 0.5 I-1-03-1

TMJ Prothesis Special Procedure 1 M-1-60-1

Liquid Embolic (for AVM) Special Procedure 1 G-1-12-1

Hip Implant / Knee implant Special Procedure 1 M-1-04-1

 Special
Drug

Tipe Special Koefisien Utk Kode INA-

List Item Special CMG
CMG Top-Up CBG Dasar

Streptokinase Special Drug 0.25 I-4-10-1

Deferiprone Special Drug 0.5 D-4-13-1

Deferoksamin Special Drug 0.5 D-4-1301

Deferasirox Special Drug 0.5 D-4-13-1

Human Albumin Special Drug 0.5 A-4-10-1

 Sub
Chronic
Acute
Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

Tarif
Fase Akut : Paket INA CBGs
Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dengan tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dengan menggunakan WHO Disability Assessment
Schedule (DAS) 2.0
WHO DAS 2.0
WHO DAS 2.0
 6 Kelompok tarif + Regionalisasi
6 Kelompok tarif Regionalisasi
REGIONALISASI
Tarif RSUN I II III IV V
Banten Sumatera Barat NAD Kalimantan Selatan Bangka Belitung
Tarif RSKN DKI Jakarta Riau Sumatera Utara Kalimantan Tengah NTT
Jawa Barat Sumatera Selatan Jambi Kalimantan Timur
Tarif RS kelas A Jawa Tengah Lampung Bengkulu Kalimantan Utara
DI Yogyakarta Bali Kepulauan Riau Maluku
Tarif RS kelas B Jawa Timur NTB Kalimantan Barat Maluku Utara
Sulawesi Utara Papua
Tarif RS kelas C Sulawesi Tengah Papua Barat
Sulawesi Tenggara
Tarif RS kelas D Gorontalo
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
PROSES VERIFIKASI
KLAIM
ALUR KLAIM DAN PERHITUNGAN BIAYA/TARIF
FEE FOR SERVICE
UGD/IRJ Ruang rawat Loket

Nota Biaya Nota Biaya

Rp . FARMASI Rp .

Nota Biaya Total Biaya Perawatan

Akomodasi Rp .

Jasa pelayanan Nota Biaya

Rp .

Nota Biaya
Laboratorium Rp .

Nota Biaya
RadioIogi Rp . Pasien Pulang

Nota Biaya
Tindakan Rp .
 ALUR KLAIM INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

PULANG

KLAIM KE BPJS
 Alur INAcbg di rs

Data entry SW INA-

Pelayanan Penyiapan berkas CBG online EHR Grouping
Koding Penyakit &
RI dan RJ pendukung oleh RSCM oleh Petugas INACBG oleh
Prosedur oleh
Administrasi Klaim RM Petugas RM
Koder Unit RM

Berfungsi sbg
VI Internal RS

Pengajuan klaim ke Berkas Klaim +

Pengajuan Klaim Verifikator Hasil Grouping
Independen dikirim ke
Adm Klaim
Mutu rekam medik grouping tarif
INA-CBG

Medical CBG
Record Coding Group
 Prosedur (tindakan) tidak ditulis dalam Case Summary
Prosedur tidak ditulis lengkap.
Coding dari prosedur (tindakan) salah.
Tulisan Dokter tidak terbaca.
Prosedur (tindakan) tidak dilakukan tetapi di Coding.
Prosedur (tindakan) ditulis tetapi tidak di Coding.

Discharge summary (62%) terkait Dokter

Proses Coding (35%) terkait Coder
HIS (3%) terkait IT
(Indikasi Discharge Social discharge or medical discharge)
hanya medical discharge yang terkait dengan Case-Mix.
Sumber : DepKes Casemix Consultant
 Data Quality and Coding
Accuracy
Comparison of coding errors with other studies
Name of studies Country Year of Duration of case-mix %
studies implemented (error)

Accuracy of injury coding Australia 1994-1995 5 years 73

In Victorian hospital

Implementation of casemix Thailand 2001 10 years 20-45

in Thailand

Evaluation of coding data USA 1995 21 years 70% hospital (<15)

30% hospital (>15)
quality of the HCUP
national inpatient sample

Physician & coding errors USA 1985 3 years 35

in patient record
The quality of diagnosis & Malaysia 2003 9 month 35
procedure coding in HUKM

The quality of diagnosis & Malaysia 2004 Unit, HUKM 2 years

March 18, 2013
procedure coding in HUKM
Case-Mix 31 8.0
 Sistem Samsat di RS
Dokter
SAMSAT

Resume Team Rekam medik

Rawat inap
Team keuangan klaim
Diagnosis
tatalaksana Team Medik
rawat jalan
Team BPJS dan VI
Dokter
STANDARISASI
PELAYANAN
PENYEBAB INEFISIENSI PELAYANAN DI RS

Sistem tidak jelas

Aktifitas yang tidak tepat

34
PANDUAN/STANDARD

Menejemen Dokter

INPUT PROSES OUTPUT/OUTCOME

Efisiensi Efektifitas

Panduan Praktek Klinik

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

35
POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN
RUMAH SAKIT
Farmasi
Alat medik habis pakai
Pemeriksaan penunjang
Lama rawat (LOS)
 PENGGUNAAN OBAT IRRATIONAL

Lebih dari 50 % semua obat yang diresepkan

tidak tepat
Di negara berkembang, proporsi pasien yang
diobati sesuai dengan pedoman klinis untuk
penyakit penyakit umum di fasilitas primer
kurang dari 40 % di pelayanan public dan 30
% di pelayanan swasta
Medicines: rational use of medicines
Fact sheet N338 May 2010
 IRRATIONAL ANTIBIOTIC

50% of viral upper respiratory tract infection cases are treated

unnecessarily with antibiotics, yet only 53% of pneumonia cases

receive an appropriate antibiotic;

54% of acute diarrhoea cases are treated unnecessarily with

antibiotics, yet only 55% receive oral rehydration solution as
recommended in the guidelines; and

40% of prescribed antibiotics are prescribed in under-dose

Regional Health Forum Volume 15, Number 1, 2011

 Profile of antibiotics usage
in Dr. Soetomo and Dr. Kariadi Hospitals 2005

QUALITY OF ANTIBIOTICS USAGE

CATEGORY SURABAYA (%) SEMARANG (%)

No Indication 10-80 19-76
Incorrect 11-45 9-45
No Indication for 4-33 1-8
prophylaxis

AMRIN STUDY 2005-2008

 DAMPAK EKONOMI
TERHADAP PENGGUNAAN OBAT YANG TIDAK TEPAT

Antimicrobial resistance: disamping menyebabkan perpanjangan

perawatan dan peningkatan juga menyebabkan inefisiensi sebasar
US$ 4-5 miliar di Amerika dan 9 miliar di Eropa per tahun.
Adverse drug reaction and medication error: diperkirakan menelan
biaya 3,4 juta dolar per tahun.
Lost resources: Belanja obat nasional sekitar 10 40 % belanja
kesehatan. Ada potensi kehilangan sumber daya yang besar jika
peresepan dan penggunaan obat tidak tepat.
Eroded patient confidence: kerugian ekonomi secara tidak
langsung akibat menurunnya kepercayaan pasien.

RS MENANGGUNG RISIKO KEUANGAN DAN MUTU PELAYANAN

 Analysis of the Patent and Generic Drugs
Split by Country
Source : EIU, Pricewaterhouse Coopers 1999

120

100

80
Patent
60
Generic
40

20

0
Hongkong Singapore Taiwan Malaysia Thailand Indonesia
BPJS 2014 PENGENDALIAN BIAYA RUMAH SAKIT
Farmasi

Alat medik habis pakai

Pemeriksaan penunjang

Lama rawat (LOS)

Formularium obat
Formularium alat medik habis
pakai
Pelayanan farmasi satu pintu
Clinical pathway
Guideline/panduan
Discharge planning system
Pengadaan barang dan jasa
 Implementasi Clinical Pathway
UU No 29 th 2004 ( UUPK) 44
RI (3)

PERMENKES 1438 TH 2010 Standar

KEMKES Pelayanan Kedokteran (SPK)

Pedoman Nasional Pelayanan

OP Kedokteran (PNPK)

Standar Prosedur Operasional (SPO) PANDUAN PRAKTIK KLINIS

RS
Dapat dilengkapi
CLINICAL PATHWAY
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
STANDING ORDER
Karakteristik Clinical pathway :
Patient centered
Merupakan Systematic action menuju :
consistent best practice
continuous improvements in patient care
attention to the patient experience
Mampu memberikan Continuous feedback
Multidisciplinary approach
Dapat berperan sebagai Maps & models clinical & non clinical care
processes
Merupakan Incorporates order & priorities including guidelines &
protocol Includes standards & outcomes
Pemilihan CP :
High volume , high risk, high cost , hospital priority/complex
Clinical pathways: effects on professional
practice, patient outcomes, length of stay and
hospital costs

Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to 0.62)

Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to 0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)

The Cochrane Library 2010, Issue 7

45
Team Work Service
 Tugas Team Work Service
Membahas kasus
Menentukan tatalaksana
Memutuskan jenis tindakan
Menentukan jenis device yg akan
dipergunakan
Melakukan monev kasus sulit
Berkoordinasi dengan Komite Medik
PERAN STAKE HOLDER
 DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis
seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan
membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas
selama pasien dirawat di rumah sakit
KODER.
MEMBERIKAN KODE DIAGNOSA DAN PROSEDUR/TINDAKAN
MELAKUKAN ENTRI KODE DIAGNOSA KE SISTEM HMIS
MENGIRIMKAN DATA DETAIL HASIL KODING PER PASIEN KE PETUGAS PELAYANAN
KLAIM
ADM KLAIM
MELAKUKAN PENGECEKAN KELENGKAPAN DOKUMEN (SKP DLL)
MEMBUAT RINCIAN BIAYA TANPA NILAI KLAIM (DISUSULKAN KEMUDIAN)
MELAKUKAN ENTRY DAN VERIFIKASI DATA PASIEN
MEMBUAT REKAP HARIAN KLAIM PASIEN
MEMBUAT DAFTAR GROUPABLE/UN-GROUPABLE DAN MENGIRIMKAN KE TIM
CASEMIX
 UPAYA YANG SEBAIKNYA DILAKUKAN OLEH PROFESI DOKTER
YANG BEKERJA DI RS ERA BPJS

Kaji ulang proses pelayanan: lebih efisien dan bermutu

Kaji ulang SOP pelayanan untuk: LOS, pemeriksaan
penunjang, penggunaan obat dan bahan habis pakai.
Standarisasi obat dan AMHP formularium generik
Bijak dalam menggunakan sumber daya rs
Mengurangi variasi pelayanan Clinical pathway
Terlibat dalam proses manajemen rs: perencanaan sd
monev, membangun tim rs
Memerbaiki mutu penulisan rekam medik
 YANG SEBAIKNYA DILAKUKAN RUMAH
SAKIT
Beberapa upaya yang sebaiknya dilakukan adalah :
1. Membangun tim rumah sakit
2. Meningkatkan efisiensi
3. Memperbaiki mutu rekam medis
4. Memperbaiki kecepatan dan mutu klaim
5. Melakukan standarisasi
6. Membentuk Tim Casemix/Tim INA-CBG rumah sakit
7. Memanfaatkan data klaim.
8. Melakukan review post-claim
9. Pembayaran jasa medis
 YANG SEBAIKNYA TIDAK DILAKUKAN
RUMAH SAKIT
Saran yang sebaiknya tidak dilakukan oleh rumah sakit :
Merubah atau membongkar software
Menambah diagnosis yang tidak ada pada pasien yang
diberikan pelayanan untuk tujuan meningkatkan
tingkat keparahan atau untuk tujuan mendapatkan
grouping pada kelompok tariff yang lebih besar.
Menambah prosedur yang tidak dilakukan atau tidak
ada bukti pemeriksaan untuk tujuan mendapatkan
grouping pada kelompok tariff yang lebih besar.
Melakukan input diagnosis dan prosedur hingga proses
grouping berkali-kali dengan tujuan mendapatkan
kelompok tarif yang lebih besar.
 Remunerasi berbasis kinerja

Berorientasi pada tujuan : =

REMUNERASI YANG LAYAK
Stratejik jangka panjang
DAN (Ber ke-) ADIL (-an)

Equal pay for 3 Ps

JOBS OF EQUAL JOB HOLDER PEOPLE

VALUE PERFORMANCE VALUE VALUE

Pay for Pay for Pay for

POSITION PERFORMANCE PEOPLE

Mengikat Menghargai dan

Mendorong
kesediaan melindungi
KINERJA
BEKERJA PERORANGAN
 PENUTUP
Rumah sakit harus memulai perubahan cara pandang dari
pola pembayaran fee for service ke pembayaran dari mulai
tingkat manajemen rumah sakit, dokter dan seluruh
karyawan rumah sakit.
tidak bisa lagi melihat kasus per kasus yang rugi atau untung,
yang perlu dilihat adalah secara agregat pendapatan rumah sakit
Seluruh komponen dalam rumah sakit harus bisa bekerja
sama untuk melakukan upaya efisiensi dan mutu
pelayanan.dan memiliki komitmen untuk melakukan
efisiensi karena inefisiensi di salah satu bagian rumah sakit
akan menjadi beban seluruh komponen rumah sakit
Tarif INA-CBG saat ini belum sempurna. Perlu terus
dilakukan upaya perbaikan, untuk itu saran dan masukan
sangat diperlukan.
Terima kasih