ENFERMERIA BSICA I

HISTORIA CLNICA

Es una narracin escrita clara

precisa, detallada y ordenada de
todos los datos y conocimientos
tanto anteriores (personales y
familiares) como actuales
relativos a un enfermo que sirve
de base para el juicio definitivo
de la enfermedad actual.
Es un documento mdico legal.
 HOJAS QUE CONFORMAN LA HISTORIA
CLNICA

1. PAPELETA DE HOSPITALIZACIN 12. NOTAS DE ENFERMERAS

2. GRFICA 13. EPICRISIS
3. ANAMNESIS EXAMEN FSICO 14. INFORME DE ALTA
4. NOTAS DE EVOLUCIN 15. KARDEX
5. ORDENES MDICAS 16. BALANCE HIDRICO
6. LISTA DE CHEQUEO DE CIRUGA 17. SOLICITUD DE SALA DE
SEGURA OPERACIONES
7. EVALUACIN PRE ANASTSICA 18. CONSENTIMIENTO DE
8. INFORME DE ANESTESIA TRATAMIENTO
9. RIESGO QUIRURGICO 19. CONSENTIMIENTO DE SERVICIO

10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE HOSPITALIZACION

20. HISTORIA CLINICA DE
11. HOJA DE INTERCONSULTA
EMERGENCIA
FASES DE LA HISTORIA CLINICA

Anamnesis
Filiacin del paciente: datos
personales
Motivo de consulta
Antecedentes patolgicos
Historia actual
Datos positivos y negativos
 FASES DE LA HISTORIA CLINICA

Exploracin fsica: cfalo

caudal
Exploracin neurolgica
Orientacin temporal y
espacial
Funciones intelectuales
Sistema motor: fuerza tono
y reflejos
Exploracin del aparato
locomotor
Columna vertebral
FASES DE LA HISTORIA CLINICA

Evolucin
Tratamiento
Resultado de
exmenes
auxiliares
Notas de
enfermera:
SOAPIE
REGISTRO DE ENFERMERA

Es un testimonio documental
sobre actos y conductas
profesionales donde queda
toda la informacin sobre las
funciones de la enfermera
referente al paciente, su
evolucin y tratamiento
REGISTRO DE ENFERMERA

Por ello los registros de las

enfermeras estamos
obligados profesional y
legalmente a
complementar el PAE:
Valoracin al ingreso
Control de funciones
vitales
Plan de cuidados
consignados en el PAE,
SOAPIE
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

1. CONFIDENCIALIDAD:
El secreto mdico, la confidencialidad, la
intimidad del paciente se mantiene en secreto.
La historia clnica es el soporte documental
biogrfico de la asistencia sanitaria administrada
a un paciente.
2. SEGURIDAD:
Consta la identificacin del paciente as como del
equipo de salud que interviene a lo largo de su
proceso asistencial.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

3. DISPONIBILIDAD:
Es un documento disponible facilitndose en los
casos legalmente contemplados.
4. NICA:
La historia clnica es nica para cada paciente,
por lo que en ella va la labor asistencial, la
gestin, el tratamiento, la evolucin y el alta del
paciente.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

5. LEGIBLE:
La historia clnica tiene que tener caractersticas
legibles de la interpretacin de los datos
contenidos para cualquier circunstancia que
requiera el equipo de salud.
 TRANSFERENCIA

Es un proceso dinmico y puramente informativo de

la situacin clnica del paciente, mediante el cual se
traspasa la responsabilidad del cuidado del enfermo
a otro profesional, dando continuidad a los cuidados
recibidos hasta el momento.
 TIPOS DE TRANSFERENCIA

INTERNA:
Se da dentro de un hospital de un servicio a otro. Ejm: de
emergencia a ciruga.
EXTERNA:
Se da de un hospital de menor complejidad a otro de mayor
complejidad especializada (referencia contra referencia).