MR PASIEN IGD

8 MEI 2017

PEMBIMBING :

DM JAGA :

1
DAFTAR PASIEN
1. An. Athoillah R/ 4 th/ COR
2. Ny. Wiwik/ 52 th/ IVH minimal
3. Tn. Yunianto/ 29 th/ vulnus laceratu et regio frontalis
4. Ny. Jullianto/ 40 th/ ICH

2
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Athoillah Ramadan
Umur : 4 th 8 bln
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Jalan kyai abdul karim, no.28 A, Surabaya
No. HP : 0815353656050
No REG : 66731
Jam Kejadian : 8 mei 2017 / 19.00 WIB
Jam Datang : 8 mei 2017 / 20.34 WIB
Jam Pemeriksaan : 8 mei 2017 / 20. 37 WIB

3
ANAMNESIS
KU : Nyeri kepala sebelah kanan
RPS :
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan nyeri kepala sebelah
kanan setelah terjatuh dari motor sekitar 4 jam yang lalu. Pasien dibonceng
dengan posisi berada didepan ibunya dengan kecepaatan kendaraan 20
km/jam. Ketika ada mobil yang berhenti mendadak didepannya, pasien terjatuh
ke sebelah kanan dengan kepala pasien terbentur aspal terlebih dahulu
sehingga terdapat luka pada pelipis kanan dan bengkak pada kepala kanan.
Setelah jatuh pasien menangis, tidak pingsan, namun beberapa saat kemudian
pasien muntah-muntah dan pasien mengeluh pusing.
RPD :
Alergi (-), Riwayat obat-obatan yg diminum (-), Tidak pernah sakit seperti ini
RPK :
Tidak pernah ada yang sakit seperti ini

4
PRIMARY SURVEY
Airway and Cervical immobilization : bebas
Breathing : Spontan, RR 24 x /menit
Circulation :
Nadi 110x/menit
CRT <2 dt
Disability : Kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6
Pupil Bulat isokor +/+, Reflek Cahaya +/+
Exposure : Suhu 36.0 C
Vulnus ekskoriatum et regio orbita lateral dextra dengan ukuran 4x2 cm
Edema et regio temporal dextra

5
SECONDARY SURVEY
Kepala / Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Cervical Spine : dbn
Thorax :
Cor :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan di parasternaline D ICS IV
Batas jantung kiri di midclavicular line sinistra ICS V
A : S1/S2 tunggal, g- , m-

6
 Pulmo :
I : Normochest, Retraksi (-), jejas (-)
P : Gerak napas simetris
P : Sonor +/+, nyeri tekan (-)
A : Ves +/+, Rh -, Wh -

Abdomen
I : Flat, jejas (-), massa (-)
A : BU (+) N
P : Supel, Nyeri tekan - - -
- - -
- - -
P : Timpani seluruh regio

7
Ekstrimitas
AHKM +/+ Edema -/-
+/+ -/-
CRT < 2dt

8
AMPLE
Allergy : Alergi makanan (-), obat (-), hewan (-)
Medication : (-)
Previous : Riw operasi (-), opname (-)
Last Meal : makan terakhir jam 6 sore
Event : Terjatuh dari sepeda motor

9
STATUS LOKALIS
Look : Deformitas (-), Edem (+), Bleeding (-), Pin Point (-), Bone exposed (-), Jejas (+)
Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (sde), Panas (+),

10
DIAGNOSIS
Vulnus ekskoriatum et regio orbita lateral dengan edema et regio temproral dextra
degan dextra dengan susp. Cedera otak ringan.

11
PLANNING
CT Scan Kepala tanpa kontras

TERAPI
- Infus RL 14 tpm
- Head up 30
- Wound toilette

12
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Wiwik
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jalan kyai abdul karim, no.28 A, Surabaya
No. HP : 081532214050
No REG : 804912
Jam Datang : 8 mei 2017 / 14.41 WIB
Jam Pemeriksaan : 8 mei 2017 / 14.43 WIB

13
ANAMNESIS
KU : Nyeri kepala
RPS :
Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 2 bulan ini. Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk dari pelipis sampai bagian belakang kepala. Pasien juga
sering mual disertai dengan muntah. Hari ini pasien merasa pusing
berputar yang hebat namun tidak membaik meskipun digunakan untuk
istirahat. Pasien tidak mengeluh pelo, demam, lemah separuh badan
maupun kejang.
RPD :
HT (+) 5 thn tidak terkontrol, riwayat trauma jatuh terduduk 6
tahun yll, DM (-), stroke (-)
RPK :
Tidak pernah ada yang sakit seperti ini

14
PRIMARY SURVEY
Airway and Cervical immobilization : bebas
Breathing : Spontan, RR 20 x /menit
Circulation :
TD : 190/100 mmHg
Nadi 96x/menit
CRT <2 dt
Disability : Kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6
Pupil Bulat isokor +/+, Reflek Cahaya +/+
Exposure : Suhu 37,1C

15
SECONDARY SURVEY
Kepala / Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Cervical Spine : dbn
Thorax :
Cor :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan di parasternaline D ICS IV
Batas jantung kiri di midclavicular line sinistra ICS V
A : S1/S2 tunggal, g- , m-

16
 Pulmo :
I : Normochest, Retraksi (-), jejas (-)
P : Gerak napas simetris
P : Sonor +/+, nyeri tekan (-)
A : Ves +/+, Rh -, Wh -

Abdomen
I : Flat, jejas (-), massa (-)
A : BU (+) N
P : Supel, Nyeri tekan - - -
- - -
- - -
P : Timpani seluruh regio

17
Ekstrimitas
AHKM +/+ Edema -/-
+/+ -/-
CRT < 2dt

18
STATUS NEUROLOGIS
N. Cranialis : Pupil bulat isokor +/+, Reflek Cahaya +/+, n. cranialis lain dalam
batas normal
Motorik : 5/5
5/5
Sensorik : dalam batas normal
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek patologis : -/-

19
 Siriraj score:
((2,5 x DK) + (2 x M) + (2 x NK) + (0,1 x TD diastole) (3 x TA)) 12
= (2,5x0) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) - (3x0) - 12
= 0 + 2 + 2 + 10 0 12
= 2 (DD CVA bleeding)

20
DIAGNOSIS
HT emergency + Suspect Intracranial Hemorrhage DD Intraventricular
Hemorrhage

21
PLANNING DIAGNOSIS
Lab :
BUN/SK
Profil Lipid
DL

EKG
CT Scan Kepala tanpa kontras

22
PLANNING THERAPHY
Head up 30
Injeksi mannitol 30g bolus (0,5-1g/kgBB)
Pasang kateter
Na diclofenac 2x50 mg
Tidur miring ke kanan & kiri jika stabil

23
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Yunianto
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pekerja bangunan
Agama : Islam
Alamat : Jalan kyai abdul karim, no.28 A, Surabaya
No. HP : 081532214050
No REG : 804912
Jam Datang : 8 mei 2017 / 14.41 WIB
Jam Pemeriksaan : 8 mei 2017 / 14.43 WIB

24
ANAMNESIS
KU : Luka pada kepala bagian atas
RPS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan ada luka di kepala bagian atas
setelah tertimpa galvalum besi setebal 5 cm dan panjang 6 m yang
jatuh dari ketinggian 8m 40 menit yang lalu. Pasien menggunakan topi
pelindung, namun saat galvalum jatuh tertiup angin, topi tergeser
hingga galvalum mengenai kepala pasien sempat tidak sadarkan diri
selama 5 menit lalu sadar saat dibonceng di motor. Pusing (+), mual
muntah (+), kejang (-)
RPD :
HT (+), DM (-), trauma (-), alergi (-)
RPK :
Tidak pernah ada yang sakit seperti ini

25
PRIMARY SURVEY
Airway and Cervical immobilization : bebas
Breathing : Spontan, RR 21 x /menit
Circulation :
TD : 120/80 mmHg
Nadi 100x/menit
CRT <2 dt
Disability : Kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6
Pupil Bulat isokor +/+, Reflek Cahaya +/+
Exposure : Suhu 37,1C
Vulnus laceratum et regio frontalis

26
SECONDARY SURVEY
Kepala / Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Cervical Spine : dbn
Thorax :
Cor :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan di parasternaline D ICS IV
Batas jantung kiri di midclavicular line sinistra ICS V
A : S1/S2 tunggal, g- , m-

27
 Pulmo :
I : Normochest, Retraksi (-), jejas (-)
P : Gerak napas simetris
P : Sonor +/+, nyeri tekan (-)
A : Ves +/+, Rh -, Wh -

Abdomen
I : Flat, jejas (-), massa (-)
A : BU (+) N
P : Supel, Nyeri tekan - - -
- - -
- - -
P : Timpani seluruh regio

28
Ekstrimitas
AHKM +/+ Edema -/-
+/+ -/-
CRT < 2dt

29
STATUS LOKALIS
Look : bleeding (+), vulnus laceratum, edema (+)
Feel : teraba hangat, nyeri tekan (+), vulnus laceratum dengan ukuran 4x2 cm

30
DIAGNOSIS
Vulnus laceratum et regio frontalis + COR

31
PLANNING DIAGNOSIS
Wound toilette + Hecting
Asam mefenamat 3x500 mg
Head up 30

32
PLANNING THERAPHY
Head up 30
Injeksi mannitol 30g bolus
Observasi faal ginjal
Pasang kateter
Na diclofenac 2x50 mg
Neurodex 3x1

33
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Juliani
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Medayu Utara 30 no. 1
No. HP : 085232414090
No REG : 804912
Jam Datang : 8 mei 2017 / 20.10 WIB
Jam Pemeriksaan : 8 mei 2017 / 20.12 WIB

34
ANAMNESIS
KU : penurunan kesadaran
RPS :
Pasien tidak sadar sejak 1 jam yg lalu. Sebelum tidak sadar pasien
muntah-muntah dan nyeri kepala. Anamnesis didapatkan dari
keponakan, tidak ada yang tahu apakah ada pelo, kejang, panas
badan maupun lemah separuh badan.
RPD:
HT (+) tidak tahu, DM (-), trauma (-), alergi (-), hipotensi (+)
RPK :
Tidak pernah ada yang sakit seperti ini

35
PRIMARY SURVEY
Airway and Cervical immobilization : bebas
Breathing : Spontan, RR 24 x /menit
Circulation :
TD : 223/113 mmHg
Nadi 67x/menit
CRT <2 dt
Disability : Kesadaran/GCS : CM/ 1-2-4
Pupil Bulat isokor +/+, Reflek Cahaya +/+
Exposure : Suhu 36,5C

36
SECONDARY SURVEY
Kepala / Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Cervical Spine : dbn
Thorax :
Cor :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan di parasternaline D ICS IV
Batas jantung kiri di midclavicular line sinistra ICS V
A : S1/S2 tunggal, g- , m-

37
 Pulmo :
I : Normochest, Retraksi (-), jejas (-)
P : Gerak napas simetris
P : Sonor +/+, nyeri tekan (-)
A : Ves +/+, Rh -, Wh -

Abdomen
I : Flat, jejas (-), massa (-)
A : BU (+) N
P : Supel, Nyeri tekan - - -
- - -
- - -
P : Timpani seluruh regio

38
Ekstrimitas
AHKM +/+ Edema -/-
+/+ -/-
CRT < 2dt

39
 Status Neurologis:
GCS : 122
MS :-
N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : sde
Motorik : kesan lateralisasi dextra

Sensorik : sde
Reflek fisiologis : BPR +3/+2 KPR +2/+2
TPR +3/+2 APR +3/+2
Reflek Patologis : babinsky + / - chaddok +/-
ANS : inkontinensia urin
DIAGNOSIS
Siriraj score:
((2,5 x DK) + (2 x M) + (2 x NK) + (0,1 x TD diastole) (3 x TA)) 12
= (2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x110) - (3x0) - 12
= 2,5 + 2 + 2 + 11 0 12
= 6,5 (DD CVA bleeding)

Penurunan kesadaran + HT emergency + suspect CVA bleeding

41
PLANNING DIAGNOSIS
Lab :
DL
GDA
SE
BUN/SK
SGOT/SGPT
Radiologis :
Thorax
CT Scan Kepala tanpa kontras
EKG

42
PLANNING THERAPHY
1. Breath : O2 3 lpm Inj ketorolac 1g iv
nasal canul
2. Blood : Observasi Inj Ranitidin 1g iv
tekanan darah tiap 24 jam, Inj Piracetam 3x3g iv
inf RL 14 tpm
3. Brain : Head up 30o
4. Bladder : pasang
kateter
5. Bowel : Diit TKTP &
Diit rendah garam untuk
hipertensi
6. Bone and skin : Tidur
miring kekanan dan kekiri
(jika sudah stabil)

43